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Endometriosi profonda: Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia indicazioni alla chirurgia radicale e approccio radicale e approccio chirurgico chirurgico multidisciplinaremultidisciplinare
Alessandra Perutelli
U.O. Ostetricia e Ginecologia 2Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Endometriosi: Endometriosi: PPresenza tessuto simil-endometriale al di resenza tessuto simil-endometriale al di fuori dell’utero che induce una reazione fuori dell’utero che induce una reazione
cronica infiammatoria.cronica infiammatoria.
Spesso associata a dolore Spesso associata a dolore pelvico pelvico ed infertilità ed infertilità
(Giudice, 2010).
Kennedy et al., 2005
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Endometriosi profonda (DIE): Endometriosi profonda (DIE): Infiltrazione > 5 mm al di sotto della superficie peritoneale
Sintomi DIE
Koninckx and Martin; 1994
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
5-15% in età fertile; 3-5% in postmenopausa5-15% in età fertile; 3-5% in postmenopausa
Nel mondo circa 176 milioni di donne in età fertileNel mondo circa 176 milioni di donne in età fertile..
Fino a 50% delle pazienti infertiliFino a 50% delle pazienti infertili
Fino all’80% delle paz con dolore pelvico cronicoFino all’80% delle paz con dolore pelvico cronico
D’Hooghe TM,et al.Semin Reprod. Med 2003;21:243–253Modesitt SC et al. Ostet Gynecol 2002; 100: 788-95
Carter JE. Et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;2:43–47
IncidenzaIncidenza
(Adamson et al.(Adamson et al.2010)2010)
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Endometriosi sintomaticaEndometriosi sintomatica
Disabilità / Impatto negativo su QoL Disabilità / Impatto negativo su QoL
Impatto negativo sui costi economici e sociali del SSN Impatto negativo sui costi economici e sociali del SSN e riduzione della capacità lavorativa e riduzione della capacità lavorativa
Gao et al., 2006a; Bianconiet al., 2007.
Gao et al., 2006b; Simoens et al., 2007.
DIE: Quale terapia?DIE: Quale terapia?
Ancora dibattuta se terapia medica o chirurgica. Ancora dibattuta se terapia medica o chirurgica. Nessuna delle due è definitivamente curativa, Nessuna delle due è definitivamente curativa,
vantaggi e svantaggi di entrambe le opzioni vantaggi e svantaggi di entrambe le opzioni terapeuticheterapeutiche
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
D’Hooghe T, Hummelshoj D’Hooghe T, Hummelshoj ..Human Reprod 2006Human Reprod 2006
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Endometriosi: patologia Endometriosi: patologia benignabenignaPazienti spesso in giovane etàRischio chirurgicoRischio di recidiva
CONSIDERAZIONI GENERALICONSIDERAZIONI GENERALI
VALUTAZIONE VALUTAZIONE PAZIENTEPAZIENTE
Chirurgia personalizzataChirurgia personalizzata
Counselling Counselling
Chirurgia DIE: Decision MakingChirurgia DIE: Decision Making
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Quando la chirurgia nella pz con DIE?Quando la chirurgia nella pz con DIE?•Stenosi intestinale•Stenosi ureterale•Massa annessiale sospetta•Fallimento/scarsa compliance terapia medica•Infertilità •In attesa di IVF (escissione di endometrioma >4 cm)
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Quale tecnica chirurgica?Quale tecnica chirurgica?
•LaparoscopiaLaparoscopia
•LaparotomiaLaparotomia
•Chirurgia robotica ?Chirurgia robotica ?
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
LaparoscopiaLaparoscopia: maggiormente utilizzata• Miglior visualizzazione• Minor trauma tissutale e minor dolore• Più rapido recupero• Sindromi aderenziali post operatorie
Laparotomia: Laparotomia: Stessa efficacia della LPS, ma più invasiva. Outcomes peggiori di LPS per infertilità
Chirurgia roboticaChirurgia robotica? Pochi dati ancora in letteratura
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Complicanze intraoperatorie: 2,1% Complicanze postoperatorie totali: 13.9% (9.5% minori, 4.6%maggiori)
Kondo et al., 2011.
Evidence is still lacking to guide the best surgical approach to deep endometriosis
Complicanze maggiori %Disfunzioni vescicali 0,9-17,5
Fistola rettovaginale 1,6-10
Disfunzione rettale 1,6-7
Perforazione rettale 1-3
Deiscenza di anastomosi intestinale 1-2
Pelvi peritonite 1-2
Lesione ureterale intraoperatoria 0,5-1
Fistola ureterale postoperatoria 0,5-1
Stenosi intestinale post anastomosi 0,5-1
Stenosi uretrale post anastomosi 0,5-1
Emorragia intra/post-operatoria (necessità trasfusione)
2-6
Possover et al. (2000), Anaf et al. (2001), Chapron et al. (2001), Redwine and Wright (2001), Wright nd Shafic (2001), Duepree et al. (2002), Fedele et al. (2004), Ford et al. (2004),Thomassin et al. (2004), Volpi et al. (2004), Campagnacci et al. (2005), Chopin et al.(2005), Darai et al. (2005), Fleisch et al. (2005), Keckstein andWeisinger (2005), Mohret al. (2005), Vignali et al. (2005), Angioni et al. (2006), Dubernard et al. (2006), Landi et al. (2006), Langebrekke et al. (2006), Lyons et al. (2006), Ribeiro et al. (2006),Vercellini et al. (2006), Brouwer and Woods (2007), Kristensen and Kjer (2007),Mereu et al. (2007), Secchiaroli et al. (2007) and Zanetti-Dallenbach et al. (2008). Kondo et al., 2011
Incidenza globale10-13%
Resezione intestinale % complessiva complicanze maggiori
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Incidenza di disfunzioni urinarie Resezione dei lig uterosacrali 19,1%
Asportazione nodulo setto rettovaginale 28,6%Resezione colorettale 38,5%
Nerve sparing surgery miglioramento outcomeNerve sparing surgery miglioramento outcomeNervi ipogastricoNervi ipogastricoNn splancnici pelviciNn splancnici pelviciPlesso ipogastrico infPlesso ipogastrico inf
. .
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Possover M et al. J Am Coll Surg,2005Landi et al. Hum Reprod, 2006.Volpi E. et al. Surg Endosc, 2004
Nn splancnici pelviciNn splancnici pelvici
Uretere
Vena uterina profonda
Endometriosi profonda: Endometriosi profonda: Valutazione preoperatoriaValutazione preoperatoria
In caso di sospetto DIE necessario valutare uretere, vescica, intestino. MRI /US (transrettale e/o TV e/o renale) e clisma opaco per mappare l’estensione della malattia
EcografistaEcografistaRadiologoRadiologoUrologo (cistoscopia)Urologo (cistoscopia)
• Adesiolisi identificazione degli organi pelvici
• Identificazione e visualizzazione uretere (dall’ingresso pelvico al cross con a. uterina)
• Sviluppo degli spazi anatomici (in base alla localizzazione di malattia)
Landmarks Nerve sparing
Approccio retroperitoneale in tessuto sanoApproccio retroperitoneale in tessuto sano
Surgical stepsSurgical steps
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Ovariectomia radicale
Chirurgia dell’endometriosi profondaChirurgia dell’endometriosi profondachirurgia del retroperitoneochirurgia del retroperitoneo
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Cul de sac posteriore Cul de sac posteriore (Tasca del Douglas; Retto; Vagina;
Parametri)
Cul de sac anteriore (Vescica)
Ureteri
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Endometriosi Lig. uterosacraleEndometriosi Lig. uterosacrale
LLandmarks anatomici per questa procedura:andmarks anatomici per questa procedura:•UreteriUreteri•AA. UterineAA. Uterine•N. Ipogastrico (sviluppo fossa pararettale Okabayashi)N. Ipogastrico (sviluppo fossa pararettale Okabayashi)•Plesso ipogastrico inf (se lesioni profonde)Plesso ipogastrico inf (se lesioni profonde)•RettosigmaRettosigma
Reperi fondamentali in caso di malattia estesa e bilateraleReperi fondamentali in caso di malattia estesa e bilaterale
Endometriosi Lig. uterosacraleEndometriosi Lig. uterosacrale
Endometriosi Lig. uterosacraleEndometriosi Lig. uterosacrale
N. IpogastricoN. Ipogastrico
Guida per altre struttura nervose
Endometriosi Douglas / setto rettovaginaleEndometriosi Douglas / setto rettovaginale
Sintomi:Sintomi:
Endometriosi Douglas / setto rettovaginaleEndometriosi Douglas / setto rettovaginale
ComplicanzeComplicanze Incidenza %Incidenza %Disfunzioni vescicali neurogeneDisfunzioni vescicali neurogene 4-104-10
Fistola rettovaginaleFistola rettovaginale 2-102-10
TrasfusioniTrasfusioni 2-62-6
Perforazione rettalePerforazione rettale 1-31-3
Deiscenza anastomosiDeiscenza anastomosi 1-21-2
Ascesso pelvicoAscesso pelvico 1-21-2
Temporanea ileo/colostomiaTemporanea ileo/colostomia 0.5-1,50.5-1,5
Lesione ureterale intraoperatoriaLesione ureterale intraoperatoria 0,5-10,5-1
Fistola ureteraleFistola ureterale 0,5-10,5-1
Stenosi anastomosi intestinaleStenosi anastomosi intestinale 0,5-10,5-1
Stenosi anastomosi ureteraleStenosi anastomosi ureterale 0,5-10,5-1
Possover et al. (2000), Anaf et al. (2001), Chapron et al. (2001), Redwine and Wright (2001), Wright and Shafic (2001), Duepree et al. (2002), Fedele et al. (2004a), Ford et al. (2004), Thomassin et al. (2004), Volpi et al. (2004), Campagnacci et al. (2005), Chopin et al. (2005), Darai et al. (2005), Fleisch et al. (2005), Keckstein andWeisinger (2005), Mohr et al. (2005), Vignali et al. (2005), Angioni et al. (2006), Dubernard et al. (2006), Landiet al. (2006), Langebrekke et al. (2006), Lyons et al. (2006), Ribeiro et al. (2006), Vercellini et al. (2006b), Brouwer and Woods (2007), Kristensen and Kjer (2007), Mereu et al. (2007), Secchiaroli et al. (2007) and Zanetti-Dallenbach et al. (2008).
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Se resezione incompleta dell’endometriosi profonda (DIE) compromette outcome sintomatologico?? (Vercellini et al., 2006)
L’eradicazione aumenta i rischi di complicanze maggiori (lesioni rettali,
ureterali) (Koninckx et al., 1996).
Fedele L et al. Am J Obstet Gynecol 2004
DIE posteriore: condizione benigna. Tendenza a progressione < 10% nelle pz asintomatiche .
Chirurgia solo dopo accurato counsellingChirurgia solo dopo accurato counselling
•Fallimento terapia medica•Ostruzione ureterale con rischio di rene escluso •Infertilità (Escissione lesioni ovariche/peritoneali?)
Endometriosi Douglas / setto rettovaginaleEndometriosi Douglas / setto rettovaginale
Endometriosi intestinaleEndometriosi intestinale
Sintomi
Endometriosi intestinale: infiltrazioneMuscolare, Sottomucosa o Mucosa
Incidenza: 3-36%
Endometriosi intestinaleEndometriosi intestinale
Giunzione rettosigma / retto Giunzione rettosigma / retto (65,7%)(65,7%)Sigma colon (17.4%),Cieco e giunzione ileocecale (4.1%),Appendice (6.4%),Piccolo intestino (4.7%)Omento (1.7%)
UNIFOCALE ED ISOLATA SOLO 20%
Chapron et al. 2006
Endometriosi intestinaleEndometriosi intestinale
Endometriosi intestinaleEndometriosi intestinale
Considerazioni anatomopatologiche Considerazioni anatomopatologiche
Endometriosi intestinaleMiglior approccio chirugico?
Senza apertura lume intestinale
Shaving intestinale (peeling della sierosa e subsierosa)
Apertura lume intestinale
Resezione intestinale con anastomosi
Resezione discoide del nodulo
MorbilitàMorbilitàDisfunzioni dell’alvoDisfunzioni dell’alvoDisfunzioni vescicaliDisfunzioni vescicali
MAMAPersistenza foci endometriosiciPersistenza foci endometriosiciTerapia medica postchirurgica Terapia medica postchirurgica
Miglioramento significativo dolore Miglioramento significativo dolore pelvicopelvicoRiduzione ricorrenzaRiduzione ricorrenza
MA MA Maggior morbilitàMaggior morbilità
Escissione superficiale(mucosal skinning)
Chirurgia endometriosi intestinale:Chirurgia endometriosi intestinale:ComplicanzeComplicanze
N pts Fistola retto vaginale n (%)
Deiscenza anastomosi n (%)
Ascesso pelvico n (%)
EBL emotrasf. n (%)
Resezione segmentaria
(32 studi)2036 55 (2,7%) 30 (1,5%) 7 (0,3%) 63 (3,1%)
Studi procedure miste (16 studi)
1799 12 (0,7%) 12 (0,7%) 6 (0,3%) 6 (0,3%)
Assenza di studi prospettici con adeguato FU e con ben definiti parametri valutazione outcome clinico
Endometriosi intestinaleEndometriosi intestinale
Chirurgia endometriosi intestinaleChirurgia endometriosi intestinale
• Grado di stenosi Grado di stenosi • Estensione lesione (dimensioni, Estensione lesione (dimensioni,
multifocale multicentrica)multifocale multicentrica)• Infiltrazione della pareteInfiltrazione della parete• Distanza lesione dalla linea dentataDistanza lesione dalla linea dentata
Decision makingDecision makingDecision makingDecision making
• Sintomatologia paz e QOLSintomatologia paz e QOL• Età pzEtà pz• Fallimento/compliance Fallimento/compliance
terapia medicaterapia medica• InfertilitàInfertilità• Rischio di complicanzeRischio di complicanze
• Rischio di recidivaRischio di recidiva
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Cul de sac posteriore (Tasca del Douglas; Retto; Vagina; Parametri)
Cul de sac anteriore (Vescica)Cul de sac anteriore (Vescica)
Ureteri
Endometriosi vie urinarieEndometriosi vie urinarie
Circa 1% pz con endometriosi pelvica ha interessamento del tratto urinario.
Interessamento vescicale 84%Ureteri 10%Reni 4% Uretra 2%
Spesso associata ad endometriosi severa
Schneider A. et al: Int J. Urology 2006
Abeshouse BS et al: J Int Coll surg 1960Stanley KE et al. Surg Gynecol Obstet 1965
Endometriosi VescicaleEndometriosi Vescicale
Sintomatologia variabile:Disuria (42%), ematuria (9-15%)
Infezioni urinarie ricorrenti (18%)Gabriel B et al. Urology 2011
Endometriosi VescicaleEndometriosi Vescicale
Se mucosa liberaSe mucosa libera: Mucosal skinning e chiusura del difetto : Mucosal skinning e chiusura del difetto con monofilamento 3/0 in singolo strato a punti staccati con monofilamento 3/0 in singolo strato a punti staccati intracorporei (se LPS)intracorporei (se LPS)
Se mucosa interessata Se mucosa interessata : resezione vescicale a tutto : resezione vescicale a tutto spessore e sutura parete in doppio strato a punti staccati spessore e sutura parete in doppio strato a punti staccati intracorporei. Stent ureterali necessari (6-8 sett.)intracorporei. Stent ureterali necessari (6-8 sett.)
Sempre al termine: prova integrità vescicale con bleu di Sempre al termine: prova integrità vescicale con bleu di metilenemetilene
Trattamento: Trattamento:
Cul de sac posteriore (Tasca del Douglas; Retto; Vagina; Parametri)
Cul de sac anteriore (Vescica)
UreteriUreteri
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
Endometriosi UreteraleEndometriosi Ureterale
Prevalenza: 0,01-1% delle paz con endometriosi
Spesso monolaterale, sinistra, a livello del cross a. uterina.
Quasi sempre associata a
endometriosi severa, impianti retrocervicale e rettosigma Donnez J et al. Fertil Steril 2002;
Miranda-Mendoza I et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012Abrao MS, et al.Fertil Steril 2009
Estrinseco (80%) Estrinseco (80%) - Lesione a livello avventizialeIntrinseco (20%)- Intrinseco (20%)- Infiltrazione tonaca muscolare o oltre
Endometriosi ureterale
Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare
uretere
Coinvolgimento estrinsecoCoinvolgimento estrinseco UreterolisiUreterolisiAttenzione a non danneggiare avventizia per rischio di devascolarizzazione. Eventuale posizionamento di doppio J stent
Ureteroureterostomia
Posizionamento di stent ureteraleResezione ureterale segmentaria
UreteroneocistostomiaSe anastomosi a rischio di tensioneo se lesione alla giunzione ureterovescicale
Coinvolgimento intrinsecoCoinvolgimento intrinseco
Endometriosi UreteraleEndometriosi Ureterale
Endometriosi UreteraleEndometriosi Ureterale
Results of long-term FU demonstrate significant reductions in preoperative symptoms with no
anatomic relapse.
Fertil Steril 2010
Chirurgia radicaleChirurgia radicale
Possibile ricorrenza sintomi post chirurgia radicaleRecidiva fino al 15% indipendentemente da TOS.
Terapia estrogenica non controindicata in queste pz Terapia estrogenica non controindicata in queste pz
Matorras R et al. Fertil Steril 2002Redwine DB. Obstet Gynecol 1994.
Se fallimento terapia medica e chirurgia conservativa?
Sintomi dipendenti dalla localizzazione; spesso ciclici.
Endometriosi extragenitaleEndometriosi extragenitale
• Endometriosi N sciatico (Possover M 2007)
• Plesso sacrale (Possover M 2001)
• Cicatrice chirurgica• Epatica (dolore ciclico epigastrico)(Nezhat C .2005)
• Renale • Toracica (pleurica/polmonare/pericardica)
Molti case reports, ma scarse evidenze cliniche
Endometriosi extragenitaleEndometriosi extragenitale
Marinis et al., 2006; Liang et al., 1996; Nisolle et al., 2007; Nissotakis et al.,2010; Nezhat et al., 2011; Song et al., 2011
Escissione chirurgica di endometriosi Escissione chirurgica di endometriosi extrapelvica solo sintomatica e resistente a extrapelvica solo sintomatica e resistente a
terapia medica o dubbio diagnosticoterapia medica o dubbio diagnostico
Endometriosi extragenitaleEndometriosi extragenitale
Riscontro occasionale di endometriosi peritoneale /ovarica /profonda in assenza di sintomi.
Prevalenza reale sconosciuta. 3 - 45% pz sottoposte a sterilizzazione LPS
1991; Gylfason et al. 2010
Endometriosi asintomaticaEndometriosi asintomatica
• Riduzione del doloreRiduzione del dolore• Aumento fertility rateAumento fertility rate• Prevenire o ritardare la recidiva
Chirurgia DIE: Outcome clinicoChirurgia DIE: Outcome clinico
Donnez J, et al. Surgical management of endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004
Chirurgia DIE: Outcome clinicoChirurgia DIE: Outcome clinicoSterilitàSterilità
• Chirurgia migliora fertility rate negli stadi iniziali (I-II r-ASRM)• Terapia medica post chirurgica non migliora l’outcome delle pz
infertili con endometriosi
2009
Escissione LPS di endometrioma miglior outcome su fertilità e recidiva vs ablazione
2005
Chirurgia DIE: Outcome clinicoChirurgia DIE: Outcome clinicoSterilitàSterilità
Nelle pz infertili con Nelle pz infertili con endometriosi AFS III/IV non endometriosi AFS III/IV non esistono RCTs che confrontino l’outcome fertilità esistono RCTs che confrontino l’outcome fertilità
dopo chirurgia o dopo chirurgia o expectant management. expectant management.
Vercellini P et al , American J Obstet Gynecol; 2006
Unico studio prospettico non randomizzato che confrontaChirurgia (LPT) vs expectant management
surgery
expectant management
Vercellini P, et al. Am J Obstet Gynecol 2006
PR 24-57% verosimile sovrastima da trattamento di coesistente endometriosi ovaroperitoneale
Chirurgia DIE: Outcome clinicoChirurgia DIE: Outcome clinicoSterilitàSterilità
Meta-analysis Cochrane 2009:Meta-analysis Cochrane 2009:beneficio significativo sul dolore pelvico beneficio significativo sul dolore pelvico
dell’eradicazione laparoscopica dell’eradicazione laparoscopica dell’endometriosi dell’endometriosi minima, lieve e moderata minima, lieve e moderata vs LPS diagnosticavs LPS diagnostica
Chirurgia DIE e dolore pelvicoChirurgia DIE e dolore pelvico
Chirurgia DIE e dolore pelvicoChirurgia DIE e dolore pelvico
Studi molto eterogenei. Breve FU (< 12 mesi)
Resezione intestinale eseguita con tecniche diverse
Non riportata terapia medica postoperatoria
Diverse metodologie impiegate per valutare la scala del dolore
Miglioramento sintomatologia a breve termine ma alta % di recidiva all’aumentare del FU
Chirurgia DIE e dolore pelvicoChirurgia DIE e dolore pelvico
Vercellini P et al , American J Obstet Gynecol; 2006
Miglioramento dischezia perimestruale e dispareunia profonda che si mantiene nel tempo
Expectant management34.6 24.5%
Surgery
59.8 38,9%
Miglioramento più contenuto della dismenorrea che però tende a recidivare
57.1 48.2%Expectant management
Surgery
86.2 72,9%
Expectant management65.3 57.4%
86.3 78.1%
Surgery
Pts: 105. 44 surgery (LPT); 61 Expectant management
• Risoluzione dei sintomi:
Sterilità: miglioramento pregnancy rate 10-25%
Dolore: riduzione soprattutto dispareunia e dischezia
• Prevenire o ritardare la recidiva
Chirurgia DIE: Recidiva di malattiaChirurgia DIE: Recidiva di malattia
Chirurgia DIE: Recidiva di malattiaChirurgia DIE: Recidiva di malattia
Cumulative dysmenorrhoea recurrence rate after surgery at lpt
Cumulative re-operation rate
FU: 10 aa
FU: 7 aa
FU: 3 aa
FU: 1 aa
FU: 1 aa
FU: 1 aa
FU: 5 aa
FU: 10 aa
FU: 2 aa
FU: 2 aa
FU: 1 aa
Re-operation rate
21.5% dopo 2 aa21.5% dopo 2 aa 40–50% dopo 5 aa 40–50% dopo 5 aa
Chirurgia DIE: Recidiva di malattiaChirurgia DIE: Recidiva di malattia
Letteratura molto eterogenea: varie definizioni di recidiva; FU variabili; terapia medica postoperatoria?
Fattori di rischioEtà < 30 aa Estensione della patologia (bilateralità, dimensione cisti)Tipo di chirurgia
Patogenesi: varie teorieIncompleta eradicazioneLesioni “de novo”Invasione linfovascolare
Abou-Setta et al., 2006; Seracchioli et al., 2009.
CARATTERISTICHE PAZIENTI
MEDIANA RANGE
Età 34 19-50
BMI 22 18-35
Gennaio 2009 – Ottobre 2013: 169 pazienti
MEDIANA RANGE
Tempi operatori (min) 90 40-390
EBL (ml) 20 10-300
Giorni di degenza (gg) 1 1-20
Endometriosi profonda: NOSTRA Endometriosi profonda: NOSTRA CASISTICACASISTICA
DATI OPERATORI N° %
Interventi di eradicazione endometriosi profonda (DIE)asportazione noduli endometriosici>1 cm (nodulo superficiale dell’intestino , setto rettovaginale, parametriale, plica vescico uterina, ligamento uterosacrale ) resezioni intestinale
144 85,7
Interventi laparoscopici 130 93
Interventi robotici 9 5,35
Interventi demolitivi (ITA-SOB) 5 3,47
Eradicazioni complete* 135 93,75
Resezioni intestinali 3 lps; 6 robotiche
9 5,5
Ileostomie di protezioneNei primi 3 casi di resezione trattati
3 42
Pz con pregressa chirurgia per DIE 18 10,7
Complicanze postoperatorie maggiori 8** 5,5
Gennaio 2009 – Ottobre 2013: 169 pazienti
Endometriosi profonda: NOSTRA Endometriosi profonda: NOSTRA CASISTICACASISTICA
* Incomplete : in Pz asintomatiche* * 4 (50%) pz con pregressa chirurgia per DIE
Complicanze maggiori Gin.2 – PisaCasistica%
Dati letteratura*
%Disfunzioni vescicali 0,7 0,9-17,5
Fistola rettovaginale 0,7 1,6-10
Disfunzione rettale 0 1,6-7
Perforazione rettale 0,7 1-3
Deiscenza di anastomosi intestinale 0 1-2
Pelvi peritonite 0,7 0,5-1
Lesione ureterale intraoperatoria 0 1-4,4
Fistola ureterale postoperatoria 2,7 1-11,2
Stenosi intestinale post anastomosi 0 0,5-1
Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione
0 2-6
Incidenza globale 5,5 10-13
Gennaio 2009 –Ottobre 2013
* Possover et al. 2000), Anaf et al. (2001), Chapron et al. (2001), Redwine and Wright (2001), Wright nd Shafic (2001), Duepree et al. (2002), Fedele et al. (2004a), Ford et al. (2004),Thomassin et al. (2004), Volpi et al. (2004), Campagnacci et al. (2005), Chopin et al.(2005), Darai et al. (2005), Fleisch et al. (2005), Keckstein andWeisinger (2005), Mohret al. (2005), Vignali et al. (2005), Angioni et al. (2006), Dubernard et al. (2006), Landiet al. (2006), Langebrekke et al. (2006),Lyons et al. (2006), Ribeiro et al. (2006),Vercellini et al. (2006b), Brouwer and Woods (2007), Kristensen and Kjer (2007),Mereu et al. (2007), Secchiaroli et al. (2007) and Zanetti-Dallenbach et al. (2008).
Endometriosi profonda: NOSTRA Endometriosi profonda: NOSTRA CASISTICACASISTICA
N° pz FU > 12 mesi : 148 (87,5%)N°pz valutabili: 113 (76,3%)N°pz valutabili: 113 (76,3%)
Mediana FU: 33 (range: 12- 46 mesi)
OUTCOME n° %
STERILITA’ Desiderio di prole 35 31
Gravidanze 17* 48,5
Gravidanze spontanee 17 100
Mediana mesi tra chirurgia e concepimento 5
DOLORE Miglioramento dismenorrea 52/80 65
Miglioramento dispareunia 58/64 92
Miglioramento QOL 90 79,6
RECIDIVA Recidiva sintomatologica 25 22,1
Recidiva clinica 8 7
Reintervento 2 -
Endometriosi profonda: NOSTRA Endometriosi profonda: NOSTRA CASISTICACASISTICA
* 13 parti a termine 2 GEU 1 aborto 1 IVG
CONCLUSIONICONCLUSIONI
TEAM MULTISCIPLINARE TEAM MULTISCIPLINARE COMPETENTECOMPETENTE
Accurato counsellingAccurato counsellingChirurgia personalizzataChirurgia personalizzata
Chirurgia DIEChirurgia DIE
Gra z i eG r a z i e