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José Ramón Paño. Presentación realizada en el marco de la Jornada "Plan de Acción Contra las Resistencias a los Antimicrobianos" realizada por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) el 27 de febrero de 2014.
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Programas de optimización de uso de antibióticos (PROA): una prioridad
sanitaria
José Ramón PañoU. de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas-MI
Hospital Universitario La Paz-IDIPAZ27 de febrero 2014
• PROA ¿Por qué?
• PROA ¿Cómo?
1. Porque Mejorar la utilización de antibióticos
es relevante
PROA ¿Por qué?
Cedida por Dr. J Hutchinson
1. Mejorar la utilización de antibióticos es relevante
• Para el paciente
• Para la institución
• Para la “sociedad”
¿Por qué hemos llegado hasta aquí?
Clatworthy AE. Nature Chemical Biology 2007;3:541 - 548
3. Parón en el desarrollo de nuevos antimicrobianos
1. Los microorganismos evolucionan (exposición a AB)2. Los microorganismos se “extienden”
¿Qué soluciones hay?
3. Paliar emergencia resistencia: Uso de Antibióticos
2. Prevenir transmisión: ”Control de infección"
1. Desarrollo de nuevos antimicrobianos
4. Optimizar resultados clínicos: Uso de Antibióticos
1. Mejorar la utilización de antibióticos es relevante
…y además existe un considerable margen de mejora
30-50% tratamientos AB son mejorables
- Apisarnthanarak A. CID 2006;42:768-75
- Scheckler WE. JAMA 1970; 213:264–7
- Dellit TA. CID 2007;44:159
- Reimann HA. JAMA 1968 Aug 12; 205(7):537
- Gerding DN. Jt Comm J Qual Improv; 2001: 27: 403-4
2. Mejorar la utilización de antibióticos es complicado
Prescripción de antibióticos
PROCESO DE TOMA DE
DECISIONESPrescripción
(producto)
Información• Clínica
• Epidemiológica
• Microbiológica
• Ecológica
• Farmacológica
Mejorar la utilización de antibióticos es complicado
Prescripción de antibióticos
PROCESO DE TOMA DE
DECISIONES
Mejorar la utilización de antibióticos es complicado
ConocimientosTécnicos
(In)Certidumbre diagnóstica
Tolerancia a la incertidumbre
Aspectos logísticos
Prescripción de antibióticos
PROCESO DE TOMA DE
DECISIONESPrescripción
(producto)
Hábito
Información• Clínica
• Epidemiológica
• Microbiológica
• Ecológica
• Farmacológica
Mejorar la utilización de antibióticos es complicado
Barreras
Prescripción de antibióticos
Mejorar la utilización de antibióticos es complicado
Sbarbaro JA. Can we influence prescribing patterns? Clin Infect Dis. 2001
“Modificar los hábitos (de prescripción) del clínico es
considerado por muchos un ejercicio de futilidad –una
meta inalcanzable que sólo lleva al envejecimiento
prematuro de los que lo intentan”
“Los más optimistas describen este proceso como
un reto extraordinario”
• (Complejo) proceso de toma de decisiones hábito
Mejorar la utilización de antibióticos es complicado
Casi todos los médicos clínicos(independientemente de su
especialidad) prescriben antibióticos
3. No va a ocurrir espontáneamente
1. Mejorar la utilización de antibióticos es relevante
2. Mejorar la utilización de antibióticos es complicado
3. No va a ocurrir espontáneamente
PROA ¿Por qué?
PROA¿Cómo?
PROA
• PROA es la planificación, ejecución y verificación de las acciones encaminadas a mejorar el uso de antibióticos
• En forma de programa institucional de mejora de calidad
PROA: objetivos y prioridades
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jan;30(1):22.e1–22.e23.
Clinical Infectious Diseases. 2007 Jan 15;44(2):159–77.
La vocación de un PROA es ser un instrumento de ASISTENCIA al prescriptor en la toma de decisiones
Prioriza los aspectos de ASESORAMIENTO sobre los restrictivos
PROA: enfoque
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jan;30(1):22.e1–22.e23.
PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?Ingredientes ideales
1. (Pro)motor
• Persona (o grupo de personas) que estén convencidos de la relevancia de esta tarea
• Capacidad de “arrastre”…liderazgo
• Dispuestos a dar un “extra” por la causa
PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?Ingredientes ideales
1. (Pro)motor
2. Apoyo institucional
• Que el hospital considere esta una actividad asistencial más (y que la posicione)
• Que la dote de los recursos humanos y materiales necesarios
PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?Ingredientes ideales
1. (Pro)motor
2. Apoyo institucional
Visión
PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?Ingredientes ideales
2. Apoyo institucional2.1. Convencer de importancia de actividad PROA (y posicionamiento)
• Ministerio de Sanidad
• Consejería de Sanidad
• Dirección Gerencia
• Responsable hospitalarios de Calidad
• Comisión de Infecciones
¿Con qué argumentos?
• Documentos de consenso
• CDC: Get Smart for Healthcare “Why inpatient stewardship?”
PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?Ingredientes ideales
2. Apoyo institucional
PROA ¿Cómo?: Ingredientes2. Apoyo institucional
2013 Epub [Ahead of print]
Step1: Institutional agreements
• PRIOAM is an initiative of the local Committee of Hospital Infections and Antimicrobials.
• It was designed as an institutional programme
• Whose objectives were linked to economic incentives and formally accepted in 2011 by
the Medical Directory Board and all clinical departments of the centre
• Programa institucional de mejora de la calidad
• Coordinado por la Dirección Médica en el marco de la CIPPA
• Programa evaluable: con objetivos clínicos (resultado/proceso) y de eficiencia
Rodriguez Bano J et al. Programs for optimizing the use of antibiotics (PROA) in Spanish hospitals: GEIH-SEIMC, SEFH and SEMPSPH consensus document. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jan;30(1):22.e1–22.e23.
PROA ¿Cómo?: Ingredientes2. Apoyo institucional
• No es suficiente para la institucionalización del programa
• Es necesario trabajar para la visibilidad formal del proyecto
PROA ¿Cómo?: Ingredientes2. Apoyo institucional
• Visibilidad formal del proyecto
A) Intranet / www.proantibioticos.com / @PROA_HULP
Implicación de profesionales: "Mensajes para el Uso Prudente del Antibiótico: Piensa en tus pacientes de hoy y en los de mañana"
PROA ¿Cómo?: Ingredientes2. Apoyo institucional
1. (Pro)motor
2. Apoyo institucional
3. Equipo
PROA ¿Cómo?: Ingredientes2. Apoyo institucional
3. Equipo
• Multidisciplinar
• Esencial: marca la diferencia
• Deberían compartir las características descritas para el promotor
Enf. Infecciosa
s
Micro
FarmaciaM.
Preventiva
CríticosPediatría
Núcleo Básico
Profesionales cuya participación es muy recomendable
PROA ¿Cómo?: Ingredientes
• Establecer prioridades• Definir objetivos e indicadores• Planificar intervenciones• Evaluar intervenciones
ACTIVIDADES DE “ORGANIZACIÓN”
• Análisis de problemática local• Evaluación Uso Antibiótico• Evaluación Consumo
“INPUT”
• Protocolos• Sistema e-prescripción• Activ. formativas regladas
Intervenciones con ���� “mantenimiento” Intervenciones con ���� mantenimiento
Alertas deprescripción
Alertasmicrobiológicas
Alertasclínicas
PROA ¿Cómo?: Procesos/Actividades
1 Establecimiento de Prioridades
Planificación de Actividades
Implementación de Actividades
Verificación de procesos y resultados
PROA-HULP: Mapa de Procesos
2
3
4
• Establecer prioridades• Definir objetivos e indicadores• Planificar intervenciones• Evaluar intervenciones
ACTIVIDADES DE “ORGANIZACIÓN”
• Análisis de problemática local• Evaluación Uso Antibiótico• Evaluación Consumo
“INPUT”
• Protocolos• Sistema e-prescripción• Activ. formativas regladas
Intervenciones con ���� “mantenimiento” Intervenciones con ���� mantenimiento
Alertas deprescripción
Alertasmicrobiológicas
Alertasclínicas
PROA ¿Cómo?: Procesos/Actividades
Establecimiento de prioridades
• Se deben priorizar las “low hanging fruits”(Facilidad x Impacto)
Ej: PROA antifúngico
• Se debe decidir ámbito de actuaciónIntervenciones a nivel hospital vs nivel servicio
PROA ¿Cómo?: Procesos/Actividades
Procesos/Actividades• Análisis de problemática local• Evaluación Uso Antibiótico• Evaluación Consumo
“INPUT”
• Establecer prioridades• Definir objetivos e indicadores• Planificar intervenciones• Evaluar intervenciones
ACTIVIDADES DE “ORGANIZACIÓN”
• Protocolos• Sistema e-prescripción• Activ. formativas regladas
Intervenciones con ���� “mantenimiento” Intervenciones con ���� mantenimiento
Alertas deprescripción
Alertasmicrobiológicas
Alertasclínicas
PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?
1 Establecimiento de Prioridades
PROA-HULP: Mapa de Procesos
• Proceso bianual
• Realizado por Grupo de Coordinación considerando:
a) Monitorización del consumo
b) Point-prevalence survey
c) Otras fuentes de información:
Comisión de Infecciones
Comisión de Farmacia
Profesionales HULP
Dirección-Gerencia
• Plasmado en un informe específicoAnálisis de la situación
Establecimiento de prioridades
Procesos/Actividades
• Protocolos• Sistema e-prescripción• Activ. formativas regladas
Intervenciones con ���� “mantenimiento”
• Análisis de problemática local• Evaluación Uso Antibiótico• Evaluación Consumo
“INPUT”
• Establecer prioridades• Definir objetivos e indicadores• Planificar intervenciones• Evaluar intervenciones
ACTIVIDADES DE “ORGANIZACIÓN”
Intervenciones con ���� mantenimiento
Alertas deprescripción
Alertasmicrobiológicas
Alertasclínicas
PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?
PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2
Revisión de Protocolos antibióticos
• Periodicidad: Anual (marzo)
• Ámbito: Global (No Pediatría)
• Metodología:
• Difusión: Intranet/App/Servicios
• Contenido: Empírico/Dirigido/Auxiliares
PROA
• Actualización epidemiológica
• Análisis protocolos previos
Equipo multidisciplinar
• Discusión cambios y formulación de propuesta
CIPPA
• Aprobación cambios
• Pendiente: Describir proceso*
PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2
Sistema de e-prescripción
• Sistema: Farmatools
• Capacidad de generar alertas “internas” PROA: buena
• Interacción con prescriptor: muy escasa
• Interacción con otros sistemas de información (Micro/Protocolos): muy escasa
• Posibilidad de mejora: muy escaso
PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2
Actividades formativas regladas
Curso Residentes
Recepción Residentes
Actividades Servicios
Formato Casos Clínicos Teórico Seminarios
Duración 10 horas 1 Variable. Máximo 1 hora
Nºediciones/año
4 grupos en un mismo evento
1 A demanda
Nºalumnos/edici
ón
25 110 Variable
PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2
Comunicación-Visibilidad
Intranet La Paz Informa
Blog-Tuiter
Contenido Todo tipo(Vocación Interior)
Mensajes Breves
(Campañas)
Todo tipo(Vocación Exterior)
Status Operativo Factible Operativo
Área de mejora
Formateo Difusión Interacción con aplicación
Procesos/Actividades
• Protocolos• Sistema e-prescripción• Activ. formativas regladas
Intervenciones con ���� “mantenimiento”
• Análisis de problemática local• Evaluación Uso Antibiótico• Evaluación Consumo
“INPUT”
• Establecer prioridades• Definir objetivos e indicadores• Planificar intervenciones• Evaluar intervenciones
ACTIVIDADES DE “ORGANIZACIÓN”
Intervenciones con ���� mantenimiento
Alertas deprescripción
Alertasmicrobiológicas
Alertasclínicas
PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?
PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2
Alertas de prescripción
• Sistema de detección y canalización de prescripciones “diana”
• Parametrizable por fármaco, duración y servicio
• Integrado en un sistema de evaluación de la prescripción y de formulación de consejo antibiótico y de verificación de su cumplimiento
• Capaz de generar una lista de trabajo para cada uno de los facultativos de la Unidad
• Principales necesidades: Consideración de esta tarea como tarea UMCEI/Libertad en asignación y reasignación responsable
PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2
Alertas de prescripción (ii)
Parametrización de las alertas
Detección y distribución de las
alertas
Evaluación de laprescripción
Formulación de consejo antibiótico e
interacción con el clínico
Evaluación del seguimiento del
consejo
Principales necesidades: Describir proceso*/Definir indicadores
PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2
Alertas microbiológicas
• Soporte infectológico ante eventos “diana”
Selección de las alertas
Detección del evento “diana”
Interacción con clínico
responsable
Evaluación del evento
PIC UMCEI
Principales necesidades: Describir proceso*/Definir indicadores
PROA-HULP: Mapa de Procesos
Planificación de actividades PROA2
La Planificación de las actividades PROA debe incluir:
• Tipo de Actividad
• Ámbito
• Período
• Personas implicadas en ejecución
• Fecha evaluación
Planificación queda registrada en un documento común
PROA-HULP: Mapa de ProcesosPlanificación de actividades PROA2
• Cada una de estas actividades/intervenciones es realizable de forma individual en todo el hospital o en servicios concretos
Ámbito
• Implementación coordinada de varias de estas actividades (Bundle) en una determinada área o servicio: PROA por Servicios
PROA-HULP: Mapa de Procesos
• Con frecuencia existirán varias personas participando en la implementación de las actividades
Implementación de Actividades3
• Se especificarán la responsabilidades de cada una de las personas que participen en la implementación de las diferentes actividades
PROA-HULP: Mapa de Procesos
• Cada una de las actividades será evaluada de acuerdo a unos criterios prestablecidos al inicio de la intervención
• Además se monitorizarán indicadores clínicos, microbiológicos y de gestión
Verificación de procesos y resultados4
PROA-HULP: Mapa de ProcesosVerificación de procesos y resultados4
Indicadores de Resultados
A) Clínicos
• Mortalidad a 14 días en bacteriemias por:- S. aureus
- E. coli
- K. pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Candida spp
- S. pneumoniae
• Mortalidad a 14 días en Neumonía adquirida en la comunidad* (agrupar por puntuación CURB-65)
Solicitar colaboración a la Comisión de Mortalidad
PROA-HULP: Mapa de ProcesosVerificación de procesos y resultados4
Indicadores de ResultadosB) Microbiológicos: incidencia de MDR
Densidaddeincidenciadepacientes
ingresadosconS.aureusresistentea
meticilina
Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización
porSAMR*1000/díasdeestanciasenelperiodo
Densidaddeincidenciadepacientes
ingresadosconEnterococcusresistente
avancomicina
Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización
porEnterococcusresistenteavancomicina*1000/días
deestanciasenelperiodo
Densidaddeincidenciadepacientes
ingresadosconE.coliBLEE
Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización
conE.coliBLEE*1000/díasdeestanciasenelperiodo
Densidaddeincidenciadepacientes
ingresadosconK.pneumoniaeBLEE
Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización
porK.pneumoniaeBLEE*1000/díasdeestanciasenel
periodo
Densidaddeincidenciadepacientes
ingresadosconenterobacterias
productorasdecarbapenemasas
Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización
porenterobacteriasproductorasde
carbapenemasas*1000/díasdeestanciasenelperiodo
Densidaddeincidenciadepacientes
ingresadosconP.aeruginosamulti-
resistente(definiciónECDC)
Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización
P.aeruginosamultirresistente(definición
ECDC)*1000/díasdeestanciasenelperiodo
Densidaddeincidenciadepacientes
ingresadosconA.baumanniimulti-
resistente(definiciónECDC)
Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización
conA.baumanniimultirresistente(definición
ECDC)*1000/díasdeestanciasenelperiodo
PROA-HULP: Mapa de ProcesosVerificación de procesos y resultados4
Indicadores de Resultados
C) De consumo
• Unidades: €, €/estancias, €/ingresos, DDD/estancias y DDD/ingresos
• Agrupaciones: Global, J01/J02 y por Grupos
• Ámbito: Global y de las Unidades de Alto Consumo
• UCI/T04C
• G03R
• HEMG
• MIRG
• CGCG