Prometeo al mercato: la salute in tempi di crisi

“Caveant consules ne quid res publica detrimenti caperet”

Pier Paolo Dal Monte, MD Bologna, Italy

Board member Associazione Italiana di Bioetica Chirurgica Board member Eurasian Colorectal Technologies Association Associazione Medicina Fondata sulla Persona

Roma, 16 maggio 2013

Edificare il regno dei cieli sulla terra presuppone che si sappia in cosa esso debba

consistere Hans Jonas

Quale etica per quale società?

Libertà-uguaglianza-fraternità? Etica kantiana? Etica liberale?

I dieci comandamenti? Shar’ia?

“Mano invisibile del mercato”/ lassaiz faire? Etica capitalistica e “ascesi mondana”?

Dall’indoeuropeo -Dha: “ciò che è stabilito” and Sva-: “sè”

Sanscrito: Svadha: “ciò che è stabilito per se stessi”, “la via personale”, “fato”, “destino”

La disciplina che concerne il retto comportamento

Dal greco Ethos: “uso, costume, comportamento”

Etica

L’idea del bene è quella scienza suprema in riferimento alla quale le cose giuste e le altre

diventano utili e giovevoli.

E se noi non conosciamo questa scienza, anche se conoscessimo esattamente tutte le altre cose, non ne deriverebbe alcun vantaggio. Platone, Repubblica VI.505a-b

Etica

Etica medica Lo scopo principale della pratica medica, nella storia, è stato sempre definito in termini di benefici per i pazienti

Fonte: Jim Oeppen and James W. Vaupel Science 10 May 2002

Fonte: Angus Maddison, The World Economy: Historical Statistics (Paris: OECD, 2003); 2002–2003 data: World Bank.

very concepts of macroeconomics and (cyclical)stabilization policy are essentially twentieth-century creations—this topic has been dealt withextensively in earlier World Economic Outlooks.

This chapter incorporates some of the manyinsights contained in two supporting studiescommissioned for the World Economic Outlook.1

“Globalization and Growth in the TwentiethCentury” (IMF Working Paper 00/44), byProfessor Nicholas Crafts of the London Schoolof Economics, discusses real developments dur-ing the twentieth century and was particularlyimportant for the discussion of growth and di-vergence. “The International Monetary Systemin the (Very) Long Run” (IMF Working Paper00/43), by Professors Barry Eichengreen andNathan Sussman of the University of CaliforniaBerkeley and Hebrew University Jerusalem, re-spectively, provides an overview of the interna-tional monetary system over the last thousandyears, and was particularly important for thediscussion of the changing nature of interna-tional monetary relations in the twentiethcentury.

Global Economic Growth and IncomeDistribution

The two most striking characteristics oftwentieth-century economic growth are its stag-gering size and acceleration when comparedwith developments in previous centuries, and itsuneven distribution among different countriesand regions of the world.

Growth of Output and Population

Using conventional GDP estimates over a longhistorical period, the total amount of goods andservices produced in the twentieth century is es-timated to have exceeded the cumulative totaloutput over the preceding recorded human his-

CHAPTER V THE WORLD ECONOMY IN THE TWENTIETH CENTURY

150

Real GDP and Population(1900 = 100)

Growth in 50-Year Intervals(period total, in percent)

Real GDP

Population

GDP Population

2000

1600

1200

800

700

600

500

400

300

200

100

0

400

01750

1700–50 1750–1800 1800–50 1850–1900 1900–50 1950–2000

1800 1850 1900 1950 2000

Figure 5.1. World GDP and Population Since 1750

During the twentieth century both output and population growth increased. However, as a result of accelerating technical progress, output growth increasingly exceeded population growth.

Source: Bradford J. DeLong, “Estimating World GDP, One Million B.C.–Present.” Available via the internet at: http://econ161.berkeley.edu.

1In addition to being issued as IMF Working Papers,both studies are being published in World EconomicOutlook: Supporting Studies 2000 (Washington: IMF,forthcoming).

Anatomia di un secolo

Speranza di vita alla nascita (paesi OCSE)

Visione lineare (PROGRESSO INFINITO)

La tecnica è giunta ad ad un punto tale che si trasforma e progredisce senza un intervento “decisivo” dell’uomo,

grazie ad una sorta di forza interna che la spinge a crescere

Gli effetti si addizionano in modo tale che gli esiti finali non sono più riconducibili agli agenti iniziali”

Jacques Ellul

Identità culturale e sistemi complessi

Contesto semantico: Biofisico Sociale

Economico Etico

Politico

Contesto olarchico: Mondo

Area geopolitica Nazione Distretti

Realtà locali Ospedale Reparto Individuo

Contesto spazio-temporale

Cause di morte di un individuo

Orizzonte temporale Causa Contesto Azione

Brevissimo Arresto cardiaco terminale Rianimazione Come

Procedure rianimatorie

Breve Neoplasia polmonare OspedaleCome > perchè Cure (chirurgia,

oncologia)

lungo Forte fumatore Tecnico-PoliticoPerchè > come

Prevenzione, politiche sanitarie

Molto lungo Tutti gli uomini devono morire

Filosofico Epistemologico

Economico

Perchè Discussione teorica sul concetto di sostenibilità

Contesto spazio-temporale: I domini descrittivi non-equivalenti

Tabella adattata da: M. Giampietro, Multi-scale integrated analysis of agro-ecosystem, CRC Press 2004

ComeCome

Perchè

I modelli descrittivi hanno valore temporaneo

Non sono necessariamente appropriati per predire futuri scenari.

Dobbiamo essere pronti ad aggiornare continuamente le identità che noi attribuiamo al sistema

Nessuna una singola descrizione può essere soddisfacente, neutrale e obiettiva per definire le proprietà

significative di un sistema adattativo complesso

Modelli descrittivi nei sistemi complessi

S. Salthe, Development and evolution: complexity and change in biology, MIT Press, Cambridge, MA 1993

Visione lineare (Modello prometeico)

L’identità culturale, che è una specificità spazio-temporale,

diminuisce la possibilità di trovare modelli o soluzioni alternative

L’identità culturale: il “cultural lock in”

Tutto questo è fantastico, ma che cosa succederà se non potremo più permettercelo?

Crisi economica

Fine corsa: Il nostro modello non è più sostenibile

Scarsità materie prime

Sovrappopolazione

Cambiamento climatico

Guerre per le risorse

Disoccupazione

Migrazioni

Sperequazioni sociali

Distruzione della biosfera

Picco del petrolio���������������

OTC 2009 Topical LuncheonHouston, Texas

Il caso della Russia dopo il crollo dell’Unione sovietica

Vladimir M. Shkolnikov, France Mesle: The Russian Epidemiological Crisis as Mirrored by Mortality Trends In: DaVanzo, Julie and Gwen Farnsworth. Russia's Demographic ''Crisis''. Santa Monica, CA: RAND Corporation, 1996.

Sostenibilità significa che un sistema dovrebbe soddisfare i bisogni del presente senza compromettere la possibilità

di soddisfare i bisogni del futuro

Sostenibilità

Brundtland, G.H. (ed.), (1987). Our Common Future: The World Commission on Environment and Development

Sostenibilità

La vita della comunità è retta dall’immaginazione. L’intero maestoso spiegamento di ordine e stabilità è compaginato da un delicatissimo velo di sogni. Una

trama di archetipi lo eresse e incessantemente lo regge

Elemire Zolla

L’identità culturale

Paradigma economico: Molti come, pochi perchè

Orizzonte temporale breve

Efficienza: Eliminazione di attività che danno minori risultati in accordo

con un assieme dato di obiettivi, funzioni e condizioni Aumento di attività che sono percepite come più produttive in

un determinato quadro spazio-temporale

Produttività, efficienza

L’identità culturale

Spread Debito pubblico

Rating

Patto di stabilità

Fiducia dei mercati

BCE

Libero scambio

WTO

Competitività

Produttività

Fondo monetario

CRISI

Ce lo chiede l’Europa…

L’identità culturale

Crisi

Sacrifici necessari

Tasse aumento prezzi disoccupazione

riforme strutturali Diminuzione dei servizi sociali

Ce lo chiede l’Europa…

L’identità culturale

Aziendalizzazione: Applicazione dei criteri propri per le aziende industriali alle

strutture sanitarie pubbliche

Taylorismo (organizzazione del lavoro secondo i metodi industriali)

Il paradigma economico

L’identità culturale

Illimitato progresso tecnologico (senza riguardo per i costi a lungo termine)

L’ innovazione tecnologica definisce gli obiettivi della sanità,

(modifica continuamente i mezzi e i fini)

Il complesso medico-industriale guida il progresso e gli obiettivi della medicina

L’identità culturale della medicina moderna

Il modello contemporaneo è basato sul progresso infinito

Sostenibilità: Legge dei ritorni marginali decrescenti

In economia, I ritorni marginali di un fattore di produzione in genere diminuiscono con l’aumento di input del fattore

medesimo David Ricardo. On the Principles of Political Economy and Taxation (1817)

Decrescita del ritorno per aumento della complessità J. Tainter, The collapse of complex society 1988

Col 20% degli investimenti può essere ottenuto l’80% di successo; ma è necessario l’80% degli

investimenti per arrivare al 100%

Produttività del sistema sanitario U.S.A. 1930-1982.

Indice di Produttività = Aspettativa di vita/ spese per la sanitàTainter, The collapse of complex society ,1988

Sostenibilità: Legge dei ritorni marginali decrescenti

Health Expenditure

Country % GNP Pro Capita (i $)

2000 2006 2000 2006

USA 13,2 15,3 4570 6719

Switzerland 10,3 10,8 3265 4179

Belgium 9,1 9,9 2514 3673

Austria 9,9 10,2 2858 3608

Nederlands 8 9,4 2337 3481

Germany 10,3 10,6 2670 3465

France 10,1 11 2542 3420

Sweden 8,2 9,2 2283 3162

Australia 8,3 8,7 2271 3119

UK 7,1 8,2 1846 2815

Italy 8,1 9 2061 2631

Japan 7,7 8,1 1967 2581

Spain 7,2 8,4 1536 2461

Cuba 6,7 7,7 353 674

Spese sanitarie versus aspettativa di vita

WHO: World Health Statistics 2009

Sostenibilità

Condizioni di vita

Igiene Alimentazione

Tecnologia Medica

Antibiotici Chirurgia asettica

Tecniche anestesiologiche

Aumento dell’aspettativa di vita XX secolo

SostenibilitàCure della salute

La salute dipende, in ultima analisi, dall’abilità di gestire efficacemente l’interazione tra la dimensione fisica,

biologica, spirituale, economica e sociale del sistema

United Nations Department of Economic and Social Affairs Agenda 21 (1992)

Sostenibilità-Cure sanitarie

Devono essere studiati nuovi approcci allo scopo di integrare le tecnologie appropriate nelle infrastrutture

sanitarie

Lo sviluppo di tecnlogie mediche dovrebbe favorire l’adattabilità alle necessità locali ed essere parimenti

sostenibile dalle risorse locali

United Nations Department of Economic and Social AffairsAgenda 21

WHO Health Report 2006 Chapter 6

Formulating national health workforce strategies

Lo scopo ultimo delle strategie degli operatori sanitari è un sistema che possa garantire l’accesso universale alle cure ai cittadini i ogni nazione.

Non vi è un esempio globale che può descrivere come arrivare a

quest’obiettivo.

Le strategie devono essere compatibili con le situazioni locali.

Sostenibilità

Perchè? Per chi?

Per cosa? Per quanto tempo?

Cosa deve essere sostenibile? Chi decide cosa?

Sostenibilità

Conclusioni

La sostenibilità di un sistema è una caratteristica in continuo divenire che non può essere percepita o rappresentata da

nessun singolo componente dei sistemi sociali (osservatore) perchè sia l’osservatore che il sistema osservato si evolvono

nel tempo

109 142

La sostenibilità dei sistemi sociali può essere immaginata soltanto come equlibrio dinamico tra l’efficienza e

l’adattabilità.

Nessuna struttura o funzione particolare può essere sostenibile indefinitamente

Conclusioni

In un mondo dominato dal caos siamo non conosciamo e non possiamo conoscere a priori se il sistema cui ci riferiamo sia

sostenibile.

L’approccio appropriato non può più essere quello della scienza analitica (esperimento, dati, dimostrazione), piuttosto,

deve risiedere nel riconoscimento dell’incertezza, e nella pluralità delle prospettive

Conclusioni Post-normal science

Funtowicz, S.O. and Ravetz, J.R., (1990), Uncertainty and Quality in Science for Policy, Kluwer, Dordrecht. Funtowicz, S.O. and Ravetz, J.R., (1994), Emergent complex systems, Futures, 26, 568–582.

Vita e morte non sono più propriamente concetti scientifici ma politici, perchè la nuda vita è per la prima

volta controllata dall’uomo e dalla sua tecnologia Giorgio Agamben, Homo sacer

Grazie per l’attenzione