“PRONACION EN SIRA”

DR. DANIEL BARAJAS UGALDE

RESIDENTE DE NEUMOLOGIA

INTRODUCCIÓN

• 1922 Beam y Christie fueron los primeros en reportar que la capacidad vital era menor cuando se determinaba en decúbito supino que en posición erecta

• 1976 Phiel MA Primer reporte de que la posición prona mejora la oxigenación en pacientes con ARDS

• 1987 Se estudia en animales de experimentación

Pappert D, Chest 106: 1511-1516

INTRODUCCIÓN

• Una de las funciones principales de los pulmones intercambio gaseoso

• La Relación V/Q, partes del pulmón que reciben gas fresco también reciben sangre desoxigenada.

• Mecanismos pasivos • Estructura Vascular Bronquial • Efecto gravitacional en la ventilación y perfusión

Tawhai MH, Supine and prone differences in regional lung density and pleural pressure gradients in the human lung with constat shape. J. Appl Physiol 107: 912-

920, 2009.

INTRODUCCIÓN

Hipótesis de los cambios de la posición corporal • Incremento de la CFR• Redireccion de la perfusión hacia regiones mejor ventiladas• Diferencias en los movimientos del diafragma • Aumento del gasto cardiaco y de la presión parcial de oxigeno en sangre

mezclada• Mejorar el drenaje de las secreciones traqueo bronquiales

Tawhai MH, Supine and prone differences in regional lung density and pleural pressure gradients in the human lung with constat shape. J. Appl Physiol 107: 912-

920, 2009.

INTRODUCCIÓN

• Estudios humanos resultados inconsistentes, con algunos estudios reportando que el gradiente gravitacional de la ventilación de postura prona no fue diferente de supino.

• Ventilación Alveolar inferido (VT/FRC) o distribución de partículas inhaladas

 

• Ambas se afectan por la distribución de gas residente en los alveolos, expresada relativamente a promedio.

Tawhai MH, Supine and prone differences in regional lung density and pleural pressure gradients in the human lung with constat shape. J. Appl Physiol 107: 912-

920, 2009.

INTRODUCCIÓN

• COMPLICACIONES Y CUIDADOS DE LA APLICACIÓN

• Ulceraciones corneales

• Extubacion inadvertida

• Muerte súbita en el infante, atribuida a perdida de los reflejos protectores de la via aérea

• No utilizar en pacientes con hipertensión endocraneana

• El edema facial resulta un efecto colateral esperado

• La distribución gravitacional del índice ventilación perfusión es mas uniforme en prono que en supino en el pulmón normal.

• RMN medir V/Q• Densidad protones• Ventilación• Perfusión• Mediciones en prono y supino

J. Appl Physiol 115: 313-324, 2013.

• Se reporta una técnica para medir la relación V/Q

• Se utiliza RMN que permite una cuantificación regional de flujo sanguíneo pulmonar utilizando (determinación arterial ASL)

• Volumen local de gas dividido por volumen gas local en FRC

 

• Utilizando O2 100% como contraste

 

• Al combinar mediciones de ventilación específica con medición densidad protones regional calculo V/Q

METODOS

SUJETOS

• El programa de protección de investigación de los sujetos humanos de la universidad de california, San Diego.

• 7 sujetos sanos (4 hombres, 3 mujeres)

• Cada sujeto fue estudiado utilizando un cuestionario de seguridad RMN y con Historia clínica.

• Todos los sujetos fueron no fumadores, con ausencia de enfermedades cardiopulmonares.

• Espirometría fue llevada a cabo utilizando Espirómetro EasyOne, para caracterizar función pulmonar.

MÉTODO

PROTOCOLO

• Los sujetos fueron colocados en el Escáner en posición, ECG Monitor

• Se coloco mascarilla facial equipada con válvula unidireccional

• Conectado circuito respiratorio en una consola (medición metabólica y ventilatoria).

MÉTODO

PROTOCOLO

• Imágenes obtenidas 1.5 T Signa HD RMN

• Coloco fantasma de silicón en Tórax en espalda de los sujetos (Cuantificación de perfusión y densidad pulmonar)

• Una bobina alrededor del tórax para adquirir imágenes. • (Circulación pulmonar y ventilación)

• Mediciones en una postura y reposicionado, otra postura

INDICE DE VENTILACION ESPECIFICO

• Se midió con O2 administrado y disuelto en tejido pulmonar,

• La cantidad de O2 disuelto depende de la disponibilidad, determinada por la ventilación especifica.

• Índice de gas entra a una región pulmonar / Volumen espiratorio final

• Cambio de fio2 21 al 100% - regiones con una ventilación especifica alta logro equilibrio de manera rápida

• Ventilación especifica regional se midió Imágenes T1 en FRC con fio2 21% seguido por 100% (20 ciclos)

RESULTADOS

SUPINO VS PRONO?

CARACTERÍSTICAS POBLACIÓN

DensidadVentilación

AlveolarPerfusión V/Q

CONCLUSIONES

• Comparado con posición supina, gradientes gravitacionales de la Ventilación y la Perfusión son mas uniformes en Posición Prona

• Existe una reducción en la relación de V y Q con altura del pulmón dependiente

• Gradientes de presión transpulmonar significativamente menores

• Relación de la relación Volumen / Presión Alveolar

• Estudios previos involucrando pacientes ARDS, fallaron para demostrar efecto beneficial de posición Prona durante VMI

• Estudio Multicentrico, Prospectivo, Aleatorizado

• 466 Pacientes (16hrs Prono)

• ARDS Grave

• 26 UCI Francia 1 España

PROTOCOLO DE PRONACIÓN

Guérin C, Reignier J, Richard J-C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;368:2159-68.

PROTOCOLO

Protocolo 8 personas

• 1 al manejo de la cabeza del paciente

• 1 manejo de líneas IV

• 1 colocar sabanas y almohadillas

• 1 persona para coordinar el procedimiento

• 2 personas a cada lado de la cama (2)

• EFECTOS ADVERSOS

• Lesiones en piel, en rodillas, a pesar de protección

PASO 1: MOVER A TRAVES DEL

PLANO HORIZONTAL, AL OTRO LADO DE LA CAMA

PASO 2:SAGITALIZACIO

N

PASO 3: ROTACION Y ELEVACION

PASO 4: PACIENTE EN POSICION FINAL PRONO

GRACIAS…