Protocolo de manejo de FA no valvular

Francisca Rivera3-febrero-2016

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Cribado

• Cribado oportunístico mediante toma de pulso (o tensiómetro o pulsioxímetro) en ≥65 años• Identifica candidatos a ACO• Confirmación: ECG

• Recomendación clase I, Nivel de evidencia B

2ESC 2012, European Primary Care Cardiovascular Society 2015

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Diagnóstico• ECG de cualquier procedencia con FA

• En el momento de la primera consulta por FA:• Registrar diagnóstico• Valoración de estado cardio-circulatorio: síntomas de ICI, FC, ACR, TA

Remitir a PU si precisa• IC a Cardio no preferente• Valoración del riesgo de ictus: CHA2DS2-VASc• Valoración del riesgo de hemorragia: HAS-BLED• Medicación:

Indicación de ACO IC Hematología Indicación de antiarrítmico según FC

Riesgo de ictus: CHA2DS2-VASc

Factor de riesgo Puntos

C CONGESTIVEInsuficiencia cardíaca congestiva (o disfunción sistólica VI) 1

H HTA HTA (PA >140/90 mmHg) o tto antihipertensivo 1

A2 AGE Edad ≥75 años 2

D DM Diabetes Mellitus 1

S2 STROKE Ictus previo, o TIA o tromboembolismo 2

V VASCULAREnf. vascular (arteriopatía periférica, IAM, placa aórtica) 1

A AGE Edad 65–74 años 1

Sc SEX Género femenino 1

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Riesgo de sangrado: HAS-BLED

Score HAS-BLEDRiesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3.

Variable clínica Puntos

H  Hipertensión TAS > 160 1

A  Función renal o hepática alterada:Diálisis, trasplante o Creatinina ≥2,6 mg/dLCirrosis, Br > x2 normal, GOT-GPT-FA > x3

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S  Ictus previo 1

B  Antecedentes de sangrado 1

L  INR lábil 1

E  Edad > 65 1

D  Fármacos (antiagregantes o AINEs) Alcohol

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Contraindicaciones de anticoagulación

• Pacientes que no colaboran y no están bajo supervisión (deterioro cognitivo, etilismo, trastornos psiquiátricos)

• Caídas frecuentes• Embarazo• Hemorragia mayor (≥2 semanas tras el episodio)• Intervención quirúrgica reciente o prevista en SNC.• HTA grave o no controlada• Enfermedades hepáticas graves (riesgo de hemorragia)• Alteraciones de la hemostasia (coagulación o fibrinólisis,

función plaquetaria) con riesgo clínicamente relevante de hemorragia

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Decisión de anticoagular (ESC 2012)

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Score Riesgo Decisión Consideraciones

0 Bajo No anticoagular Sin tratamiento

1 Moderado Anticoagular(o AAS)

AVK con INR 2.0-3.0 o NACO(o AAS 75–325 mg/d)

≥2 Alto Anticoagular AVK con INR 2.0-3.0 o NACO

Seguimiento

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• Médico de Familia (pacientes con FAnV):• ECG anual• Valoración y seguimiento de FRCV: anual• Revisión periódica de INR, en especial:

INR inestable INR fuera de rango con valores extremos

• Pauta de anticoagulación en situaciones de cirugía menor (anexo 1)• Instauración de NACO (anexo 2)

• Enfermera (pacientes con AVK):• Controles periódicos de INR y registro en hoja de seguimiento• Administración de medicación ante INR extremos según pauta

Disponibilidad de heparinas de bajo peso en clínica …?- Fraxiparina 0,3 ml- Clexane 20 mg/0,2 ml - Fragmin 2.500 UI/0,2 ml

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Anexo 1: Cirugía menor con AVK

1. Dos días antes de la extracción o cirugía: • Iniciar HBPM: una inyección subcutánea• No tomará SINTROM.

2. Un día antes de la extracción o cirugía: • HBPM: una inyección subcutánea. • No tomará SINTROM.

3. El día de la extracción o cirugía: • HBPM: una inyección subcutánea. • SINTROM: por la noche, a dosis habitual. • Si sangrado post-extracción/cirugía:

Enjuagues con AMCHAFIBRIM ampollas cada 2-4 horas hasta que ceda

4. Día siguiente a la extracción o cirugía: • HBPM: una inyección subcutánea. • SINTROM: dosis habitual a la hora de siempre.

5. Dos días después de la extracción o cirugía: • HBPM: una inyección subcutánea. • SINTROM: dosis habitual a la hora de siempre.

6. Tres días después de la extracción o cirugía: • Se suspende HBPM. • SINTROM: dosis habitual a la hora de siempre.

Día -2 -1 Cirugía +1 +2 +3

Sintrom No NO Sí Sí Sí Sí

HBPM Sí Sí Sí Sí Sí No

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Anexo 2: Instauración de NACO (1)

• Indicaciones autorizadas en C.V.: FAnV con ≥1• Ictus, AIT o embolia sistémica previa• FEVI <40%• IC sintomática con NYHA ≥2• ≥75 años• ≥65 años y ≥1:

Diabetes Enfermedad coronaria HTA

• Criterios de administración autorizados en C.V.:• Contraindicación, alergia o intolerancia a AVK• Antecente de AVC hemorrágico o riesgo elevado hemorragia

intracraneal• Mal control de INR (< 60% en rango durante 6m)• Seguimiento INR dificultoso• Ictus hemorrágico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal• Pacientes que con INR correcto presenten complicaciones

tromboembólicas

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Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

Requisito FG >30 FG >15 FG >15

Dosis 150 mg/12h110 mg/12h: •>80 años•FG 30-50•Alto riesgo de hemorragia•Tto con verapamilo

20 mg/24h15 mg/24h: •FG <30

5 mg/12h2,5 mg/12h:•> 80 años•FG 15-30

Inicio INR <2 INR <2,5 INR <2,5

Anexo 2: Instauración de NACO (2)

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•Dosis no tomada:• Tomar la dosis olvidada si no se ha superado la

mitad del intervalo entre las dosis (6h / 12h para fármaco tomado 2 / 1 veces al día)

• Si trascurre más tiempo: omitir la dosis y tomar la siguiente

•Dosis doble:• NACO con pauta de 2/día:

No tomar la dosis siguiente prevista (es decir, a las 12 horas) y reiniciar el régimen de tratamiento 2 veces/d a partir de las 24 h

• NACO con una pauta de 1/día Dosis normal, sin omitir la siguiente dosis diaria.

•No se está seguro de haber tomado la dosis:• NACO con una pauta de 2/día:

Empezar con la siguiente dosis en el intervalo de 12h.

• NACO con una pauta de 1/ día: Tomar otra dosis y continuar luego con pauta programada

Anexo 2: Incidencias con NACO

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Anexo 2: Cirugía menor con NACO

Riesgo BAJO de sangrado

• Extracción de 1 pieza dentaria• Cataratas con anestesia tópica • Endoscopia sin biopsia• Cateterismo arterial vía radial • Cirugía menor cutánea• Implantación catéter central• Paracentésis• Biopsia nódulo mamario

• Dabigatrán y Apixabán: • Omitir la dosis de la mañana en que

vaya a hacerse el procedimiento• Tomar dabigatrán esa misma noche

• Rivaroxabán: • No omitir ninguna dosis (si toma

nocturna)

• Realizar el procedimiento en el momento de concentración mínima: 12-24h desde última toma (fármaco de 1-2 tomas/dia)

• Reiniciar el fármaco 6 horas después del procedimiento

RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

•Extracciones dentarias múltiples, implantes y curetajes•Endoscopia digestiva con biopsia•Cateterismo vía femoral•Implantación de MP•Biopsia próstata•Toracocentesis y broncoscopia•Artroscopia terapéutica•Legrado uterino•Polipectomía (pólipos <20mm de base)

•Biopsia hepática o renal•Polipectomía (pólipos de >20mm de base)•CPRE•Cataratas (anestesia retrobulbar), desprendimiento retina •Cirugía mayor: abdominal, urológica, traumatológica, ginecológica, etc.•Punción lumbar•Anestesia neuroaxial

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• Suspender NACO 24-48 horas, antes de la operación en los pacientes con una función renal normal (mayor periodo si disfunción renal, especialmente para dabigatrán)

• Operaciones urgentes: suspender NACO y retrasar 12-24 h

Anexo 4Ante un sangrado con NACO (1)

1. Valorar la intensidad del sangrado:• Sangrado leve: hemorragias menores• Sangrado moderado:

Reducción de Hb >20g/L Transfusión de >2u de CH Hemorragia en área u órgano crítico

• Sangrado grave: Hemorragia intracraneal. Reducción de Hb >50g/L Transfusión de >4u. de CH Hipotensión que requiere agentes inotrópicos Hemorragia que requiere cirugía de urgencia

2. Tiempo desde última dosis: Estimación de la normalización de la hemostasia

• Dabigatrán: Función renal normal: 12–24 h FG 50-80 ml/min: 24–36 h FG 30-50 ml/min: 36–48 h FG < 30 ml/min: ≥48h

• Rivaroxán o apixabán: 12-24h

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Sangrado mayor/menor

• Hemorragia mayor: • Ocasionan compromiso vital (intracraneales, digestivas, retroperitoneales...)• Disminución considerable del hematocrito:

• >2 puntos• Precisa transfusión y/o ingreso hospitalario

• Hemorragia menor: el resto de sangrados, p.e.• Hematoma espontáneo o con trauma mínimo• Epistaxis• Esputo sanguinolento• Gingivorragia• Hematoquecia• Spotting• Hematuria leve• No requieren estudios complementarios -salvo INR-, ni tratamiento -salvo modificar dosis de

ACO-

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3. Actitud:

• SANGRADO LEVE: Suspender 0-1-2 dosis de fármaco Hemostasia local Epistaxis o gingivorragias: antifibrinolíticos tópicos (ác.

traxenámico)• SANGRADO MODERADO:

Suspender el fármaco Notificar al hematólogo <2horas de la ingesta del fármaco: lavado con carbón

activado Tto. soporte: Control hemodinámico (reponer líquidos,

plaquetas, plasma…), hemostasia quirúrgica/endoscópica Tto. hemostático: si hay compromiso hemodinámico:

• Concentrados de complejo protrombínico (Octaplex® ) (dabigatrán)

• Factor VII activado (Novoseven®)• SANGRADO GRAVE:

Tto. soporte y hemostático Hemodiálisis (dabigatrán)

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Ante un sangrado con NACO (2)

Bibliografía

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• 2012 focused update of the ESC (European Society of Cardiology) Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace(2012) 14, 1385–1413. DOI:10.1093/europace/eus305

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• Atrial fibrillation guidelines across the Atlantic: a comparison of the current recommendations of the European Society of Cardiology/European Heart Rhythm Association/European Association of Cardiothoracic Surgeons, the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/Heart Rhythm Society, and the Canadian Cardiovascular Society. Kirchhof P et al. European Heart Journal (2013) 34, 1471–1474. DOI:10.1093/eurheartj/ehs446

• Harris K, Mant J. Potential impact of new oral anticoagulants on the management of atrial fibrillation-related stroke in primary care. Int J Clin Pract, July 2013, 67, 7, 647–655. doi: 10.1111/ijcp.12177

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Supl. 2013;13(C):9-13• Prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. ¿Qué hay de nuevo? Aten Primaria. 2013;45 Supl 1:1-4• Castillo del JC, Fernández I. El cambio de paradigma en la prevención del ictus en la fibrilación auricular. Retos y oportunidades

emergentes para el médico de familia. Aten Primaria. 2013;45 Supl 1:5-17• Sesiones multimedia SEMFyC. Fibrilación auricular y prevención de ictus. Nuevos escenarios 2012. Ed. Luzan, 2012.• Resolución del Secretario Autonómico de la Agencia Valenciana de Salud sobre prescripción y visado de inspección sanitaria previo a la

dispensación en oficina de farmacia de dabigatrán, rivaroxaban, apixaban y dronedarona. Actualizada a 1/8/2013.

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