Psychiatric emergency

อ. นพ. พ�ชั�ย อ�ฏฐสกุ ล ภาควิ�ชัาจิ�ตเวิชัศาสตร์� คณะแพทยศาสตร์� โร์ง

พยาบาลร์ามาธิ�บดี#

Psychiatric Emergencies

• The suicidal patient

• The Violent, agitated patient

• The confused patient

• Acute psychosis

• Acute anxiety

Introduction

• Care for those who require immediate attention for an acute psychiatric problem

• Brief evaluation of physical and mental state

• Short-term management plan

• Co-morbidity of psychiatric and medical illnesses

Take ALL suicidal acts seriously!

ผู้%&ป่(วิยหญิ�งไทย อาย 22 ป่, กุ-าล�งศ.กุษาอย%0 คณะวิ�ทยากุาร์จิ�ดีกุาร์ มหาวิ�ทยาล�ยแห0งหน.1ง ภ%ม�ล-าเนา กุทม.

อากุาร์ส-าค�ญิ กุ�นยาฆ่0าต�วิตาย ป่ร์ะมาณ 2 ชัม.กุ0อนมาร์พ. หล�งจิากุท#1ม#ป่3ญิหาทะเลาะกุ�บแฟนเน51องจิากุ พบวิ0าแฟนไป่ม#ผู้%&หญิ�งใหม0

1 .ท่�านมี�ความีรู้�สึ กอย่�างไรู้ก�บผู้�ป่�วย่รู้าย่น��

2. การู้ป่รู้ะเมี�นผู้�ป่�วย่รู้าย่น�� มี�ป่รู้ะเด็�นสึ�าค�ญ ๆ ใด็บ�าง

Suicide : Assessment of Risk

• Emergency medical treatment and observation

• Interview family, friends and colleagues

Suicide: Assessment of Risk

• Suicidal Idea and Behavior

• Severity of psychopathology

• Stressor

• Supporting system

แนวิกุาร์ถามควิามค�ดีฆ่0าต�วิตาย• ค ณม#ควิามร์% &ส.กุวิ0าไม0อยากุอย%0ต0อไป่หร์5อจิะอย%0ไป่ท-าไม

ไหม• ค ณค�ดีถ.งกุ�บอยากุตายให&พ&นๆไป่ไหม• ค�ดีเร์51องน#9บ0อยแค0ไหน• เร์�1มค�ดีต�9งแต0เม51อไหร์0• ไดี&ม#แผู้นไหมวิ0าจิะท-าอย0างไร์• ค�ดีวิ0าจิะท-าเม51อไหร์0• เคยทดีลองท-าไหม• ท#1บ&านม#ป่:น ม#เชั5อกุ หร์5อซื้59อยามาสะสมไวิ&ไหม

• ม#คนดี%แล• ไม0ม#อ ป่กุร์ณ�ในกุาร์กุร์ะท-า• ย�งควิบค มตนเองไดี&• กุาร์ต�ดีส�นใจิไม0บกุพร์0อง• ย�นยอมต�ดีต0อผู้%&ชั0วิยเหล5อ

• แจิ&งคนใกุล&ชั�ดีให&คอยดี%แล• ให&กุาร์ชั0วิยเหล5อทางจิ�ตส�งคม อย0างเร์0งดี0วิน• น�ดีพบบ0อยขึ้.9น• เกุ=บอ ป่กุร์ณ�ท#1อาจิใชั&กุร์ะท-า• ร์�กุษาโร์คทางจิ�ตเวิชัอย0างเต=มท#1

มี�

ไมี�มี�ADMITADMIT

When do you hospitalize?When do you hospitalize?

ล�กุษณะผู้%&ป่(วิยท#1ต&องร์�บไวิ&ในโร์งพยาบาล

ผู้%&ป่(วิยท#1พยายามฆ่0าต�วิตายและให&กุาร์ชั0วิยเหล5อแล&วิ• กุาร์กุร์ะท-าม#ล�กุษณะต�9งใจิฆ่0าต�วิตายส%ง• ย�งม#ควิามค�ดีอยากุตายอย%0 • ม#อาร์มณ�เศร์&ามากุ• ร์% &ส.กุท&อแท& หมดีหวิ�ง หมดีหนทาง• ม#โร์คซื้.มเศร์&า หร์5อม#อากุาร์โร์คจิ�ต เชั0น ห%แวิ0วิ • ป่ฏ�เสธิกุาร์ชั0วิยเหล5อ ป่3ญิหาย�งม#มากุ• อย%0คนเดี#ยวิ ไม0ม#คนดี%แล• ผู้%&ป่(วิยย�งม#ควิามค�ดีฆ่0าต�วิตาย

Suicidal precaution

รู้ะด็�บการู้ด็แล– ดี%แลอย0างใกุล&ชั�ดีหน.1งต0อหน.1ง– ดี%แลใกุล&ชั�ดีร์0วิมกุ�บผู้%&ป่(วิยอ51น– ดี%แลเป่>นร์ะยะๆ

Suicidal precaution

สึถานท่�&• ให&ผู้%&ป่(วิยอย%0ห&องร์วิม • เต#ยงอย%0ห0างหน&าต0าง

ใกุล&เคาน�เตอร์�พยาบาล

• ร์ะวิ�งสถานท#1ล�บตาคน ห&องท#1ไม0ไดี&ใชั&ให&ล=อคกุ ญิแจิ

Suicidal precaution

อ'ป่กรู้ณ์)• เกุ=บขึ้องม#คม แกุ&วิ ชัาม เชั5อกุ สายน-9าเกุล5อ

กุาร์กุ�นใชั&ชั&อนพลาสต�กุ• เต5อนญิาต�ไม0ให&น-าส�1งขึ้องเหล0าน#9แกุ0ผู้%&ป่(วิย• ตร์วิจิดี%วิ0าผู้%&ป่(วิยไม0ไดี&น-าเอาขึ้องม#คมมา

จิากุห&องอาหาร์

The Violent Patient

• Prediction of violence

• Predisposing causes

• Management

Mental illness and Violence

• Little danger to others

• Violent persons attract a psychiatric diagnosis

: Alcohol and Substance Abuse/Dependence

: Personality Disorders

: Psychosis

: Cognitively impaired

: Medical illnesses

Predisposing Causes : Alcohol and Drugs

• Alcohol• Disinhibition and Irritability• Impaired judgment• Common in relationship discord

• Other Drugs• Amphetamine• Benzodiazepines: reciprocal disinhibition• combinations

Predisposing causes

• Organic Pathology• Head injuries• Cerebral infections• Epilepsy

• Psychopathology associated with increased risk of violence

• Psychosis: Schizophrenia, Mania • Personality Disorders: Borderline, Antisocial• Cognitively impaired: Delirium and Dementia

The (Potentially) Violent Patient

• Any patient can be violent.

• Recognize patients at increased risk:

: Psychotic, intoxicated/withdrawal, delirious, past history of violence, schizophrenia, antisocial personality disorder.

• Warning Signs;: Agitated, escalating, paranoid, anxious.

• Trust your intuition

Impending violence

• Recently violent behavior

• Verbal and Physical threatening

• Armed or sharp objects

• Progressive Psychomotor Agitation

• Alcohol or Drug intoxication

• Paranoid • Voice Commanding• Brain disease• Catatonic excitement• Mania• Agitated Depression• Personality disorder

: Impulsive

Approaching the potentially violent pt

• At any point, leave immediately and initiate seclusion or restraint if any concerns /destabilization.

• Remove any weapons prior to interview.• Quiet surroundings with “team” assembled.• Assure pt of safety.

Approaching the potentially violent pt

• Maintain open exit for pt and physician.

• Never turn your back on patient.

• Maintain distance 6- 8 feet.

• Try to project calmness.

• Adopt non-confrontational posture –avoid prolonged eye contact, not face to face.

Approaching the potentially violent pt

• Allow pt to vent/express feelings.

• Try to identify the predominant concern for the pt and attempt to acknowledge their feelings.

• Do not bargain – set clear limits/options.

• Suggest medication as a means to regain control.

Management of the violent patient

• Immediate evaluation: history, physical examination and mental state assessment

• ABC of Management• Assessment: begins immediately• Back-up: staff and resources• Containment: with/without drugs

Management: Restraint

• Be decisive

• Pre-arranged plan of action

• Show of force

• For pt immobilization

Management: Sedation

• Psychopharmacologic restraint• Choice depends clinician’s judgment• Options

• Benzodiazepines :Diazepam 5-10 mg PO or I/V

• Antipsychotics : Haloperidol 5-10 mg IM

• Combinations: Diazepam 10 mg + Haloperidol 5

mg

• Clopixol-Acuphase 50-100 mg. IM, onset 3-4 hr,

Persistence 3 days

Management: Continued Care

• Manage the underlying condition

• Counsel patient about appropriate communication, improved life-skills and alternative actions

• Delirium

• Alcohol withdrawal

Delirium• Delirium or acute confusional state is a transient global

disorder of cognition

• It is a relatively common disorder, esp in older people with physical illness

• has a high morbidity and mortality

• is often under-recognised and undertreated. Early dx and resolution of symptoms are correlated with the most favorable outcomes.

• Therefore, it must be treated as a medical emergency.

Clinical Features

• Disturbance of consciousness: inability to focus, sustain or shift attention

• Changes in cognition: memory impaired, disorientation, language disturbance

• Perceptional disturbances: misinterpretations, illusions and hallucinations

Clinical features

• Disturbance in sleep-wake cycle

• Disturbed psychomotor behaviour

• Impaired judgment

• Emotional disturbance

Causes

Predisposition• Elderly• Pre-existing Dementia or cognitive

impairment• Serious injury• Medical illness• Combinations of medication• Final common pathway of many causes

(multifactorial)

Causes

• DITTOM D : Drugs: intoxication, withdrawal

I : Infections: Intracranial, systemic

T : Trauma: concussion and Subdural

T : Tumor/space-occupying lesion

O : Oxygen Deficiency

M : Metabolic encephalopathies: fluid-electrolyte

disturbance

Management

• Good History esp. behaviour at night

• Find and treat causative factor

• Investigate appropriately

• Restore the normal nutritional and metabolic state

• Reduce environmental noise, ensure adequate lighting

Management

• Sedation: relieves distress and prevents

complications

: Haloperidol 0.5 mg , increase by 0.25 mg to

1mg

: Lorazepam 0.5- 2 mg oral

Alcohol withdrawal syndrome

Alcohol withdrawal

• 6-8 ชัม. – ส�1น หง ดีหง�ดี กุร์ะส�บกุร์ะส0าย คล51นไส&อาเจิ#ยน ป่ร์ะสาทต51นต�วิ ส�ญิญิาณชั#พเพ�1มขึ้.9น เหง51อแตกุ

• 8-12 ชัม. – ป่ร์ะสาทหลอน ภาพหลอน ห%แวิ0วิ ป่ร์ะสาทหลอนทางส�มผู้�สผู้�วิหน�ง หลงผู้�ดี

• 12-24 ชัม. – ชั�กุ อาจิชั�กุมากุกุวิ0า 1 คร์�9ง เส#1ยงในกุาร์เกุ�ดีอากุาร์ส�บสน (DTs)

• 24-36 ชัม. – อากุาร์มากุท#1ส ดีกุร์ณ#ถอนไม0ร์ นแร์ง ผู้0านชั0วิงน#9ไป่อากุาร์จิะลดีลง

• 72-96 ชัม. – ส�บสน (Delirium Tremens) กุร์ะส�บกุร์ะส0ายอย0างร์ นแร์ง เฉล#1ย 2-3 วิ�น แต0อาจิเป่>นไดี&หลายวิ�น

Time course and features of simple and complex alcohol withdrawal

Onset6-24 hrs

NauseaTremorSweatsAnxietySeizures

ConfusionDistractabilityHallucinationsParanoiaDelirium tremens

Simplewithdrawal

Days0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Complexwithdrawal

Adapted from Frank and Pead, 1995

Sym

pto

m

Sev

erit

y

Symptom Severity

Complex withdrawal

ป่3จิจิ�ยเส#1ยงต0อภาวิะ Alcohol withdrawal

• ม#ป่ร์ะวิ�ต� Alcohol dependence และม#กุาร์หย ดีหร์5อลดีกุาร์ดี51มแอลกุอฮอล�ลง

• เคยม#ป่ร์ะวิ�ต� Seizure หร์5อ DTs หล�งจิากุหย ดีดี51มแอลกุอฮอล�

• ม#ป่ร์ะวิ�ต� Sedative-hypnotic dependence ร์0วิมดี&วิย• ม#ควิามผู้�ดีป่กุต�ขึ้องสาร์น-9าและเกุล5อแร์0ในร์0างกุาย

* Hypokalemia

* Hypomagnesaemia

* Metabolic alkalosis

* Dehydration

* Hypoxia

ป่3จิจิ�ยเส#1ยงต0อภาวิะ Alcohol withdrawal

• ม#ภาวิะทางอาย ร์กุร์ร์มร์0วิมดี&วิย * Pneumonia or other chest infection* Other causes of sepsis* Acute pancreatitis

• ม#ป่ร์ะวิ�ต� surgery* Orthopaedic surgery* Post by-pass* Gastrectomy

• ไดี&ร์�บกุาร์ดีมยาแบบ General anesthesia• อย%0ในส�1งแวิดีล&อมท#1ม#ต�วิกุร์ะต &นเร์&ามากุ

กุาร์ดี%แลผู้%&ป่(วิย Alcohol withdrawal

• ป่ร์ะเม�นอากุาร์ควิามร์ นแร์งขึ้องกุาร์ถอนพ�ษส ร์า • กุร์ณ#ท#1ควิร์ร์�บเขึ้&าอย%0โร์งพยาบาล ไดี&แกุ0

– อากุาร์ถอนร์ นแร์ง เชั0น CIWA-Ar ≥ 10 (score ≥ 15 = high risk of DTs)

– ม#โร์คอาย ร์กุร์ร์มหร์5อโร์คจิ�ตเวิชัร์ นแร์งแทร์กุซื้&อน– เส#1ยงในกุาร์ท-าร์&ายตนเองหร์5อผู้%&อ51น– ม#ป่ร์ะวิ�ต� DTs หร์5อ withdrawal seizure มากุ0อน– ร์�กุษาแบบผู้%&ป่(วิยนอกุแล&วิไม0ส-าเร์=จิ

กุาร์ดี%แลผู้%&ป่(วิย Alcohol withdrawal

• Alcohol detoxification with benzodiazepine

: Structured medication regimen

: Symptom triggered regimen

Structured medication regimen (Australia)

6AM 12MD 6PM 12MN

Day 1 10 10 10 10

Day 2 10 10 10 10

Day 3 5 5 5 10

Day 4 5 5 5 10

Day 5 0 5 0 5

Structured medication regimen

• ใชั&ในกุร์ณ#ท#1แพทย�ไม0ต&องกุาร์ให&ผู้%&ป่(วิยเกุ�ดีอากุาร์ถอนเลย ไดี&แกุ0 ผู้%&ป่(วิยท#1ม#โร์คห�วิใจิ ผู้%&ป่(วิยท#1เคยม#ป่ร์ะวิ�ต�ชั�กุ เป่>นต&น

• Chlordiazepoxide 50 mg ร์�บป่ร์ะทานท กุ 6 ชัม. จิ-านวิน 4 คร์�9ง และ 25 mg ร์�บป่ร์ะทานท กุ 6 ชัม. จิ-านวิน 8 คร์�9ง

• Diazepam 10 mg ร์�บป่ร์ะทานท กุ 6 ชัม. จิ-านวิน 4 คร์�9ง และ 5 mg ร์�บป่ร์ะทานท กุ 6 ชัม. จิ-านวิน 8 คร์�9ง

• Lorazepam 2 mg ร์�บป่ร์ะทานท กุ 6 ชัม. จิ-านวิน 4 คร์�9ง และ 1 mg ร์�บป่ร์ะทานท กุ 6 ชัม. จิ-านวิน 8 คร์�9ง

กุาร์ดี%แลผู้%&ป่(วิย Alcohol-induced seizure

• ควิร์ร์�บต�วิผู้%&ป่(วิยอย%0โร์งพยาบาล• หาสาเหต กุาร์ชั�กุ• ให&กุาร์ร์�กุษาเพ51อป่Aองกุ�นชั�กุในคร์�9งต0อไป่ • ควิามเส#1ยงในกุาร์ชั�กุในชั0วิง 6-12 ชัม.ถ�ดีไป่ = 25%• Diazepam 10 mg IV และร์�บป่ร์ะทานต0อเน51องอ#กุ

24-48 ชัม.ต0อมา• Phenytoin ไม0ชั0วิยป่Aองกุ�นกุาร์ชั�กุท#1เกุ�ดีจิากุ

Alcohol withdrawal

Alcohol withdrawal delirium (DTs)

• ม�กุจิะม# Simple withdrawal น-ามากุ0อน (75%)

• ม�กุเกุ�ดีขึ้.9นในวิ�นท#1 3-4 หล�งจิากุกุาร์ดี51มคร์�9งส ดีท&าย• อาจิเกุ�ดีชั&าไดี&นานถ.งวิ�นท#1 7 หล�งจิากุกุาร์ดี51มคร์�9ง

ส ดีท&าย• ม�กุจิะเป่>นอย%0นานป่ร์ะมาณ 3 วิ�น แต0อาจิเป่>นไดี&

นานมากุกุวิ0า 10-14 วิ�น• เม51อเกุ�ดีขึ้.9นแล&วิ กุาร์ให&ยาไม0สามาร์ถย�บย�9งกุาร์

ดี-าเน�นโร์คไดี& แต0ชั0วิยลดีอ�ตร์ากุาร์ตาย

Hallmarks of DTs

• Hallucinations

• Disorientation

• Tachycardia

• Hypertension

• Low Grade Fever

• Agitation

• Diaphoresis

กุาร์ดี%แลผู้%&ป่(วิย Alcohol withdrawal delirium

• ให&สาร์น-9าและเกุล5อแร์0ชัดีเชัยอย0างเพ#ยงพอ ต�ดีตามอากุาร์ใกุล&ชั�ดี

• ลดีส�1งเร์&าท#1มากุร์ะต &นผู้%&ป่(วิย จิ�ดีให&อย%0ม มสงบ แต0ดี%อากุาร์ไดี&ง0าย

• ผู้%กุม�ดีกุร์ณ#ท#1อาจิเป่>นอ�นตร์าย• ร์ะวิ�งผู้%&ป่(วิยท-าร์&ายตนเอง หร์5อผู้%&อ51น• ให&กุาร์ร์�กุษาดี&วิย Diazepam 10 mg IV ท กุ 1 ชัม.

จินสงบ• หากุม#อากุาร์ทางจิ�ต หร์5อกุร์ะส�บกุร์ะส0ายมากุ อาจิให&

Haloperidol 2-5 mg IM ท กุ 6 ชัม.เสร์�ม

Acute psychosis is the presence of the mental state where appreciation of reality is impaired, as evidenced by the presence

of psychotic symptoms

Definition

Symptom of psychosis• Positive symptoms

: delusions : hallucination : formal thought disorder

• Negative symptoms: flat affect: poverty of thought : lack of motivation : social withdrawal

• Cognitive symptoms: impaired working

memory: impaired executive

function

• Mood symptoms: depressed mood: mania

• Anxiety/panic/perplexity• Aggression/ hostility/

suicidal behavior

Psychosis

• a mental state of dysfunction in behavior and thought process.

• The mental capacity is grossly distorted, and thought is disorganized.

• This causes an inability to recognize reality or relate to others in a meaningful ways.

Assessment

• The 1st step is to establish a therapeutic alliance and rapport; interest, trust, and a sincere offer of assistance are helpful.

• Doctor should be calm, friendly, and unhurried, while asking questions clearly.

• It is always helpful to talk to the patient’s family

• There are a number of physical causes of acute psychoses

• Frequently physical examination is not possible and needs to be deferred until psychosis has been controlled.

Psychiatric disorder

Psychosis Neurotic

FunctionalOrganic

- Schizophrenia - Schizophreniform - Brief psychotic disorder - Delusional disorder - Schizoaffective disorder - Mood disorder with psychotic symptoms

-Psychotic disorder due to GMC - Delirium - Dementia - Substance use disorder

Physical (Organic) cause of psychosis

• Substance : Amphetamine, hallucinogen, cocaine, cannabis

• Temporal lobe epilepsy

• CNS infection : HIV• Huntington disease• Cerebrovascular

disease

• Head trauma• Brain tumors• Cushing disease,

steroid• Thyrotoxicosis• Hyperparathyroidism• SLE• Wilson disease

Features That Point to a Medical Cause of a Mental Disorder

• Acute onset (within hours or minutes, with prevailing symptoms)

• First episode• Geriatric age• Current medical illness or injury• Significant substance abuse• Nonauditory disturbances of perception• Neurological symptoms

: loss of consciousness, seizures, head injury, change in headache pattern, change in vision

• Classic mental status signs

: diminished alertness, disorientation, memory impairment, impairment in concentration and attention, dyscalculia, concreteness

• Other mental status signs

: speech, movement, or gait disorders

• Constructional apraxia

: difficulties in drawing clock, cube, intersecting pentagons, Bender gestalt design

Intersecting pentagon

Clock drawing test 10.50 am

Laboratories test

• CBC

• Electrolyte, Blood sugar

• Liver Function Tests

• BUN, Cr.

• CSF

• Brain Imaging

Risk assessment and hospitalisation

• The clinical judgment as to whether the pt constitutes a risk to him/herself or others must be carried out.

• If there is a danger of suicide or violence, inpatient management will usually be needed.

• Sometimes it will be necessary to invoke legal procedures to facilitate involuntary hospitalisation.

Medications

1. Benzodiazepines: diazepam, lorazepam

2. Antipsychotic drug: haloperidol

3. Long acting antipsychotic drug

Antipsychotic side effects• Acute dystonia

: brief or prolonged contractions of muscles that result in obviously abnormal movements or postures

: oculogyric crises, tongue protrusion, torticollis, laryngeal–pharyngeal dystonias,

: Dystonia can be painful and frightening

Rx

: Cogentin 0.5 to 2 mg tid ; IM or IV 1 to 2 mg

: Benadryl 25 mg qid; IM or IV 25 mg

: Diazepam 5-10 mg IM

: Trihexylphenidyl 2-5 mg bid or tid

Antipsychotic side effects

• Akathisia : subjective feelings or objective signs of restlessness: sense of anxiety, jitteriness, pacing, rapid alternation of sitting and standing

Rx: Propranolol 20 to 40 mg t.i.d : Clonazepam 1 mg bid

Acute anxiety

• Panic attack– Intense fear, tension,

restlessness– Patient overwhelmed,

cannot concentrate– May also cause

anxiety, agitation among family, bystanders

Acute anxiety

Panic attack

Dizziness

Tingling of fingers, area around mouth

Carpal-pedal spasms

Tremors

Shortness of breath

Irregular heartbeat

Palpitations

Diarrhea

Sensation of choking, smothering

Cause

• Stressor

• Substance intoxication & withdrawal• alcohol abuse• substance abuse• BDZ abuse

• Metabolic

Investigation

1. Metabolic

2. EKG

Medication

1. BDZ : diazepam, alprazolam, clonazepam

2. Reassurance !

Hyperventilation syndrome

• ผู้%&ป่(วิยม�กุมาดี&วิยอากุาร์แน0นหน&าอกุ

หายใจิไม0ออกุหร์5อหายใจิไม0อ�1มหายใจิหอบเร์=วิม5อเท&าชัาม.นศ#ร์ษะน�9วิม5อจิ#บ (carpopedal spasm )

• กุาร์ร์�กุษา: R/O Medical condition

: ถ&าไม0ร์ นแร์ง - ป่ร์�บกุาร์หายใจิ: ร์ นแร์ง ใชั&ถ งกุร์ะดีาษหร์5อพ�บกุร์ะดีาษเป่>นกุร์วิย–คร์อบป่ากุและจิม%กุ เพ51อเพ�1ม CO2 และบอกุผู้%&ป่(วิยวิ0าจิะท-าให&อากุาร์ดี#ขึ้.9น: บางร์ายอาจิต&องให&ยาร์0วิมดี&วิย – diazepam 5-10 mg i.v. ชั&าๆ เม51อดี#ขึ้.9นอาจิให& diazepam 2-5 mg ไป่กุ�นดี&วิย

• Psychological intervention: แสดีงควิามเขึ้&าอกุเขึ้&าใจิ (empathy) วิ0าผู้%&ป่(วิยคงม#เร์51องไม0สบายใจิ และขึ้ณะน�9นคงร์% &ส.กุไม0สบายทางร์0างกุายร์0วิมดี&วิย: ชั#9แจิงญิาต�ให&เขึ้&าใจิถ.งควิามต.งเคร์#ยดีในใจิขึ้องผู้%&ป่(วิย ซื้.1งท-าให&เกุ�ดีกุาร์ท-างานผู้�ดีป่กุต�ขึ้องร์ะบบหายใจิ และกุล&ามเน59อ: ถ&าญิาต�ม#ป่ร์ะเดี=นขึ้�ดีแย&งกุ�บผู้%&ป่(วิย ให&ชั#9แจิงส�9นๆและน�ดีมาป่ร์ะเม�นอ#กุคร์�9ง: แนะน-าวิ�ธิ#ป่ฏ�บ�ต�เพ51อท-าให&อากุาร์ดี#ขึ้.9น

Summary

• Brief evaluation of physical and mental state

• Short-term management plan (with long-term plan in mind)

• High index of suspicion of medical illnesses

• Consider admission