PUNCIÓN LUMBAR

INDICACIONES, TÉCNICAS, INTERPRETACIÓN

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Hoy en día poseemos instrumentos de precisión en número cada vez mayor, con los cuales nosotros y nuestros asistentes del hospital, a un costo no revelado, hacemos pruebas y realizamos observaciones. En su gran mayoría estas son simplemente suplementarias y de ningún modo comparables al estudio cuidadoso del enfermo, cuando este es realizado por un observador sutil, que sabe emplear sus ojos, oídos y dedos y unos pocos instrumentos auxiliares HARVEY CUSHING (1869 - 1939)

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ÍNDICE1. Introducción2. Definición3. Indicaciones4. Contraindicaciones5. Indicaciones de TAC previo6. Material y técnica7. Recogida de muestras LCR8. LCR. Valores normales9. Complicaciones10. Interpretación de resultados

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1- INTRODUCCIÓN

• En el ser humano la cantidad total de líquido cefalorraquídeo oscila alrededor de los 150 centímetros cúbicos.

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– Antiguo Egipto: Se conocía que el LCR envolvía al cerebro

– Hipócrates (470-400 A.C.) “rayo de agua en el cerebro”  refiriéndose a la hidrocefalia.

– En el siglo XVI se realizó la primera descripción de su presencia en las cavidades ventriculares.

– Valsalva (1692) y Cotungo (1764) describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo

– 1827 Francois Magendie hace la primera descripción completa del LCR incluyendo su producción y reabsorción.

– Quincke (Diciembre 1890) médico alemán, tres punciones lumbares en un niño en estado de coma debido a meningitis tuberculosa.

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Ha pasado mucho tiempo desde estas primeras punciones lumbares… se ha evolucionado en conocimiento, aplicaciones y técnica, se han desarrollado nuevos exámenes y descubrimientos relacionados con el LCR y el SNC llegando a la actualidad, donde es una práctica habitual en la medicina de urgencias.

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2 - DEFINICIÓN La punción lumbar (PL) es una técnica

invasiva realizada por personal médico, cuyo fin es obtener líquido cefalorraquídeo (LCR).

Es un procedimiento que se realiza con fines

diagnósticos, terapéuticos o para anestesia regional.

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3 - INDICACIONES

• «Siempre que se piense en ella»DIAGNÓSTICAS

• Sospecha de infección del SNC (meningitis y/o encefalitis)

• Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal)

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OTRAS:

• Síndrome de Guillain-Barré• Hipertensión intracraneal benigna• Carcinomatosis meníngea• Confirmación de enfermedades desmielinizantes

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TERAPEÚTICAS

• Reducción la presión intracraneal

• Infección local de piel ó TCS en la zona de la punción

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4 - CONTRAIDICACIONES

ABSOLUTAS

• Síndrome de hipertensión intracraneal.• Edema cerebral.• Infección local de piel ó tatuaje en la zona de la

punción.

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RELATIVAS

• Alteraciones graves de la coagulación (Quick <60%, < 50.000 plaquetas).

• Sospecha de compresión medular espinal.

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DIFERIDAS

• Pacientes inestables

• Estatus epiléptico

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5 – INDICACIONES DE TAC PREVIO Sospecha de cuadros clínicos infecciosos

agudos del SNC, si existe:• Deterioro evidente del nivel de conciencia

(confusión, estupor, coma. Glasgow<10)• Crisis comiciales• Focálidad neurológica• Datos de hipertensión intracraneal o

herniación progresiva• Fondo de ojo no concluyente (cataratas,

asimetría)

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• Sospecha de meningitis subaguda-crónicas, encefalitis, absceso cerebral

• Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presión o déficit neurológicos focales (riesgo de herniación cerebral)

• Sospecha de hemorragia subaracnoidea

• Inmunodepresión grave (VIH)

• Sospecha de carcinomatosis meningea

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6 – MATERIAL Y TÉCNICA

• EQUIPO: MÉDICO, ENFERMERA/O Y AUXILIAR DE ENFERMERÍA

• ASEPSIA:• BATA• GUANTES ESTÉRILES• PAÑOS FENESTRADOS• APÓSITOS ESTÉRILES

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• ANESTÉSICO LOCAL SIN ADRENALINA (MEPIVACAINA AL 1%)

• SOLUCIÓN ANTISÉPTICA (POVIDONA YODADA)

• JERINGA DE 10 ML Y AGUJAS SUBCUTANEA E INTRAMUSCULAR

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• MANÓMETRO DE PRESIÓN INTRARRAQUÍDEA

• TUBOS ESTÉRILES ( 3 ó 4) PARA RECOGIDA DE MUESTRA

• TROCAR DE PL ESTANDAR DE 90 mm DE LARGO Y CALIBRE 20-22

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!!!-¡¡¡

INFORMAR AL PACIENTE DEL PROCEDIMIENTO Y SOLICITAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

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1.Dermis 2. Grasa subcutánea 3. Ligamento interespinoso 4. Ligamento amarillo (flavum) 5. Espacio epidural 6. Meninges

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COLOCACIÓN DEL PACIENTE:

• POSICION SENTADO (GENUPECTORAL) CON PIERNAS COLGANDO Y APOYADO SOBRE SUPERFICIE, ALMOHADA O AYUDANTE.

• POSICION DECÚBITO LATERAL (DERECHO O IZQUIERDO) CON PIERNAS FLEXIONADAS (POSICIÓN FETAL)

LOCALIZACIÓN DEL PUNTO DE PUNCIÓN:

• PUNTO DE INTERSECCIÓN DE UNA LINEA IMAGINARIA ENTRE AMBAS CRESTAS ILIACAS Y EL EJE DE LA COLUMNA VERTEBRAL:

– ESPACIO INTERVERTEBRAL L3-L4 O L4-L5

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ASEPSIA:

• DESINFECTAR LA PIEL

CON SOLUCIÓN

ANTISÉPTICA, APLICANDOLA EN ESPIRAL DESDE EL PUNTO DE PUNCIÓN HACIA AFUERA

• PREPARAR EL CAMPO CON PAÑOS ESTÉRILES

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ANESTESIA:

• INFILTRAR POR PLANOS (PIEL Y PLANOS PROFUNDOS) EL ANESTÉSICO LOCAL

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PUNCIÓN:

• PALPAR EL ESPACIO INTERVERTEBRAL CON EL DEDO DE UNA MANO

• INTRODUCIR EL TROCAR CON LA OTRA MANO CON EL BISÉL DE LA AGUJA PARALELO AL RÁQUIS (15 A 30 GRADOS)

• AVANZAR DE FORMA LENTA Y CONTINUA HASTA QUE SE PENETRE EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO

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COLOCAR FIADOR Y RETIRAR TROCAR:• EVITAR RETIRAR EL TROCAR SIN

FIADOR. RIESGO DE TUMOR EPIDERMOIDE INTRAESPINAL

POSICIÓN DEL PACIENTE POSTPUNCIÓN LUMBAR:• DECÚBITO PRONO 2 HORAS Y DECÚBITO

SUPINO 12 HORAS MÁS.HIDRATACIÓN ADECUADA VIA ORAL O INTRAVENOSA

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7 – RECOGIDA DE MUESTRA LCRTUBO 1 (bioquímica y hematología)ANÁLISIS CITOQUÍMICO DE LCR:

1. CELULAS (RECUENTO Y FÓRMULA)

2. GLUCOSA

3. ADENOSINDESAMINASA (ADA)

4. PROTEINAS

SOSPECHA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

SOLICITAR XANTOCROMÍA

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TUBO 2 (microbiología)

DETERMINACIÓN DE ANTIGENOS CAPSULARES BACTERIANOS • Neisseria meningitidis• Escherichia colli • Streptococcus pneumoniae • Streptococcus agalactie • Haemophilus influenzae

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) • Detecta ácidos nucleicos de los gérmenes

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EXAMEN MICROSCOPICO

SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA

• TINCIÓN DE GRAM (en todos los casos)

• TINCIÓN DE TINTA CHINA (cryptococcus)

• TINCIÓN DE ZIEHL-NEELSEN (sospecha

tuberculosis)

• CULTIVO AEROBIOS FROTIS FRESCO (amebas)

• EXÁMEN EN CAMPO OSCURO (lúes o leptospira)

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TUBO 3 (anatomía patológica)

• CARCINOMATOSIS MENINGEA

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TUBO 4 (serología)

• SOSPECHA MENINGITIS VIRAL

• MENINGITIS POR GÉRMENES NO HABITUALES

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8 – LCR.VALORACIÓNANÁLISIS MACROSCÓPICO DEL LCR

1. TRANSPARENTE2. CLARO, TRANSPARENTE(PUEDE SER MENINGITIS ASÉPTICAS ,TUBERCULOSA YMICÓTICAS)

3. XANTOCRÓMICO O AMARILLENTO• CONTENIDO ELEVADO EN PROTEINAS (>150 mg /100 ml) • CONTENIDO ELEVADO EN BILIRRUBINA (bilirrubina plasmática

>10-15 mg /100 ml) • CONTENIDO HEMÁTICO DE HORAS DE EVOLUCIÓN

4. HEMORRÁGICO

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V

A

L

O

R

E

S

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NORMALES

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INTERPRETACIÓN

POR

PATOLOGIA