Người báo cáo: DS Dương Hà Minh Khuê

Duyệt Giám đốcTrưởng khoa DượcTrưởng Đơn vị DLS

Bệnh viện Đại học Y Dược Huế

Huế, ngày 04 tháng 05 năm 2017

04/05/2017 11

Bệnh viện Đại học Y Dược Huế

DS. Dương Hà Minh Khuê, TS. Võ Thị Hà

Đơn vị Dược lâm sàng - Khoa Dược

Huế, ngày 04 tháng 05 năm 2017

04/05/2017 2

Giới thiệu, định nghĩa LASA

Các yếu tố gây nhầm lẫn các thuốc LASA và hậu quả

Một số biện pháp hạn chế nhầm lẫn thuốc LASA

Danh mục LASA năm 2017 của bệnh viện Đại học y

Dược Huế

04/05/2017 3

Thuốc nhìn gần giống nhau (Look Alike - LA):

Thuốc được đóng gói trong bao bì trực tiếp (vỉ, viên, ống, lọ,

chai, túi) hoặc bao bì gián tiếp (thùng, hộp) tương tự nhau về

hình dạng, màu sắc, kích thước và thiết kế trên bao bì.

04/05/2017 4

Thuốc đọc viết gần giống nhau (Sound Alike- SA):

Là thuốc có tên phát âm tương tự nhau hay có cách viết tươngtự nhau.

Dễ bị nhầm lẫn trong quá trình lưu trữ, kê đơn, cấp phát, giaonhận và sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

Dobutamin Dopamin

04/05/2017 5

Lị Amíp

Đau bụng, mót rặn

nhiều, đi cầu phân

nhầy, máu 5-

6lần/ngày

BN không sốt,

bạch cầu không

tăng, soi phân

thấy có kén

amip

04/05/2017 6

Bệnh nhân nam viêm họng và được chỉ định thuốc rửa âm đạo?

04/05/2017 7

04/05/2017 8

04/05/2017 9

Lỗi nhận thức bằng thị giác.

Lỗi nhận thức bằng thính giác.

Lỗi khi ghi nhớ tên thuốctrong thời gian ngắn.

04/05/2017 10

Lỗi nhập dữ liệu vào máy tính (chọn sai tên thuốc từ hộp thoại thả rơi các tên thuốc đọc viết gần giống nhau đã được cài đặt trên phần mềm bảo quản và kê đơn thuốc).

Yếu tố con người như thói quen trong công việc, thiếu sự tập trung trong quá trình cấp phát và sử dụng thuốc cho bệnh nhân, nhân viên y tế chưa nắm rõ tên thuốc đặc biệt là các tên thuốc mới.

04/05/2017 11

Không có hiệu quả điều trị Gây nguy hại cho bệnh nhân

Tử vong04/05/2017 12

Năm 2012 tạiMalaysia

-5003 ca báo cáo

về sai sót sử

dụng thuốc

-6% liên quan

đến nhầm lẫn do

LASA

Tại Mỹ

-Nhầm lẫn do

LASA chiếm 7-

20% sai sót trong

sử dụng thuốc

- 30% do bao bì,

chữ viết không rõ

ràng

Trong 700.000 ca cấp

cứ và 120.000 ca nhập

viện mỗi năm có

khoảng 26.000 ca liên

quan đến LASA

04/05/2017 13

Lưu trữ thuốc

Cấp phát, giao nhận thuốc

Sử dụng thuốc cho bệnh nhân

Tổ chức thực hiện việc chống nhầm lẫn thuốc

04/05/2017 14

• Sắp xếp vào vị trí xa nhau. Thuốc cấp phát lẻ đã bóc ra

khỏi hộp phải để vào khay riêng có nhãn bên ngoài, dán ở

vị trí dễ thấy.

• Dùng nhãn cảnh báo «NGUY CƠ NHẦM LẪN».

NGUY CƠ

NHẦM

LẪN

04/05/2017 15

• Dùng chữ IN ĐẬM/IN HOA/MÀU để nhấn mạnh sự khác

biệt đối với thuốc đọc gần giống nhau (Sound alike).

Hoặc in màu, tô màu, đánh số… để làm rõ sự khác biệt của hai

tên thuốc.

STT Tên thuốc Tên thuốc nhầm lẫn

1 Dopamin Dobutamin

2 VONtarel VAStarel

Seretide 25/50 Seretide 25/125 Seretide 25/250

04/05/2017 16

Cấp phát, giao nhận thuốc:

Đọc kĩ đơn thuốc. Các thông tin chưa rõ ràng phải xác

nhận lại với người ghi thông tin, không suy diễn.

Panadol(Paracetamol 500mg)

Partamol(Paracetamol 500 mg viên sủi)

Paratramol(Tramadol 37.5mg,Paracetamol 325mg)

04/05/2017 17

Chỉ thực hiện cấp phát, giao nhận thuốc đối với đơn

thuốc, sổ hoặc phiếu xuất nhập thuốc được viết rõ ràng,

dễ đọc.

04/05/2017 18

Cấp phát, giao nhận thuốc (tt):

Nhận diện thuốc dựa vào đồng thời nhiều yếu tố (tên

thuốc, hàm lượng, nồng độ, dạng bào chế/đường dùng).

Không nên nhận diện dựa vào hình dạng bao bì thuốc.

Kiểm tra 2 lần trước khi cấp phát (Double check).

Đơn

thuốc

ThuốcNhãn

thuốc

04/05/2017 19

Sử dụng thuốc cho bệnh nhân:

Giáo dục cho bệnh nhân:

Giáo dục cho BN về thuốc:

tên thuốc, công dụng.

Thông tin cho BN khi có sự

thay đổi thuốc

Dặn BN báo cho NVYT

khi phát hiện có thuốc nào

khác so với những thuốc

thường dùng.

Khuyến khích BN nhớ tên

thuốc (bệnh mãn tính).

04/05/2017 20

Khoa Dược xây dựng và cập nhật DM LASA.

Thông tin đến khoa Lâm Sàng

Đưa danh mục LASA lên website của bệnh viện

Khoa Lâm sàng xây dựng danh mục LASA riêng

Báo cáo về trường hợp nhầm lẫn và nguyên nhân

nhầm lẫn

Khoa Dược tổng kết báo cáo các sai sót liênquan LASA và phổ biến kinh nghiệm

04/05/2017 21

Nhìn giống nhau (LA)

Nhìn giống nhau, đọc

giống nhau LASA

Đọc giống nhau (SA)

Danh mục thuốc có têngiống nhau (SA) nhưngkhác hàm lượng hoặc dạng

bào chế.

Nhóm A

Nhóm A

Nhóm A

Nhóm A

04/05/2017 22

Tài liệu tham khảo

1. Look alike, Sound alike medication names, Patient Safety

Solution, Volume 1, Solution 1, May 2007.

2. Filik R et al. Drug name confusion. Evaluating the effectiveness

of capital (« Tall Man ») letters using eye movement data. Social

Science & Medicine, 2004, 59:2597–2601.

3. Look-alike and sound-alike drug names—a step forward. Hospital

News, January 2004.

http://ismpcanada.org/download/HNews0401.pdf.

04/05/2017 23

04/05/2017 24