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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

JORGE E. RUIZ SANTACRUZ

Medicina de Urgencias

Se definen las quemaduras como una lesión de piel y tejido adyacente causadas

por un agente físico, químico o biológico, con manifestaciones clínicas variables

de forma local y sistémica y con una respuesta diferente, de acuerdo a la

gravedad del caso.

Epidemiología

Se dice que al menos el 1% de la población por año sufre quemaduras, de éstos

el 4% requiere hospitalización, con una incidencia de 0,29 por 10.000 personas.

La mortalidad general se acerca al 6%, pero en ancianos llega a ser tan alta como

el 43%. Como control de estancia hospitalaria se dice que el paciente quemado

debe permanecer un día de hospital por cada grado de superficie corporal total

que presente quemadura.

Dentro de los agentes etiológicos se sabe que el 37% es causado por líquidos

calientes, principalmente en niños; el 27% es causado por llama, generalmente en

adultos en edad laboral; y 12% por electricidad. Y a pesar de los controles de las

autoridades sigue siendo la pólvora el causante del 4% de los ingresos

hospitalarios. Las condiciones actuales de violencia que sufre nuestro país han

causado que las minas antipersonales y pipetas de gas utilizadas como artefactos

explosivos sean otra de las etiologías que en la actualidad también se encuentran

como causales de hospitalización para pacientes con quemaduras severas.

Fisiopatología de las quemaduras

El evento inicial, como lo describió Jackson, está dado por una desnaturalización y

coagulación de las proteínas en el centro de la quemadura, alrededor de ésta

existe una zona isquémica en riesgo de necrosarse y una tercera zona de

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vasodilatación e inflamación, que es la más externa de las tres.1

Se presenta un

período de necrosis y de oclusión capilar, con gran producción de fibrina y

formación del coágulo, que genera adhesión de neutrófilos, lo cual, sumado a la

vasoconstricción inicial severa, genera un daño irreversible en el tejido afectado.

Se han descrito dos períodos con respecto a la fisiopatología en el sistema

circulatorio: una fase inicial de choque con caída del gasto cardíaco y del

consumo de oxígeno, que llevan al paciente a un estado de hipovolemia; y una

fase hipermetabólica donde aumentan tanto el gasto cardiaco como el consumo

de oxígeno, presentada 24 a 48 horas posterior a la quemadura donde se invierte

el cuadro y con unas consideraciones totalmente distintas al proceso inicial.

Con respecto al equilibrio hidroelectrolítico, en las primeras horas ingresa sodio a

la célula y sale potasio, lo cual causa una hiponatremia e hipercalemia que se

aumenta por la necrosis celular. Todo este proceso lleva a un estado de acidosis

metabólica en unión con una hipoperfusión de prácticamente todos los tejidos de

la economía corporal, la hipovolemia presente y el trastorno renal. Todo lo anterior

contraindica la aplicación de potasio extra en las fases iniciales de reanimación.

El sistema inmune es determinante en la fisiopatogenia de los pacientes con

quemaduras ya que las infecciones son causantes del 75% de la mortalidad. La

piel coagulada es un medio de cultivo bacteriano, la escara es un reservorio

avascular de infección en el que no penetra el antibiótico, por esta razón el

huésped es susceptible a gérmenes endógenos o exógenos por igual, que causan

daño entre los días 7 y 14 después de la quemadura, los días principales de

riesgo infeccioso.

Clasificación

De acuerdo a la superficie corporal se utiliza el nomograma conocido como la

regla de los nueves -como se observa en la figura 1-.

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Figura 1: Regla de los nueves

También se sabe que la palma de la mano del mismo paciente representa del 1%

al 1,25% de superficie corporal quemada. Existen nomogramas más exactos para

determinar la superficie corporal comprometida en niños y para cada área

específica; pero en general se acepta que por su mayor área cefálica, para los

niños en el primer año de vida se aumenta al 19% el porcentaje de superficie de la

cabeza, y se resta de los miembros inferiores -queda cada uno con 13%- y por

cada año de edad que aumente el niño, se le resta 1% a la cabeza y se le vuelve

a sumar a los miembros inferiores.

Con respecto a la profundidad, tradicionalmente se ha dividido la clasificación en

tres grados:

Primer grado

Afecta la capa córnea y algunas de las capas más superficiales de la piel. Se

manifiesta con síntomas como dolor y resequedad. Clínicamente se caracteriza

por presentar eritema o bronceado en áreas expuestas al sol que es su principal

agente causal, no presenta cicatrización anormal al no agredir la capa basal.

Segundo grado

Presenta destrucción epidérmica total, lo cual aumenta el riesgo infeccioso, hay

compromiso dérmico de diferente grado y deja cicatriz en la zona afectada. Como

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signo semiológico principal, en las quemaduras de segundo grado se presenta la

ampolla con contenido claro en su interior y el dolor es de intensidad variable.

Existe una subdivisión que define mejor el compromiso dérmico en superficial y

profundo:

Segundo grado superficial. Son lesiones más eritematosas, de una curación mas

rápida, aproximadamente entre 7 y 14 días, con una mejoría que deja una

hipopigmentación con un aspecto rosado claro y que tienen buen pronóstico en

cuanto a la cicatrización.

Segundo grado profundo. Son lesiones que cicatrizan un poco más tarde que las

anteriores, entre 21 y 28 días. Presentan una coloración mas pálida que las de

segundo grado superficial en las fases iniciales y tienen un alto riesgo de

presentar una cicatrización anormal tipo hipertrófica.2 En general, al igual que las

de tercer grado, éstas van a requerir injertos como terapia de cubrimiento cutáneo.

Tercer grado

Hay compromiso en el espesor total de la piel, se presenta variedad de

manifestaciones clínicas: desde la palidez hasta la necrosis cutánea completa, del

tejido celular subcutáneo y aun zonas más profundas. Se presentan contracturas,

escaras muy gruesas y adheridas y se habla de insensibilidad de las lesiones

debido al compromiso nervioso dérmico y de tejidos profundos, pero si alrededor

se encuentran zonas de quemaduras grado I ó II, como es lo usual, habrá dolor.

En general, se dice que las lesiones de tercer grado requieren cirugía, previos

lavados y desbridamientos profundos para su posterior cubrimiento con injertos de

piel.

Compromiso del sistema respiratorio

Mención especial merece este punto, ya que es la principal causa de muerte en

las fases iniciales de las quemaduras. Se debe sospechar compromiso del

sistema respiratorio en pacientes que presenten quemaduras faciales, ocurridas

en espacios cerrados o quemaduras producidas por vapores y agentes químicos.

Además de lo anterior, también se debe sospechar compromiso del sistema

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respiratorio, en lesiones circulares del tórax que impidan la correcta expansión al

inspirar o cuando existen criterios clínicos indirectos como sibilancias, broncorrea

de esputo negrusco -pueden aparecer hasta 48 horas después de la quemadura

inicial-, quemaduras de las vibrisas nasales, etc.

El tratamiento de las quemaduras por inhalación se hace con oxígeno al 100%, se

debe tener una limpieza de las secreciones de las vías respiratorias y

proporcionar agonistas ß2 inhalados o sistémicos; intubar los pacientes que

lleguen en coma, con insuficiencia respiratoria o que tengan riesgo de presentarla,

quemaduras circulares del cuello, al igual que edema faríngeo severo y también

es importante en algunos pacientes en los que se requiera dar presión positiva.

Existe controversia entre la intubación nasotraqueal versus traqueostomía. Se

sabe y se tiene como base que no se deben dar antibióticos profilácticos. El uso

de esteroides es controvertido y se debe tener una terapia respiratoria intensiva.

La broncoscopia es muy útil cuando existen atelectasias que no ceden con otros

tratamientos.

Infecciones

Otro tópico importante en los pacientes con quemaduras. El diagnóstico de la

infección en el paciente quemado es de gran complejidad: hay que diferenciar

invasión o colonización -dada en la superficie de los tejidos no viables o en la

interfase de éstos con los viables- e infección cuando hay bacterias con

microinvasión a fluídos anexos o a vasos sanguíneos cercanos a la zona

lesionada.

Las infecciones aparecen generalmente entre el séptimo y el noveno día y un foco

importante de infección son los catéteres endovenosos. No se recomienda

antibióticos profilácticos y es importante anotar que los 2 ó 3 primeros días

posteriores a la quemadura se puede presentar fiebre debido al estado

hipermetabólico en que se encuentra el organismo sin significar necesariamente

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infección. En estos casos se debe ordenar hemocultivos seriados con sus

respectivos antibiogramas. 3

Manejo de las quemaduras

Como personal de la salud debemos conocer los primeros auxilios y qué hacer en

caso de un incendio presenciado: lo primero es la autoprotección, el cuidado

personal del socorrista y extinguirle la llama al paciente con frazadas, trasladarlo

luego a un lugar seguro y fresco, retirar la ropa y desnudarlo, en general se le

debe proporcionar agua al clima por que la fría puede causarle profundización de

las quemaduras e hipotermia.

Cuando se va a definir el tipo de tratamiento de un paciente con quemaduras hay

que conocer primero el estado de gravedad de éstas. Para esto se utilizan varios

criterios:

Se debe dar un tratamiento hospitalario a:

1. Quemaduras grado II en niños mayores del 10% y adultos mayores del 15% y

quemaduras grado III tanto en niños como adultos mayores del 2%; en general,

las quemaduras de grado I no requieren tratamiento hospitalario.

2. Edades extremas: tanto niños como ancianos deben tener un manejo

hospitalario.

3. Áreas especiales comprometidas como cara, genitales, manos y plantas de los

pies, áreas extensoras y flexoras.

4. Niños en los cuales se sospeche maltrato infantil: se manifiesta como infantes

muy callados, con cicatrices en diferentes estadios de evolución, retraídos,

lloran poco, presentan quemadura en guante, en media, en zonas como glúteos

y genitales, cicatrices por plancha o cigarrillos y es nuestro deber como

personal de la salud informar a las autoridades pertinentes para la protección

de estos menores.

5. Las quemaduras eléctricas y por cáusticos.

6. Quemaduras por inhalación y de las vías aéreas superiores.

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7. Pacientes que presenten lesiones asociadas: trauma de tórax, encéfalo-

craneano o traumas de abdomen –politraumatizados-.

8. Enfermedades preexistentes como diabetes, hipertensión, enfermedad

pulmonar obstructiva crónica –EPOC-, o en niños con desnutrición, asma etc.

9. Por último, pacientes con alto riesgo social como indigentes, que a pesar que

sus lesiones no sean muy severas, vivir en la calle van a presentar altísimo

riesgo de infección y de complicaciones.

Los pacientes que no tengan los criterios anteriores pueden ser manejados de

forma ambulatoria, pero antes de darles de alta deben recibir profilaxis

antitetánica tanto con toxoide tetánico como antitoxina humana.

Los cuidados de la piel en lesiones como flictenas se manejan extrayendo el

líquido de éstas, dejando el techo que sirva como apósito natural hasta que se

presente renovación epitelial. Es importante recomendarle al paciente que las

curaciones y los cambios de apósitos debe hacerse cada 2 ó 3 días para no retirar

el epitelio que se está renovando. También se le recomienda, si tiene quemaduras

en los miembros tanto superiores como inferiores, elevarlos para disminuir el

edema. Además, se debe instruir al paciente acerca de la terapia física temprana

en casa, la analgesia se maneja con diferentes medicamentos de acuerdo a la

severidad del caso. Se deben formular antihistamínicos para evitar el prurito y

explicarle al paciente acerca de la hidratación y protección de la piel inicialmente

con lubricantes y posteriormente cuando el proceso de cicatrización esté más

instaurado con el uso de bloqueadores solares.

Inicialmente se debe citar al paciente después de darle de alta en las primeras 24

ó 48 horas y seguidamente tener vigilancia cada dos o tres días de acuerdo a la

gravedad del caso y a la evolución que esté presentando el paciente.

El manejo hospitalario se inicia pensando que el quemado es un verdadero

paciente politraumatizado y como en todo paciente politraumatizado la fase inicial

de reanimación se da con el ABC.

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La A, vigilar la vía aérea como se había dicho antes en pacientes con quemaduras

faciales, vigilando el desarrollo del edema por que puede causar obstrucción de la

vía aérea.

La B, tener cuidado de inhalación de tóxicos, pacientes que presenten signos de

trauma de tórax. Se le debe proporcionar oxígeno a todo paciente que presente

quemaduras de cierta gravedad.

La C de circulación, vigilar en los pacientes la hipovolemia, sobre todo pacientes

que presenten lesiones asociadas con sangrado externo o interno.

Para la administración inicial de líquidos existen varias fórmulas de reanimación,

pero en general, en la literatura mundial y en nuestro medio sigue siendo la

fórmula de Parkland, la que se utiliza con mayor frecuencia. Se utiliza lactato de

Ringer o en su defecto solución salina a dosis de 4 mililitros por kilogramo de peso

por porcentaje de superficie corporal total comprometida, del total calculado la

mitad se da en las primeras 8 horas después de la quemadura, no del momento

de consulta, y la otra mitad se deja para las otras 16 horas. El segundo día se

administra la mitad o un tercio de los requerimientos del primer día según esta

fórmula. En neonatos se brinda dextrosa a dosis de 1.500 mL por metro cuadrado

de superficie corporal para evitar la hipoglicemia, sería la única indicación de

dextrosa en fases iniciales en el paciente quemado. Cuando se administren los

líquidos en el periodo de reanimación se deben evitar los bolos y la administración

de soluciones hipertónicas, por que hay consenso que estos aumentan el edema,

al igual que los coloides en las primeras 24 horas.

Pacientes con quemaduras graves deben ser atendidos en una unidad de

cuidados intensivos y aquellos pacientes que requieran más de lo calculado en la

fórmula de Parkland para ser reanimados requieren medición de presión venosa

central, oximetría, etc. En pacientes extremos el uso de sustancias como

bicarbonato de sodio a dosis de 50 mEq/L y dopamina a dosis de 3 µg/Kg/min

mejoran la función circulatoria y renal.

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El control de la reanimación inicial se hace con la clínica del paciente y el volumen

urinario, que debe ser en niños de 1 a 2 cm/Kg/h y en adultos de 0,5 a 1 mL/Kg/h.

Los gases arteriales deben tener un exceso de bases entre menos y mas 6 y el

hematocrito debe permanecer menor al 60%.

La analgesia es importante manejarla de acuerdo a la intensidad del dolor: ir

ascendiendo desde acetaminofén hasta opiáceos como morfina, meperidina o

nalbutina –Nubaine®- de acuerdo al dolor que presente el paciente. Se debe

realizar protección gástrica en pacientes que presenten quemaduras mayores del

25% de superficie corporal total, con ranitidina inicialmente venosa dosis de 50mg

cada 8 horas en el paciente adulto y en el niño dosis de 1 a 2 mg/Kg/d. La vía oral

se suspende en pacientes que presenten íleoadinámico, generalmente con

quemaduras mayores al 50% de superficie corporal total. El soporte psicológico es

siempre importante en los pacientes con quemaduras, el paciente debe notar que

lo estamos acompañando, se le debe explicar la gravedad de su enfermedad y los

requerimientos hospitalarios, que en general van a ser de varios días.

Los exámenes de laboratorio inicial que se ordenan en los pacientes con

quemaduras son: hemoleucograma y sedimentación, glucemia, nitrógeno ureico,

creatinina y se va aumentando la complejidad de acuerdo a la severidad del caso.

Existen protocolos de manejo, pero no se deben tomar como camisa de fuerza.

En la mayoría de las veces no se ordenan líquidos endovenosos sino

rehidratación oral a pacientes que presenten quemaduras menores al 15% de

superficie corporal total; sonda nasogástrica en mayores del 50% y si presentan

distensión gástrica y así sucesivamente, individualizado cada paciente.

Hablando de los cuidados locales de las quemaduras es fundamental el lavado y

desbridamiento en las fases iniciales, esto mejora la circulación sanguínea hacia

la zona de quemadura, permite la caída de la escara ayudando a evaluar la

verdadera profundidad y disminuye los riesgos de contaminación y posterior

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infección, además que favorece la cicatrización. Otro de los objetivos

fundamentales de los lavados y desbridamientos es el adecuado cubrimiento de

las quemaduras para evitar la desecación de la piel.

Terapia tópica

La escara es un tejido muerto, tanto la sulfadiacina de plata como la nitrofurazona

–Furacín®- al ser bacteriostáticos evitan que las enzimas bacterianas despeguen

la escara, por tanto retrasan su caída. La sulfadiacina de plata retrasa menos la

caída de la escara que la nitrofurazona. En general, se utiliza la sulfadiazina de

plata mientras se presenta escara y ungüentos como la nitrofurazona o la vaselina

cuando ya no hay escara y se está buscando el proceso de renovación epitelial.

Sustancias como el nitrato de plata y el mercuriocromo se utilizan como secantes

y antigranulantes.

En la actualidad, para el manejo local de las lesiones se utiliza la escarectomía

tangencial, descrita inicialmente en 1970 por la doctora Janzekovic, la cual

disminuye la respuesta inflamatoria y aumenta la inmunidad en el área donde se

realiza; además ayuda a un cubrimiento precoz y tiene otros efectos favorables

para el paciente como disminución de la estancia hospitalaria. La escarectomía

tangencial se basa en cortes seriados con un dermátomo especial hasta encontrar

piel sana con punteados sanguíneos, y realizar sobre ésta injertos parciales de

piel -idealmente con autoinjertos, o sea tomados del propio paciente- en el mismo

acto quirúrgico, lo cual proporciona un cubrimiento inmediato, es de fácil acceso,

tiene bajo costo y menor riesgo infeccioso. Si esto no es posible se pueden

realizar xenoinjertos u homoinjertos, que se utilizan en pacientes con quemaduras

tan extensas que el propio paciente no puede brindar las dimensiones necesarias

de piel que se requieren para cubrir su superficie corporal quemada, el

inconveniente es el costo alto. 4,5

Otro punto importante de analizar en el manejo del paciente quemado es la

necesidad de realizar escarotomía profiláctica, principalmente en pacientes que

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presenten lesiones circunferenciales en el tórax y extremidades, las primeras por

que alteran la función ventilatoria y las segundas porque alteran la función

circulatoria del miembro afectado dejando secuelas devastadoras. Se puede

realizar bajo sedación y analgesia sin necesidad de anestesia general en la

mayoría de los casos. Si las escarotomías no son suficientes para evitar la

aparición del síndrome compartimental -se sospecha cuando se presenta

disminución en la propiocepción, dolor, palidez, parestesias, signos estos que se

presentan cuando la presión compartimental aumenta de 30 mmHg- se deben

realizar fasciotomías.

Soporte nutricional

Los pacientes con quemaduras aumentan los requerimientos calóricos hasta tres

veces. Se sabe que se requieren 25 Kcal/kg + 40 Kcal por porcentaje de

superficie corporal total quemada, estos requerimientos son mayores en los niños.

Tienen necesidades aumentadas de proteínas -mayores a 2 g/día- por el

catabolismo proteico aumentado. El método mas apropiado de seguimiento

nutricional es el nivel sérico de prealbúmina.

Rehabilitación

Factor fundamental en el proceso de tratamiento del paciente quemado. Su inicio

debe ser lo más temprano posible, incluso desde el momento de la reanimación

inicial.

Se basa en cinco pilares fundamentales:

1. Medidas antiedema como elevación del miembro afectado o de la cabecera de

la cama, según el área afectada.

2. Evitar contracturas: con férulas para evitar pérdida del movimiento articular

3. Posición protectora funcional en áreas especiales como cuello, manos y pies.

4. Cuidados de la piel con una adecuada hidratación.

5. Manejo de la cicatrización con elásticos en quemaduras de segundo grado

profundo y tercer grado, donde se presenta el mayor riesgo de cicatrización

hipertrófica, su utilización debe ser hasta por 2 años.

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Manejo de áreas corporales especiales

Manos: evitar el edema principalmente dorsal presente indefectiblemente en el

paciente con quemaduras de mano, que tiende a producir deformidad con

extensión de la articulación metacarpofalángica, flexión de la interfalángica

proximal y aducción del pulgar, que en la mayoría de las veces es irreversible.

El manejo adecuado es con férulas en posición funcional y medidas

antiedema.

Cara: es un área que estigmatiza al paciente en la sociedad, aunque cualquier

componente de la cara es importante, se debe tener máximo cuidado con

estructuras con componente cartilaginoso como la nariz y las orejas. Se debe

evitar todo lo que produzca presión en éstas áreas -sondas nasogástricas,

cánulas, etc.- por el alto riesgo de generar condritis y posteriormente necrosis.

Mamas: hay que tener en cuenta que se debe desbridar la piel afectada como

en las otras zonas del cuerpo, excepto la piel del pezón, con la cual se debe

ser muy conservador por sus características tan especiales.

Prevención

Definitivamente como casi todo en medicina en lo que más se debe insistir es en

este aspecto donde los grandes estudios mundiales muestran los mayores

beneficios, con campañas a madres comunitarias acerca de cuidados en la

cocina, programas en contra de la pólvora, salud ocupacional en trabajadores

con electricidad, control de construcción de edificaciones con las medidas

antiincendio adecuadas, etc.

Se debe conocer el tema de las quemaduras a fondo, porque desde los

primeros momentos del suceso, como personal de la salud, somos quizás la

única esperanza que tiene el paciente de recuperar su estado funcional y

estético.

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Bibliografía

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