CONCEPTOS BASICOS DE RADIOTERAPIA

YRADIOTOXICIDAD

Dr. ENRICO ROBERTO CARUSOMEDICO ESP. ONCOLOGIA RADIOTERAPICA U.B.A.

INTERACCION CON LA MATERIA

• Ionización

• Excitación

Partículas cargadas

Interacciones Eléctricas

Ocurre Ionización

Cambios químicos

Efectos biológicos

DISTANCIAS DE PENETRACION

Exposición promedio del hombre a fuentes naturales y artificiales

Radón47%

Torón4%

Alimentos12%

Gamma terrestre

14%

Artificial13%

Rayos cósmicos10%

Radiactividad natural 87%, artificial 13%

El Radón es una de las principales sustancias que contribuye a la

dosis que recibimos de manera natural. El Radón es un gas noble que se

filtrahasta el interior de nuestras casas

desde el subsuelo.

Es curioso observar cómo ésta dosis

es mayor en países fríos, donde la ventilación es menor

El Radón en Nuestras Vidas

RADIACTIVIDAD NATURAL

Radiación en Medicina

Medicina Nuclear

Radioterapia

INTRODUCCION

A partir del conocimiento curativo de la radiación sobre tumores, la

radioterapia ha adquirido gran importancia en la terapéutica antineoplásica.

CURABILIDAD DE LA RADIOTERAPIA

50% de los cánceres pueden curarse con la

contribución de diversos métodos terapéuticos:

Radioterapia 27.5%

Cirugía + Radioterapia13.8%

ACELERADOR LINEAL

Equipo que genera Rx de alta energía y sirve para el tratamiento de radioterapia.

En niños se utiliza baja energía.

Sirve para que el paciente este siempre en la misma posición y para inmovilizarlo.

Se fabrica con material termomoldeable, (parecido al material que se utiliza en las fracturas óseas)

ELABORACION DE MASCARAS DE FIJACION

SIMULADOR

Se utiliza antes del tratamiento, para localizar (simular) las áreas donde se dará tratamiento (campos).

Se toma fluoroscopia y radiografías.

Puede ser un procedimiento tardado

CORTADOR DE MOLDES

Sirve para hacer protecciones personalizadas del paciente.

Minimiza efectos secundarios.

CORTADOR DE MOLDES

En base a radiografías del paciente, se corta en un duroport (styroform), luego se coloca metal fundido, para hacer la protección.

EQUIPO DE TRATAMIENTO: TELETERAPIA

EQUIPO DE TRATAMIENTO

Superficial

Emiten rayos de baja energía (50-250kv) y

se destina a tratar tumores cutáneos

superficiales

Necesitan medios simples de

radioprotección

APARATOS DE ORTOVOLTAJE

Producen rayos de

200 – 400 kv

Pueden utilizarse en

tumores cutáneos

semiprofundos

Medios de radioprotección

simples

APARATOS DE COBALTO 60

Emiten radiación gama de alta energía promedio

1.25 MeV

Permite tratar neoplasias poco profundas (encéfalo,

cabeza, cuello, mama y extremidades)

Mecanismo de radioprotección importantes y

permisos especiales

APARATOS DE COBALTO 60

ACELERADORES LINEALES

Su principio fundamental es la aceleración de

partículas cargadas (electrones) y la producción

artificial de rayos de energía alta.

Los que van de 4 a 6 MeV tienen las indicaciones

de Co60 y los de 10 a 30 MeV constituyen

tratamiento para tumores a profundidad

ACELERADORES LINEALES

RADIOPROTECCION

Existen diferentes riesgos potenciales de las radiaciones entre ellos:

Carcinogénesis radioinducida y teratogénesis.

Los medios técnicos de radio protección comprenden 3 conceptos:Tiempo, distancia y blindaje.

ASPECTOS RADIOBIOLOGICOS

Efectos biológicos de la radiación:

2. Pueden resultar de una afectación directa

de las grandes moléculas celulares en

especial el DNA.

3. La molécula blanco ideal para la

producción de las lesiones letales por los

radicales libres es el DNA.

4. En menor grado las membranas celulares.

ASPECTOS RADIOBIOLOGICOS

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Segundo nivel del esquema

− Tercer nivel del esquemaCuarto

nivel del esquema

−Quinto nivel del esquema

−Sexto nivel del esquema

−Séptimo nivel del esquema

−Octavo nivel del esquema

Noveno nivel del esquemaHaga clic para modificar el estilo de texto del patrónSegundo nivel

Tercer nivel•Cuarto

nivel−Quinto

nivel

FACTOR TIEMPO

Es un elemento fundamental de la radioterapia y lo conforma :

tasa de dosis.

El tiempo total de radiación

fraccionamiento

TIEMPO TOTAL DE IRRADIACION

Comprende desde el inicio hasta el final del

tratamiento.

Este elemento primordial favorece la repoblacion

celular de los tejidos en los que la cinetica de

proliferacion es rapida ( tanto para los tejidos sanos

como para los tejidos tumorales).

TIEMPO TOTAL DE IRRADIACION

Oxigeno

MODIFICADORES DE LA ACCION RADIOTERAPICA

RadiosensibilizantesY

Radioprotectores

Quimioterapia citotóxica

Ciclo celular

Calidad de

la irradiación

CICLO CELULAR

FASES

FASEG1

Fase G2

FASEM

RADIOSENSIBILIDAD.

ALTA

MODERADA ALTA

MODERADA

MINIMA

ASPECTOS CLINICOS.

ASPECTOS CLINICOS.

1. La localización anatómica.

2. El tipo histológico tumoral (el grado, factores

pronósticos, la agresividad, la diferenciación)

3. El volumen tumoral total.

4. El aspecto macroscópico del tumor (ulcerante,

infiltrante etc.)

5. El grado de oxigenación tumoral.

6. La cinética de proliferación.

RELACION RADIOTERAPIA – QUIMIOTERAPIA.

Aumentar el control locoregional del

cancer primario: efecto aditivo o supraaditivo

(sinergico) de la radioterapia y la quimioterapia.

Actuar de inmediato sobre la enfermedad

sistemica manifestada por la

metastasis infraclinicas.

Es una vinculacion que trata de incrementar la supervivencia sin la toxicidad

Citotóxicos que más se usan:

Sales de platino (efecto sinérgico)

Mitomicina C (acción sobre

células hipóxicas)

5-fluoruracilo (efecto aditivo)

Hidroxiurea (sincronización de las células en fase

G2)

TECNICAS DE IRRADIACION

Irradiación corporal total

Irradiación hemicorporal

Irradiación cutánea total

Radiocirugía

Partículas pesadas.

CARCINOGENESIS

CARCINOGENESIS II

CARCINOGENESIS III

CARCINOGENESIS IV

TOXICIDAD POR RADIOTERAPIA

Aguda

Crónica

TOXICIDAD AGUDA POR RADIOTERAPIA

RadiodermitisMucositisProctitisCistitisEnteritis

REACCIONES AGUDAS

AnorexiaNáuseasAstenia

EsofagitisDiarrea

Reacciones dérmicas (eritema o descamación)MucositisAlopecia

Mielotoxicidad

El mecanismo es por lesión de las células proliferantes y liberación de productos catabólicos.

REACCIONES TARDIAS

MielopatíasNecrosis de huesoEstenosis intestinalFibrosis pulmonar

Devascularización de la piel con ulceraciónDaño renal

Lesión miocárdica o pericárdica

TOXICIDAD CRONICA POR RADIOTERAPIA

Dosis dependiente.

DL 50/5- 5/5.

Síndromes específicos son secundarios a cambios tisulares comunes p.e. fibrosis, vasculitis con neoformación, necrosis tisular, desmielinización, etc.

EFECTOS SECUNDARIOS GENERALES

NauseaAnorexiaAstenia y adinamia

CABEZA Y CUELLO

MucositisXerostomiaRadiodermitisPerdida del gustoDieta

MAMA

RadiodermitisEsofagitisNauseaNeutropeniaDieta

CERVIX

DiarreaRadiodermitisCistitisProctitisDietaVida sexual

SNC

NauseaCefaleaEdema cerebralCefaleaVomitos en proyectilPapiledema (visiòn borrosa ò

fotofobia)

TOXICIDAD RADIOTERAPIA

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADITERAPIA

• TOXICIDAD HEMATOLOGICA: mielosupresión

• TOXICIDAD GASTROINTESTINAL: nauseas, vómitos, mucositis, diarrea...

• TOXICIDAD CUTANEA: dermatitis, epitelitis, ulceraciones, edemas, fibrosis, alopecia.

• TOXICIDAD CARDIACA Y PULMONAR

HEMATOSUPRESION

Toxicidad compartida con la quimioterapia

Con dosis superiores a 30 Gy la médula ósea se reemplaza por grasa y

tejido fibroso

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA(II)

• TOXICIDAD RENAL Y METABOLICA:

sindrome de lisis tumoral, nefritis intersticial.

• TOXICIDAD GONADAL.

• CARCINOGENESIS.

• CISTITIS Y RECTITIS

• “TOXICIDAD PSICOLOGICA”

EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA. AFECTACIÓN CUTÁNEA

• las reacciones cutáneas agudas varian: con la cantidad del área irradiada, la dosis de radiación, el tiempo total de tratamiento, la calidad de la radiación y los factores individuales( edad, pigmentación de la zona, etc...).

• de 3 a 25 Gray: progresivamente eritema, radioepidermitis, descamación seca y piel oscurecida. Recuperación ttras 2-3 semanas tras la radiación.

• a partir de 50 Gray: necrosis, vesiculación, costras, quemaduras por radiación. Recuperación a partir de 6-8 semanas. Por encima de los 60 Gy aparece radiodermitis severa.

DERMATITIS ACTÍNICA

CUIDADOS DE LA PIEL DURANTE RADIOTERAPIA

• Vigilar los cambios en la integridad de la piel.

• Higiene diaria: agua templada y jabón neutro. • Secar con cuidado.• Evitar frotar la piel.• No usar cremas con alcohol, desodorantes,

colonias, talco, etc. • No depilación o afeitado.

CUIDADO DE LA PIEL DURANTE RADIOTERAPIA(II)

• Ropa holgada(algodón, hilo).

• Evitar collares, cadenas, aros, sujetadores.

• Dejar al aire.

• Evitar exposición al sol.

CUIDADOS DE LA PIEL DURANTE RADIOTERAPIA(III)

• No retirar las marcas de rotulador

• Curas con suero fisiológico, tul graso y/o antibióticos, dependiendo del grado.

• Evitar el uso de apósitos adhesivos; mejor curas con malla de sujección.

• Utilizar cremas con vit. A, corticoides, manzanilla, aloe vera, cicatrizantes.

EFECTOS SOBRE LA PIEL DE LA RADIOTERAPIA

• TEMPRANOS: – Grado 1: eritema folicular leve,

depilación, descamación seca...– Grado 2: eritema tenso y brillante,

descamación húmeda y parcheada, edema moderado.

– Grado 3: descamación confluente, edema con fóvea.

– Grado 4: ulceración, necrosis, hemorragia.

• TARDIOS:

– Telangiectasias

– Fibrosis

– Trastornos del drenaje

– Necrosis

RADIODERMITIS G° II

RADIODERMITIS G° III

REPARACION POSTRADIOTERAPICA

LESIONES CUTANEAS COMO CONSECUENCIA DE LA RADIOTERAPIA

RADIODERMITIS EN REGIÓN MENTONIANA

MUCOSITIS MODERADA. MUCOSA BUCAL Y LABIAL EDEMATOSA Y ERITEMATOSA.

TOXICIDAD CUTANEA. ALOPECIA

• Alta incidencia.

• Genera mucho estrés. Mal tolerado

• Radiación de cuero cabelludo principalmente.

• Depende de la dosis y los cuidados tópicos.

• Revierte tras tratamiento.

TOXICIDAD CUTANEA ALOPECIA (I)

• Informar al paciente.

• Animar a que se corte el pelo.

• Posibilidad de pelucas,( uso de gorros, pañuelos).• Cremas humectantes con vit. A, Manzanilla, Aloe

vera

TOXICIDAD CUTANEA ALOPECIA (II)

• Higiene adecuada: reducir prurito.

• Enfatizar la naturaleza temporal.

• Evitar la exposición al sol.

EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA. AFECTACIÓN MUCOSA

• las reacciones mucosas varian segun distintos factores. (= que cutánea)

• con dosis de entre 10 y 30 Gy: progresivamente: edema, eritema, hinchazón, desepitelización, formación de pseudomembranas y necrosis.

MUCOSITIS ACTÍNICA

MUCOSITIS

• Inflamacion aguda de las mucosas

• Factor predisponente: !!MALA HIGIENE BUCAL!!

• COMPLICACIONES: deshidratación, malnutrición, infección local y sistémica.

MUCOSITIS

• Aparece 6-8 días tras QT-RT

• Afecta más a la mucosa ora: paladar, lengua, suelo de la boca, labios...)

• Sin complicaciones sana en 8-10 días.• Sensación quemante, eritema, lesiones ulceradas

dolorosas, disfagia para sólidos y líquidos.

CLASIFICACION DE LA MUCOSITIS (OMS)

• GRADO 0: sin afectación.

• GRADO 1: dolor, eritema.

• GRADO 2: eritema, úlceras, tolerancia a sólidos.

• GRADO 3: úlceras.(sólo dieta líquida)

• GRADO 4: odinofagia intensa. ( imposible dieta oral)

GRADOS DE MUCOSITIS

MUCOSITIS

MUCOSITIS I

MUCOSITIS II

MUCOSITIS III

CUIDADOS DE LA MUCOSITIS• Valorar la cavidad oral.

• Higiene adecuada: cepillo de dientes suave, colutorios sin alcohol, irrigaciones con bicarbonato y agua, solución salina, manzanilla / 4 h.

• Soluciones antimicóticas si candidiasis (tragar si afectación del tracto digestivo alto).

CUIDADOS DE LA MUCOSITIS (II)

• Lubricar labios con vaselina.

• Bienestar y control del dolor: -evitar: líquidos calientes, comidas muy

condimentadas, cítricos, tabaco - > ingesta de líquidos. - utilizar trozos de hielo o caramelos sin azúcar. - enjuagues con: sucralfato, difenhidramina,

nistatina, lidocaína.

CUIDADOS DE LA MUCOSITIS (III)

• Alivio tópico del dolor: lidocaína viscosa antes de comidas.

• Analgesia sistémica si dolor intenso( morfina)

• Sueroterapia y nutrición parenteral.

GLANDULAS SALIVALES

.• RT Alteraciones cantidad-calidad saliva. Sialoadenitis transitoria, con

tumefacción de las glándulas salivales, dolor y mayor sensibilidad local.• Hiposialia progresiva (disminución hasta del 97%) y alteraciones

cualitativas ( Ca, P, Na, amilasa, IgA, lisozima, y K).

• Se inicia a dosis de 10Gy. A 50Gy es transitoria y a partir de 60Gy la glándula no se regenera (h. definitiva)

• La saliva se vuelve más viscosa, lo que dificulta la autoclisis caries

• Relevancia de las parótidas (Necesidad de protección)

Desepitelización y atrofia papilas linguales y gustativas + xerostomía= disgeusia/hipogeusia. (recuperación 20-60 días)

Las alteraciones gustativas, la mucositis, la dificultad en al ingesta y la hiposialia agravan el estado nutricional del paciente.

GLANDULAS SALIVALES

DIENTES

Alteraciones del color y forma del esmalte (V/O) fracturas a nivel del cuello, y sensibilidad dentaria.Dilaceración apical, malformaciones dentarias, hipoplasia del esmalte, cierre apical prematuro, destrucción total del germen dentario. (alt. Desarrollo)

*máxima radiosensibilidad del germen durante el periodo de calcificación.

flujo salival acidez bucal e autoclisisis higiene deficitaria

caries de cuello.

PROFILAXIS: Prevención de la caries.

Importante es la protección de las glándulas con prótesis.Enjuagues alcalinos (bicarbonato).Hidratación

Sustitutos de la saliva, y sialagogos (chicle, menta sin azúcar…)

Fluorización diaria durante toda la vida.Cepillado 4veces/día muy cuidadoso.

Fármacos antifúngicos.

TRATAMIENTO : Pre-RT: Detartraje minucioso. Contraindicada cirugía periodontal. Extracciones (E.P, caries extensa, incluidos en el tumor, grandes reconstrucciones). Riesgo de exodoncia durante irradiación.

Controles, fluorizaciones, consejos dietéticos (dieta pobre en hidratos y alto valor nutritivo)En pequeñas caries, realizar obturaciones metálicas.(Si metal > 2mm, recubrim. acrílico)No buenos resultados endodóncicos, sí sobredentaduras. Conservar los incluidos asintomáticos.Cicatriz mucosa completa tras 10 días (exodoncias simples) y 3 sem.(dientes incluidos, o estado gral. Malo del paciente)

Exodoncias post -RT: evitarlas entre los 2-12 primeros meses, riesgo ORN.Buen aislamiento CO, colgajo mucoperiostico, sutura protectora. Antibioticoterapia pre y postextración.

DIENTES II

OSTEORADIONECROSIS

• La osteorradionecrosis es la mortificación del tejido conjuntivo óseo por acción los rayos X o por la introducción de cuerpos radiactivos en el organismo.

• El riesgo de desarrollo de osteorradionecrosis parece mayor cuando los pacientes son varones y de edades avanzadas y en situaciones de tratamientos combinados de radioterapia y quimioterapia.

OSTEORADIONECROSIS II

Etiología:• Radiación.• Localización del tumor.• Terreno anatómico.• Afecciones sistémicas.

Tratamiento: • Buena higiene bucal, analgésicos,

antiinflamatorios y antibióticos (penicilinas y cefalosporinas).

Profilaxis:• Antes de la radiación: instrucción personal en la

higiene bucal, realización de todos los tratamiento conservadores que sean necesarios, los dientes enclavados deben ser extraídos por que conllevan un alto riesgo de ORN (al menos 20 días antes de comenzar la terapia radiactiva) y se deben evitar traumatismos.

• Después de la radiación: evitar las extracciones, administración de micostático y antibióticos de manera discontinua.

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL. NAUSEAS Y VOMITOS

• Alta frecuencia.

• Su intensidad depende de: fármacos, dosis de radiación abdominal, paciente, sexo, edad, exposición previa.

• VOMITOS ANTICIPATORIOS

• Control: acción preventiva, combinaciones de antieméticos.

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL. NAUSEAS Y VOMITOS

• Informar al paciente.

• Valorar estado nutricional e hidroelectrolítico.

• Ambiente tranquilo y relajado.

• Comidas frecuentes y poca cantidad. No forzar. !vigilar olores!

• Distraer, relajar.

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL. NAUSEAS Y VOMITOS

• Administrar antieméticos: granisetron, metoclopramida, fenotiazinas , butiroferonas (haloperidol), loracepam, dexametasona.

• Higiene oral adecuada tras vómito.

• Esperar un tiempo tras vómito.

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL. DIARREA

• Más frecuente la diarrea que estreñimiento.

• Radiación abdomino/pelviana.

• Concomitancia con 5-FU, cisplatino.

• Complicaciones: malnutrición, alteraciones hidroelectrolíticas, debilidad, irritación perianal.

• Rectitis tenesmo rectal.

TRATAMIENTO DE LA DIARREA.

• Vigilar características de las heces.

• Higiene perianal.

• Modificaciones dietéticas pertinentes.

• Hidratación oral (limonada alcalina), o intravenosa (sueroterapia).

• Antidiarreicos según prescripción (loperamida).

• Tratamientos tópicos hemorroidales.

TOXICIDAD VESICAL

• CISTITIS• TENESMO VESICAL

• Radiación pelviana

• Concomitancia quimioterápica• Ciclofosfamida, ifosfamida, cddp.

• TRATAMIENTO: -Mesna -Hidratación -Analgésicos -Irrigación vesical -Espasmolíticos -Cirugía

TOXICIDAD CARDIACA

• MIOCARDIOPATIAS TOXICAS.

• Radiación mediastinal.

• Rt +Adriamicina_ ICC (irreversible).

• !pacientes con cardiopatía de base!

• Otras reacciones precoces: arritmias permiocarditis, dolor anginoso

TOXICIDAD GONADAL

• Radiación pelviana. • Irreversible muchas veces.• Importante en jóvenes.• HOMBRE: Azoospermia.

• MUJER: atrofia ovárica. Amenorrea.

• Apoyo Psicológico: informar.

“TOXICIDAD PSICOLOGICA”

• Gran impacto en el estado afectivo.

• Cáncer + RT razones de peso.

• Síntomas psicológicos: ansiedad, angustia, miedo,

depresión,

• síntomas físicos: temblor, sudoración,

palpitaciones, cefalea, nauseas, vómitos..........

CUIDADOS DEL ASPECTO PSICOLOGICO (II)

• Presentarse al paciente y familia.

• Mostrarse cordial, tranquilizar, INFORMAR.

• Cuidar la comunicación no verbal.

• Contacto físico, muy importante.

CUIDADOS DEL ASPECTO PSICOLÓGICO (III)

• Instar para que nos cuente su dudas, temores, sentimientos...

• Valorar necesidad de tratamiento psicológico.

• !!ESCUCHAR Y COMUNICARSE!!

MUCHAS GRACIAS