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REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ESÓFAGO
DE BARRETT
DR. HUMBERTO PEREA GUERRERO
GASTROENTERÓLOGO ENDOSCOPISTA
CLÍNICA SAN PABLO
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
DEFINICIÓN:– La ERGE se define como la “condición que aparece
cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones”.
– ERGE: es una enfermedad recurrente relacionada con el reflujo retrógrado del contenido gástrico (con o sin contenido duodenal) al esófago o a los órganos adyacentes. Presenta un espectro variado de síntomas que deterioran la calidad de vida del paciente, con daño tisular macroscópico o microscópico.
- Los pacientes presentan una peor calidad de vida cuando los síntomas de reflujo son moderados y/o éstos se presentan 2 o más veces por semana.
- El diagnostico se define como pirrosis 2 o más veces/sem durante más de tres meses en el último año, no necesariamente de manera continua.
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PREVALENCIA:- Se estima que lo sufren cada mes el 25% de los
adultos del mundo occidental, cada semana el 12% y a diario el 5%
- La prevalencia del ERGE ha aumentado en las últimas décadas .
- En la atención primaria de los países occidentales, la ERGE representa el 5% de las consultas.
- En España, la prevalencia de ERGE se estima entre el 10 y el 15%, cifra que se sitúa un poco por debajo de la media de los países de Europea y de América del Norte y por encima de los de Asia.
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FACTORES DE RIESGO: - Sexo: Ser varón es un factor de riesgo
para desarrollar esofagitis por reflujo y cáncer de esófago.
- Raza: < prevalencia de ERGE en asiáticos.
- El embarazo. - Obesidad: IMC 25-29 kg/m OR:1,43 y
IMC >30 kg/m la OR 1,94. En obesos existe un mayor riesgo de
hernia hiatal, pero no está claro si este explica un aumento en el reflujo.
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FACTORES DE RIESGO:- FACTORES DIETÉTICOS: los cítricos, las bebidas
carbonatadas, el café, la cafeína, el chocolate, la cebolla y otras especias, las comidas ricas en grasas, la menta y la hierbabuena presentan resultados contradictorios y no concluyentes.
- Un estudio de casos y controles encuentra que la ingesta de sal (alimentos salados, sal extra) presenta una asociación dosis-respuesta con los síntomas de ERGE.
Este estudio también muestra una reducción de los síntomas de reflujo al aumentar el contenido de fibra en los diferentes tipos de pan consumidos.
Los estudios disponibles sobre las comidas copiosas y las comidas tomadas a última hora antes de acostarse y la aparición de reflujo posprandial son limitados y poco concluyentes
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FACTORES DE RIESGO:- EJERCICIO FÍSICO INTENSO: exacerba los síntomas de
la ERGE. No obstante, el ejercicio físico regular semanal, de 30 o más minutos al día, podría ser una medida protectora.
- TABACO: Resultados contradictorios entre los diferentes estudios disponibles.
Un estudio de casos y controles muestra que en las personas que han fumado diariamente durante más de 20 años el consumo de tabaco se relaciona a un incremento de los síntomas de ERGE (OR = 1,7) comparado con las que fuman diariamente desde hace menos de un año.
- ALCOHOL: Aunque algunos estudios presentan asociación entre el consumo de alcohol y los síntomas de la ERGE, los estudios prospectivos de mayor tamaño y multicéntricos realizados en diversos países no confirman esta asociación.
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FACTORES DE RIESGO: - HERNIA DE HIATO: La hernia de hiato y su relación
con la ERGE es un tema discutido. En la actualidad se postula que la hernia de hiato por deslizamiento modifica tanto la anatomía como la fisiología del mecanismo antirreflujo, lo cual contribuye a lesionar la mucosa del esófago, en particular en los pacientes con ERGE grave.
- POSICIÓN DE DECÚBITO Y ELEVACIÓN DE CABECERA DE LA CAMA
Diversos estudios muestran que el reflujo aumenta al estar en posición de decúbito sobre el lado derecho. Los pacientes que duermen con la cabecera de la cama elevada presentan menos episodios de reflujo que los que duermen en posición plana.
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FACTORES DE RIESGO: - INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI:- Asociación negativa entre la infección por H. pylori y la ERGE
y sus complicaciones.- El H. pylori puede inhibir o exacerbar el reflujo ácido
dependiendo de cómo afecte la infección al estómago.- La gastritis distal incrementa la producción de ácido gástrico
y en este caso la erradicación de H. pylori reduciría el riesgo de úlcera péptica y también la producción de reflujo ácido.
- Contrariamente, la gastritis atrófica generalizada disminuye la producción de ácido gástrico y en este caso la erradicación puede incrementar la gravedad del reflujo.
- En la práctica la erradicación del H. pylori no parece inducir la aparición de una ERGE.
- Todos los autores recomiendan la erradicación de H. pylori basándose en los beneficios de la erradicación en la úlcera y el cáncer gástrico.
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FACTORES DE RIESGO:
- MEDICAMENTOS: Algunos medicamentos disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior (bloqueadores de los canales del calcio, anticolinérgicos, aminofilinas y nitratos) y otros disminuyen el tránsito gastrointestinal (opiáceos y esteroides). El consumo de ácido acetilsalicílico y otros AINES está relacionado con erosiones esofágicas o con el desarrollo de estenosis.
- FACTORES GENÉTICOS: La prevalencia de ERGE es más elevada entre los
familiares de las personas afectadas y entre gemelos idénticos que entre gemelos no idénticos.
Los registros de gemelos sugieren que entre el 31 y el 43% de los casos de ERGE se deben a factores genéticos.
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FISIOPATOLOGIA:
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FISIOPATOLOGÍA:1) La relajación transitoria del Esfínter Esofágico
Inferior: Es el determinante primario del RGE. (40% de los casos)
No asociadas con la deglución ni la distensión del cuerpo esofágico. Duran más de 10 seg por vez y duran más de 5 min. Son más comunes después de las comidas. Se producen por la distensión del fondo gástrico y liberación de VIP y ON.
2) Alteración de la 1ra línea de defensa antireflujo: A) El esfínter esofágico inferior (EII), el cual en condiciones
normales solamente se relaja con la deglución.B) El diafragma crural o crura que es una estructura muscular
que ayuda al EII a mantener la presión cuando se produce un aumento de la presión intraabdominal.
C) El ángulo de His, producido por la entrada del esófago en el estómago y estructuras ligamentarias que ejercen efectos de sostén en la región esófago-gástrica.
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A) La incompetencia del EEI. (20% de casos).- El esfínter pierde su capacidad de válvula antirreflujo:
a) Presión en reposo < 8 mmHg (VN: 10-30mmHg).b) Longitud pequeña, menos de 2 cm (VN: 3-4mmHg).c) Situación en la unión toracoabdominal es inadecuada (esfínter intratorácico).
- Más asociado a esofagitis severa.B) Alteraciones en el diafragma crural y el ángulo de
HIS: Hernia hiatal. (20% de casos).3) Alteración de la 2da linea de defensa
antireflujo: Disminución del clearance esofágico.a) < acción de la gravedad (bipedestación vs. decúbito).b) < acción de la saliva con su capacidad de arrastre y de tamponamiento. c) Actividad motora anormal del esófago.
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
4) Alteración de la 3ra línea de defensa antirreflujo: Disminución de la Resistencia mucosa:
- Factores preepiteliales : son de poca importancia defensiva y entre estos están: la capa de moco, el bicarbonato y la capa acuosa.
- Factores epiteliales: se subdividen en: estructurales y funcionales.
Estructurales: las membranas celulares y los complejos intercelulares.
Funcionales: el transporte epitelial, los tampones intra e intercelulares y la proliferación de la capa basal.
- Factores postepiteliales : el flujo sanguíneo, el bicarbonato, el oxigeno, los nutrientes de arrastre y la dilución de los hidrogeniones
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FISIOPATOLOGÍA:5) Factores agravantes:- Vaciamiento gástrico retardado.- Hernia hiatal: Reservorio acido. - Aumentos de presión intrabdominal.
(Obesidad)- La hipersecreción ácida: con el
consiguiente aumento de volumen intragástrico.
- Alimentos que disminuyen la presión del EEI.
- Fármacos: Barbitúricos, ant.colinérgicos.- Otros: Embarazo, esclerodermia, DM, uso
de SNG.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS:- El síndrome de reflujo típico: pirosis ( ardor
o quemazón retroesternal) y la regurgitación (retorno de contenido gástrico a la boca y a la hipofaringe).
– Otros síntomas que acompañan :dolor epigástrico y las alteraciones del sueño.
– El síndrome de dolor torácico por reflujo : La ERGE puede ocasionar episodios de dolor torácico no cardíaco.
– La disfagia (sensación de que existe dificultad para que los alimentos pasen de la boca al estómago) ocurre en una proporción pequeña de pacientes ya con lesiones esofágicas.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS:– Los síntomas de alarma son: disfagia
persistente y/o progresiva, el vómito persistente, la hemorragia gastrointestinal, la anemia ferropénica, la pérdida de peso no intencionada y/o una tumoración epigástrica palpable.
- Los síntomas extraesofágicos: Los eructos, la náusea, la hipersalivación, el hipo, la sensación de globo (nudo) en la garganta, el dolor de garganta y la odinofagia (dolor al tragar). Tienen prevalencia muy elevada.
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CARACTERISTICAS CLINICAS: existen diferencias fisiológicas del esófago y distintas respuestas de la mucosa al reflujo ácido.
- 1) Pacientes con endoscopia negativa a menudo presentan síntomas intensos y atípicos y la respuesta al tratamiento puede ser incompleta.
- 2) Los pacientes con esofagitis presentan síntomas típicos que responden a la supresión ácida y muestran una curación de las lesiones.
- 3) Los pacientes con metaplasia columnar del esófago de Barrett, a pesar del tiempo de exposición de la mucosa al ácido, no presentan síntomas, o éstos son leves, ya que el revestimiento epitelial columnar es relativamente insensible al ácido.
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CLASIFICACIÓN:- La ERGE se puede manifestar : 1) con
síntomas, 2) con lesiones de la mucosa esofágica o 3) con la presencia simultánea de síntomas y de lesiones.
- Los resultados de la endoscopia clasifican a la ERGE en enfermedad por reflujo con esofagitis (ERGE erosiva) y enfermedad por reflujo con endoscopia negativa (ERGE no erosiva)
Se estima que alrededor del 30-70% de los pacientes con síntomas típicos de ERGE no presentan ninguna lesión en el momento en el que realiza la endoscopia.
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HISTORIA NATURAL:- La ERGE es una enfermedad de carácter crónico que
presenta síntomas episódicos de intensidad variable y períodos intermitentes de remisión .
– La gravedad y duración de los síntomas de la ERGE no se relacionan con la presencia y gravedad de las lesiones del esófago.
- Las personas con ERGE tienen una peor calidad de vida que la población general y este deterioro repercute en el ámbito social, laboral y psicológico de los pacientes afectados, sobre todo cuando los síntomas son graves u ocurren por la noche e interfieren el sueño.
- El esófago de Barrett y el adenocarcinoma de esófago son complicaciones de la ERGE muy poco frecuentes.
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COMPLICACIONES: Las complicaciones esofágicas de la
ERGE:
- Úlcera esofágica (5%).- Hemorragia digestiva (< 2%).- Estenosis esofágica (1-20%).- Esófago de Barrett (10-20%). - Adenocarcinoma (<1%).
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ÚLCERA ESOFÁGICA:
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HEMORRAGIA DIGESTIVA:
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ESTENOSIS ESOFÁGICA:
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ESÓFAGO DE BARRETT:
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO:
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
DIAGNÓSTICO: La valoración de los síntomas del reflujo
a partir de una historia clínica detallada. El ensayo terapéutico con inhibidores de
la bomba de protones (IBP). Radiología: No recomendada en el dx. La endoscopia digestiva alta. La pHmetría esofágica +
Impedaciometría endoluminal multicanal.
Otros: Manometría esofágica. Ecoendoscopía.
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INDICACIONES DE ENDOSCOPÍA ALTA EN ERGE:- Pacientes con síntomas persistentes y progresivos que no
responden después de 4-8 semanas de tratamiento con IBP c/12h.
- Pacientes con ERGE: Varones mayores de 50 años sobretodo con hernia hiatal, fumadores, obesos o con sobrepeso. (Busqueda de esófago de Barrett)
- Presencia de síntomas de alarma: disfagia, pirrosis con hemorragia, nausaes y vómitos, síntomas obstructivos, odinofagia, baja de peso involuntaria > 5%, hemorragia gastrointestinal o anemia,
- Estenosis o úlcera en estudios radiológicos.- Cuando existen síntomas extraesofágicos de ERGE. - Esofagitis erosiva en el cual no se determinó claramente o si
hay sospecha de Esófago de Barrett.- Historia de estenosis esofágica o síntomas recurrentes de
estenosis.
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• ENDOSCOPÍA ALTA:
NORMAL ESOFAGITIS NO EROSIVA
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ESOFAGITIS EROSIVA:
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
La endoscopia de alta definición, magnificación e imagen espectral FICE y la imagen de banda estrecha NBI, permiten la visualización de hallazgos mínimos en la ERGE, como la alteración de los plexos capilares subepiteliales, que plantea una posibilidad diagnóstica de esofagitis de cambios mínimos.
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PH metria Esofágica:
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
INDICACIONES DE LA PHMETRIA:La pHmetría ambulatoria debe ser considerada en pacientes con:1.- Síntomas típicos de ERGE (pirosis y regurgitación) con endoscopia
normal quienes no han respondido a la terapia antisecretora.2.- Sintomas atípicos de ERGE (para diagnóstico inicial o después de
un ensayo terapéutico).- Dolor torácico no cardiogénico- Síntomas pulmonares (tos, asma, neumonía recurrente por
broncoaspiración)- Síntomas otorrinolaringológicos (ronquera, laringitis).- Otros síntomas atípicos en los cuales la ERGE es considerada
(dispepsia funcional, eructos, hipo, dolor epigástrico).3.-Falla en la respuesta a la terapia médica.4.-Evaluacion preoperatoria para confirmar ERGE.5.-Seguimiento:- Terapia médica (aseverar la eficacia de un tratamiento dado,
particularmente en esófago de Barrett).- Terapia quirúrgica (evaluación pre y postoperatoria).
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Phmetria + Impedanciometría intraluminal multicanal.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
La pHmétría con impedancia intraluminal multicanal
es el patrón de oro para la evaluación de pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico.
La pHmetría con impedancia permite determinar otras variables como: tipo de reflujo (ácidos y no ácidos), estado físico del reflujo (líquido, gas o mixtos), presencia de reflujos proximales y el aclaramiento esofágico.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
MANOMETRÍA ESOFÁGICA: La manometría no tiene indicación para el diagnóstico
de enfermedad de reflujo gastroesofágico. Tiene indicaciones limitadas en ERGE: 1) Investigar la motilidad esofágica en pacientes
seleccionados que se consideran candidatos a cirugía antirreflujo.
- Puede necesitarse manometría esofágica para identificar acalasia o escleroderma; en presencia de alguna de esas dos patologías la cirugía podría ser inapropiada o podría estar indicado un procedimiento alternativo.
2) La manometría con impedancia permite la evaluación del aclaramiento esofágico.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ECOENDOSCOPÍA: En el diagnóstico de ERGE no tiene ninguna
utilidad demostrada hasta el momento. ha demostrado ser útil en el manejo de algunas de
las complicaciones de la ERGE :1) Estadificación T y N de tumores del tercio inferior
del esófago y de la unión esofago - gástrica en casos de pacientes con ERGE.
2) Evaluación de pacientes con diagnóstico de Esófago de Barrett con displasia de alto grado y presencia de nódulos con la posibilidad de ser candidatos a resección endoscópica.
3) Evaluación de pacientes con ERGE que a la endoscopia presenten estenosis.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ALGORITMODIAGNÓSTIC
O DEL ERGE
REFLUJO GASTROESOFÁGICOTRATAMIENTO
1) CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: Recomendaciones:- Se deberían interrogar los diferentes factores de riesgo que
desencadenan o agravan los síntomas.- Hay que aconsejar a los individuos con sobrepeso, obesidad
y/o fumadores, para modificar estos factores.- Sustituir los medicamentos que empeoran la ERGE.- Aconsejar evitar alimentos, bebidas, comidas copiosas y/o
ricas en grasas que puedan exacerbar los síntomas.- Practicar ejercicio físico con regularidad, por lo menos
durante 30 minutos al día, evitando ejercicio físico intenso.- Evitar acostarse antes de dos horas después de la última
ingesta de comida. - Dormir acostado sobre su lado izquierdo. - Elevar la cabecera de la cama no menos de 30cm.
REFLUJO GASTROESOFÁGICOTRATAMIENTO
2) ANTIACIDOS:- Han demostrado aliviar los síntomas de reflujo
gastroesofágico (RGE) por la neutralización de la secreción ácida.
- En dos estudios demostraron ser más eficaces que el Placebo en pacientes con ERGE y/o Esofagitis.
- Los antagonistas de los Receptores H2 (ARH2) son más rápidos y más eficaces que los AA en aliviar los síntomas de RGE y en cicatrizar la esofagitis.
- Tienen como efectos adversos o colaterales: estreñimiento, diarrea, vómitos y/o flatulencia, además disminuyen la absorción de algunos fármacos.
- Se pueden utilizar a demanda solos o combinados, para controlar los episodios leves de pirosis.
REFLUJO GASTROESOFÁGICOTRATAMIENTO
3) ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 Son anti secretores del ácido gástrico que actúan
bloqueando el receptor de la Histamina en la célula parietal. Ejem: Ranitidina 300mg c/24h x 4-8 sem.
En el tratamiento empírico de la ERGE han demostrado ser más eficaces que el placebo.
En la remisión de la pirosis y en la mejoría general de los síntomas no son mejores que los inhibidores de la bomba de protones.
El tratamiento de mantenimiento continuo por 24-48 semanas a la mitad de la dosis demostró ser superior a los AA en mantener curada la esofagitis y en prevenirla.
Para el control de los síntomas crónicos de reflujo se pueden emplear pautados en demanda o intermitentes.
REFLUJO GASTROESOFÁGICOTRATAMIENTO
INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES (IBP) Inhiben la secreción de ácido gástrico actuando en la
bomba de protones de la célula parietal, bloqueando la enzima H+P+ATPasa.
Son la primera opción en el tratamiento del ERGE. Se recomiendan antes del desayuno para mejor efecto. Se consideran dosis estándar: Omeprazol 20mg,
Lansoprazol 30mg, Rabeprazol 20mg, Pantoprazol 40mg y Esomeprazol 40mg/d.
El tratamiento a las 4 y 8 semanas. En esofagitis severa por reflujo el Esomeprazol ha
demostrado mejor eficacia que Omeprazol, Lansoprazol y Pantoprazol a dosis convencionales. No hay diferencias significativas entre: Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol y Pantoprazol.
REFLUJO GASTROESOFÁGICOTRATAMIENTO
INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES (IBP) La terapia de mantenimiento es a mitad de dosis o a dosis
estandar (más efectiva), en forma contínua (esofagitis severa) o en forma a demanda (esofagitis leve).
Son fármacos bien tolerados pero tienen como efectos adversos o colaterales: náuseas, diarrea, cefalea y muy rara vez alteración de la función hepática, reacciones de hipersensibilidad, citopenias, déficit de vitamina B12.
A largo plazo se han asociado a gastritis atrófica y un mayor riesgo de fracturas con dosis altas y por períodos prolongados.
PROCINÉTICOS: Actualmente son fármacos con un papel limitado en la
ERGE. Estimulan la motilidad esofago - gástrica, aumentan el tono
del esfínter esofágico inferior y aceleran el vaciamiento gástrico.
REFLUJO GASTROESOFÁGICOTRATAMIENTO
Procedimientos Endoscópicos en ERGE.- La medicina basada en evidencia sugiere que tanto
la respuesta clínica como las complicaciones que se presentan en los procedimientos endoluminales terapéuticos para ERGE (Endocinh ®, Plicator ® , Biopolimeros, Stretta ® , Esophyxtif y otros) no aportan datos que permitan recomendarlos.
- Su indicación debe estar restringida para ser realizados por médicos entrenados y centros especializados o como parte de ensayos controlados.
- Se esperará hasta la aparición de nuevas técnicas endoscópicas terapéuticas o perfeccionamiento de las existentes.
REFLUJO GASTROESOFÁGICOTRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
a) Pacientes que responden adecuadamente al tratamiento médico con manifestaciones esofágicas y que presentan efectos adversos a la terapéutica. Se ha demostrado que los pacientes que no responden satisfactoriamente al tratamiento médico con IBP tienen mayor probabilidad de falla al tratamiento quirúrgico.
b) Pacientes adecuadamente informados con poca adherencia al tratamiento farmacológico y que manifiestan deseo de otra opción terapéutica.
c) Pacientes jóvenes que manifiesten no estar dispuestos a mantener tratamiento farmacológico a largo plazo.
d) Pacientes jóvenes que presenten estenosis péptica recurrente . e) Pacientes con ERGE que no mejoran con el tratamiento médico
y que lo condicionan a enfermedades asociadas (asma bronquial, disfonía, infecciones respiratorias, regurgitaciones nocturnas) las cuales empeoran su calidad de vida.
REFLUJO GASTROESOFÁGICOTRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
f) Paciente con ERGE y hernia hiatal (> 2cm ) en las que el tratamiento médico fracasa.
g) Paciente con síntomas severos de ERGE con dependencia de dosis elevadas y ascenso de IBP.
h) En pacientes con obesidad mórbida con indicación quirúrgica para ERGE, se sugiere como tratamiento quirúrgico definitivo cirugía bariátrica (Gastrectomia en manga con By pass gástrico).
Tipos de Cirugía: a. Cirugía Abierta vs Cirugía laparoscópica: La funduplicatura laparoscópica debe ser preferida sobre la técnica abierta.
Esta está asociada a una menor estadía hospitalaria , a un reintegro precoz a las actividades y a un menor número de complicaciones postoperatorias inmediatas.
b. Funduplicatura Parcial vs Total. La funduplicatura parcial está asociada a menos disfagia postoperatoria y
menor número de reintervenciones. Sin embargo, la satisfacción para el paciente y el control de los síntomas de ERGE es similar comparado con la fundoplicatura total.
ESÓFAGO DE BARRETT DEFINICIÓN: El esófago de Barrett se define por la
sustitución parcial de las células del epitelio normal escamoso del esófago por células columnares (metaplasia) en la unión gastroesofágica proximal.
El diagnóstico de esófago de Barrett no sólo se requiere la descripción endoscópica, sino también la confirmación histológica.
La importancia es que la MI sigue la secuencia de displasia de bajo grado, displasia de alto grado y adenocarcinoma.
ESÓFAGO DE BARRETT ANATOMÍA PATOLÓGICA: Existen tres tipos de epitelio columnar descritos en Esófago de
Barrett:1) Epitelio tipo fondo gástrico, con células secretoras de
moco, células parietales y principales.2) Epitelio tipo cardial o de la Unión. Compuesto
exclusivamente por células secretoras de moco. 3) Epitelio tipo intestinal o metapalsia intestinal
especializada que contienen células goblet.
El epitelio tipo fúndico y cardial del Esófago de Barrett pueden ser morfológicamente indistinguible del epitelio columnar del estómago.
Importancia de encontrar metaplasia intestinal en la biopsia para confirmar EB.
Pero actualmente se ha hallado en el epitelio cardial potencial cancerígeno y que es anormal para la zona de la UEC y que sería consecuencia tambien de ERGE.
ESÓFAGO DE BARRETT
ESÓFAGO DE BARRETTPrevalencia:- En población general: 22.6/1000,000 hbts y en autopsias
se eleva 21 veces más.- En pacientes que acuden a endoscopia por cualquier
causa 1%.- Europa: 1-4%.- USA: 1-2%. 5-10% en adultos por ERGE (1/3 EB
segmento largo)- Japón: 0.3-0.6%.- América Central y Sur: 0.6 a 1%.- El esófago de Barrett está aumentando en el
mundo.- Mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma de
esófago, aunque éste, en términos absolutos, es muy bajo (1 por 1.000).
ESÓFAGO DE BARRETT FACTORES DE RIESGO:- Edad: promedio 50-55 años. Pico:60-70
años.- Sexo: ratio varón/mujer de 1,96/1.- ERGE crónica.- Obesos.- Raza: Caucácica. Poco común en negros y asiáticos. Prevalencia en hispanos similar a caucásicos.
- Nivel socioeconómico alto.
ESÓFAGO DE BARRETT La longitud del EB correlaciona con el % de
tiempo con pH < 4 en la phmetria. Otros estudios sugieren que la duración de
los síntomas de reflujo, la frecuencia y la severidad son factores de riesgo para desarrollar adenocarcinoma.
El reflujo biliar está incrementado en pacientes con EB frente a pacientes sin ERGE y ERGE sin EB.
Estos pacientes no siempre tienen antecedentes de reflujo y sólo una minoría de pacientes con ERGE llegarán a desarrollar esófago de Barrett.
ESÓFAGO DE BARRETTFISIOPATOLOGÍA:
Reflujo Acido/ Biliar
CARDIAL INTESTINAL(2-4AÑOS) (5-10 AÑOS)
ESÓFAGO DE BARRETT HISTORIA NATURAL: El riesgo estimado de progresión de
metaplasia intestinal a:- Displasia bajo grado: 4.3%/año.- Displasia de altogrado: 0.9%/año- Adenocarcinoma: 0.5%/año. El riesgo de progresión de:- DBG a DAG: 0.6%/año;- DAG a AdenoCA: 10%/año.
ESÓFAGO DE BARRETT DIAGNÓSTICO:
ENDOSCOPÍA: Detección de cambios que sugieran epitelio cilíndrico (metaplasia gástrica /intestinal).
+ HISTOLOGÍA: Confirmación histológica.
Otros: Cromoendoscopía y magnificación, ph metria (pre y post tto con IBP), Bilitec (reflujo biliar).
ESÓFAGO DE BARRETT
Plicatura
Unión Esófago-gástrica
Línea ZESÓFAGO DE BARRET
ESÓFAGO DE BARRETT CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA:I) EB segmento largo: Distancia entre línea Z y
UEG > 3 cm.- Presentación: Lenguetas, islas o
circunferencial. - Riesgo de displasia en pacientes con EB: 6 a
8% en EB segmento corto vs 15 a 24% en EB segmento largo).
- Riesgo de adenocarcinoma es 2 a 15 veces más alto en pacientes con EB segmento largo.
2) EB segmento corto: Distancia es < 3 cm.
ESÓFAGO DE BARRETT
BARRETT SEGMENTO CORTO
BARRETT SEGMENTO LARGO
ESÓFAGO DE BARRETTCROMOENDOSCOPIA Y ENDOSCOPÍA DE MAGNIFICACIÓN:
- Rendimiento de biopsias convencionales para detección de MI varía de 25 a 50% segmento largo y >80% en segmento corto.
- Cromoendoscopia y endoscopia de magnificación mejora este problema.
-Guelrud et al: BE después de instilación de ácido acético (1.5%)
patrón velloso correlaciona con MI (precisión 92%).
ESÓFAGO DE BARRETT CROMO-ENDOSCOPIA Y ENDOSCOPÍA DE MAGNIFICACIÓN
Patrón Irregular: Displasia de AG
ESÓFAGO DE BARRETT MARCADORES MOLECULARES:
Se han propuesto marcadores moleculares para seleccionar grupos de pacientes con riesgo de desarrollar EB con DAG o adenocarcinoma, como alternativa a la toma de biopsias para buscar displasia en EB.
Se incluyen anormalidades en expresión de p53 y cyclina D1, y contenido anormal de DNA demostrado por citometría de flujo (tetraploidia y aneuploidia), asociadas a carcinogénesis en EB.
Se han involucrado citokeratinas en el diagnóstico de EB: CK 7 (expresado en cel intestinales) y CK 20 (superficie glandular y criptas).
ESÓFAGO DE BARRETT DETECCIÓN Y SEGUIMIENTO : Endoscopia para detectar EB: Pacientes con
síntomas de ERGE de largo tiempo, particularmente varones, blancos, de 50 años o más y aquellos con reflujo nocturno.
Si EDA (-) para EB, no se indica más endoscopía de screening.
EB identificado:• Toma de múltiples biopsias, obtenidas en 4 cuadrantes
cada 2 cm.• Biopsias clasificadas como conteniendo carcinoma,
displasia de alto grado (DAG), displasia de bajo grado (DBG), indefinido para displasia o no displasia.
ESÓFAGO DE BARRETT DETECCIÓN Y SEGUIMIENTO:
EB sin displasia: Repetir endoscopia en 1 año. Se confirma (-) seguimiento cada 3 años.
EB c/ DBG: Seguimiento a los 6 meses; si persiste (-), seguimiento anual.
EB c/ DAG: Seguimiento en pacientes sin carcinoma, en pacientes con riesgo para cirugía c/3 meses. Plantear resección endoscópica mucosa o terapia ablativa.
No displasia en 2 endoscopias consecutivas: Ampliar intervalo de seguimiento.
Displasia indeterminada sin evidencia de inflamación aguda por RGE Repetir bx después de 8 ss de tto IBPs.
ESÓFAGO DE BARRETTTRATAMIENTO
TRATAMIENTO MÉDICO:- Se debe tratar como ERGE con IBP a pesar de ser
asintomáticos. - El uso de IBP puede reducir el riesgo de displasia en el
EB.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:- La cirugía laparoscópica antireflujo ha provado
efectividad y seguridad a largo plazo en el tto del EB.- Las indicaciones para el EB son las mismas que para el
ERGE.- Favorece un medio menos inflamatorio y y carcinogénico
vs la terapia médica en pacientes con EB largo.- Mejora el fenotipo histológico (extensión y tipo de
metaplasia) en pacientes con EB corto pero no en el largo.
ESÓFAGO DE BARRETTTRATAMIENTO ENDOSCOPICO
ESÓFAGO DE BARRETT
RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
MUCOSA
ESÓFAGO DE BARRETT
ARGON PLASMA COAGULATORREQUIERE 2-8 SECIONES PARA REMITIR POR COMPLETO LA
METAPLASIA EN EL 32-100% DE PACIENTES
ESÓFAGO DE BARRETT TERAPIA
FOTODINÁMICA
ESÓFAGO DE BARRETT PREVENCIÓN: Estudios sobre quimioprevención
señalan que el ácido acetilsalicílico y los AINE´s podrían ser eficaces en la prevención de adenocarcinoma (Reducción de riesgo 50%).
Uso de IBP: Reducen el riesgo de displasia.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ESÓFAGO DE BARRETT
DR. HUMBERTO PEREA GUERREROGASTROENTERÓLOGO
ENDOSCOPISTACLÍNICA SAN PABLO
