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I.- INTRODUCCION
El concepto de Regeneración Ósea Guiada (ROG) se desarrolló en base al principio de
la Regeneración Tisular Guiada (RTG), procedimiento que permite la restitución del
periodonto perdido impidiendo que las células epiteliales o los fibroblastos gingivales
lleguen al sitio receptor 1; por lo tanto, el fundamento biológico de la ROG establece la
exclusión mecánica de tejido blando alrededor del defecto óseo a través de la
utilización de membranas como barreras y de sustitutos óseos como relleno
permitiendo de ese modo solo crecimiento osteogénico derivado de matríz ósea 2 , este
concepto se introdujo hace 50 años por primera vez cuando filtros de acetato de
celulosa eran experimentalmente utilizados para la regeneración de los nervios y los
tendones.3
La cicatrización de un alveolo post exodoncia se caracteriza por la resorción del hueso
alveolar, lo que reduce el volumen de hueso disponible para la colocación del implante.
Los principales cambios en el alveolo postexodoncia se producen durante el primer
año después de la exodoncia del diente, siendo la pérdida aproximada de dos tercios de
la masa ósea que ocurre dentro de los primeros 3 meses. 4
En la actualidad los procedimientos de preservación de reborde podrían facilitar la
conservación de la arquitectura alveolar para evitar el colapso del tejido duro y blando
y minimizar o eliminar la necesidad de procedimientos de aumentos futuros.4
Existen diferentes indicaciones, numerosas alternativas, diversos biomateriales
biológicamente activos usados para el aumento óseo3. Los autoinjertos y aloinjertos
son las opciones tradicionales para el tratamiento de defectos óseos más amplios, sin
embargo, su uso es asociado con varias desventajas. Los autoinjertos se consideran
eficaces pero requieren una cirugía adicional además de la morbilidad del tejido óseo
de la zona donante; en cambio los xenoinjertos y aloinjertos han sido estudiados para
superar los riesgos asociados al hueso autógeno, pero su uso es complicado por
2
cuestiones como a la inmunogenicidad y el consiguiente rechazo, secuestro del injerto,
infección y la posible transmisión de enfermedades. 5,6
Los objetivos de la ROG se basan en el mantenimiento del volumen del reborde
alveolar postexodoncia ya que este se puede reducir de forma espontánea después de
la exodoncia del diente. De esta forma, se logra la reconstrucción del hueso alveolar, la
corrección de dehiscencias o fenestraciones y la reconstrucción del hueso alrededor del
implante que se haya perdido después de la enfermedad periimplantaria.7
Por lo tanto podremos concluir según la revisión realizada que la regeneración ósea
guiada constituye una modalidad terapéutica exitosa para el tratamiento de defectos
óseos, preservación de reborde, configuración del alveolos post exodoncia y en zona
peri implante 8, habiéndose este procedimiento beneficiado con los avances en la
medicina regenerativa, incluyendo el uso de factores de crecimiento, la terapia génica y
enfoques de la terapia celular. 9,10
II. – MARCO TEÓRICO
1. DEFINICIÓN DE REGENERACIÓN
El término "regeneración" se define como la reconstrucción de los tejidos,
restaurándolos de forma semejante en estructura y función. Existen procedimientos
dirigidos a la restauración de los tejidos periodontales perdidos, incluyendo la
formación de un nuevo ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar.8
El protocolo terapéutico de la ROG implica la colocación quirúrgica de una membrana
como un oclusor celular frente a la superficie del hueso, con el fin de sellar físicamente
el defecto con necesidad de regeneración.10
Consideraremos también a la ROG a aquella que no solo se produce por células óseas
maduras circundantes (osteoblastos y osteoclastos), sino también por la migración de
3
hueso derivado de células madre mesenquimatosas a los sitios de lesión y la posterior
diferenciación en osteoblastos maduros, contribuyendo así a la regeneración ósea
(osteogénesis). 10
2. CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS
Los defectos del reborde alveolar pueden estar presentes como resultado de varios
factores, tales como ausencia congénita de piezas, trauma, quistes odontogénicos,
tumores, extracciones dentales, dehiscencia o fenestración y defectos por enfermedad
periodontal avanzada 11,12
. Siendo los defectos por extracciones dentales considerados
los más comunes.13, 14
Varios sistemas de clasificación de defectos alveolares han sido propuestos tales como
se describe en la siguiente tabla (Tabla 1) 12
a) DEFECTOS HORIZONTALES
Para los defectos pequeños a nivel de los tejidos duros se realizarán procedimientos de
expansión de reborde, para los defectos medianos y grandes el tratamiento será una
combinación de regeneración ósea guiada e injertos tipo inlay/onlay. 10
b) DEFECTOS VERTICALES
Los defectos verticales pequeños solo necesitarán procedimientos de regeneración ósea
guiada. Injertos mono corticales tipo onlay estarán indicados en defectos medianos y
grandes, además de poder complementar procedimientos de regeneración ósea guiada y
distracción osteogénica.10,11
Respecto a la combinación de defectos, los pequeños necesitarán emplear injertos
monocorticales tipo inlay/onlay; los medianos deberán complementar el uso de
4
regeneración ósea guiada, injertos monocorticales tipo inlay/onlay y distracción
osteogénica. Para los defectos combinados pero grandes el tratamiento es poco
predecible, difícil de corregir ya que los injertos óseos extraorales deberán ser largos
(tibia, peroné, calota), y además que se necesitaran muchas cirugías.
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS ALVEOLARES
ESTUDIO
CLASIFICACIÓN
DEFECTOS DE TEJIDOS BLANDOS Y DUROS
SEIBERT
Clase I: Pérdida de tejido en sentido bucolingual
Clase II: Pérdida de tejido en sentido apicoronal
Clase III: Combinación del tipo de defectos (pérdida en alto y
ancho)
ALLEN
A: Pérdida de tejido apicoronal
B: Pérdida de tejido bucolingual
C: Combinación
Leve: menor de 3mm; mediano: 3-6mm; severa: mayor a 6mm
DEFECTOS DE TEJIDO DURO
LEKHOLM Y ZARB
A: Reborde alveolar virtualmente intacto
B: Reabsorción menor del reborde alveolar
C: Reabsorción avanzada del reborde alveolar a la base del
arco dental
D: Reabsorción inicial de la base del arco
E: Reabsorción extrema de la base del arco
5
Los sistemas de clasificación disponibles acerca del volumen de la cresta representan
una valiosa información para la evaluación de los defectos alveolares. Sin embargo,
ciertas limitaciones restringen su aplicabilidad en la práctica clínica diaria. Por
ejemplo, la clasificación de Seibert representa tres amplias categorías de defectos del
reborde, pero sin división en subcategorías.
Cada una de estas tres divisiones puede ser subdividida en categorías sobre la base del
tamaño del defecto, esta división puede ser útil en la selección de modalidades de
tratamiento y predicción en los resultados por lo cual se plantea el Sistema Modificado
HVC, Wang (Figura 1) 14
MISH Y JUDY
A: Abundante hueso
B: Apenas hueso suficiente
C: Comprometido el alto y comprometido el ancho
D: Deficiente hueso
ATWOOD
1 : Alveolo con diente
2: Alveolo vaciado de la pieza dentaria
3: Apófisis alveolar alta
4: Apófisis alveolar alta y delgada
5: Apófisis alveolar plana y redondeada
6: Apófisis alveolar cóncava
6
FIGURA 1: WANG: SISTEMA MODIFICADO CLASIFICACION HVC
Este sistema es una modificación de la
clasificación de Seibert. Las tres grandes
categorías todavía están presentes, con el
uso de una simple terminología, en
referencia a la Clase I, II y III en defectos
como horizontal (H), vertical (V), y la
combinación de defectos ( C )
respectivamente. Cada categoría se divide
en defectos pequeños ( s , ≤ 3 mm ) ,
medianos ( m , 4 a 6 mm ) , y grandes
( l, ≥ 7 mm ). En esta clasificación se
consideran los defectos de tejidos duros y
tejidos blandos con sus respectivas
opciones de tratamiento. 14
Ambos defectos sea de tejido blando y/otejido duro considerados dentro de este
esquema de clasificación tienen una opción de tratamiento sugerida de acuerdo al tipo
y forma del defecto.
Al enumerar las opciones de tratamiento para los procedimientos de aumento del
reborde alveolar desdentado se debe considerar si el tratamiento de rehabilitación será
una prótesis fija o un implante (Tabla 2). 1
CLASIFICACION H (defecto horizontal)
CLASIFICACION V (defecto vertical)
CLASIFICACION C (defecto combinado)
7
TABLA 2. OPCIONES DE TRATAMIENTO BASADOS EN LA
CLASIFICACION HVC
DEFECTO
TRATAMIENTO CON PROTESIS
FIJA
TRATAMIENTO CON
IMPLANTES
H –s
Procedimiento del roll, procedimiento
pounch , injerto de tejido blando tipo inlay
Procedimientos de
expansión de reborde
H –m
Procedimiento pounch , injerto de tejido
blando tipo inlay
Injertos monocorticales
inlay/onlay
ROG
H – l
Injerto de tejido blando tipo inlay, injerto
interposicional
Injertos monocorticales
inlay/onlay
ROG
V –s
Injerto interposicional
Extrusión ortodóntica
ROG
V – m
Injerto interposicional
Injerto onlay de tejido blando
Extrusión ortodóntica
ROG
Injerto tipo onlay
Distracción osteogénica
V – l
Injerto interposicional
Injerto onlay de tejido blando (poco
predecible)
ROG
Injerto tipo onlay
Distracción osteogénica
C – s
Combinación de procedimientos de
injertos de tejido blando
Injertos monocorticales tipo
inlay/onlay
8
3. PRESERVACION DE REBORDE
Durante la cicatrización después de una exodoncia dental, el sitio desdentado se somete
a un marcado cambio, las paredes del lecho reducen de tamaño, siendo el cambio de la
pared vestibular el más pronunciado.
Durante el primer año después de la exodoncia del diente alrededor del 50 % de la
dimensión de la cresta buco - lingual será perdida, por lo cual se sugiere que las
dimensiones del alveolo podrían ser preservadas si los implantes se colocaran en el
alveolo fresco después de la exodoncia. 15
La preservación de reborde conserva y aumenta el volumen de hueso existente en el
momento de la extracción. La cicatrización de los alveolos después de una extracción
y los procesos de reabsorción tras la misma siguen siendo campos de investigación
activos. En 1960 se describió las diferentes fases de la cicatrización de los alveolos, sin
embargo solo los recientes estudios realizados en animales han mostrado en detalle los
procesos que tienen lugar tras una exodoncia. 15
En un estudio reciente se observó que la colocación de colágeno Bio – Oss
(Wolhusen, Suiza) en el alveolo de extracción fresco en perros mestizos parecía
C – m
Combinación de procedimientos de
injertos de tejido blando (poco predecible)
Combinación de ROG,
injertos monocorticales
inlay/onlay , distracción
Osteogénica
C – l
Difícil de corrección
Mejorar el defecto a más pequeño en
combinación de tejidos blandos
procedimientos de injerto
Difícil de corregir
Bloque de injerto extraoral
muy largo(tibia, peroné o
calota)
Se necesitan múltiples
operaciones
9
preservar la dimensión de la cresta alveolar. Sin embargo, se indica que el proceso de
curación había progresado más en los alveolos no injertados. 15
PROCESOS BIOLÓGICOS DE LA CICATRIZACIÓN ALVEOLAR HASTA
LAS 12 SEMANAS DESPUES DE LA EXODONCIA
CICATRIZACIÓN ESPONTÁNEA (MODELO ANIMAL)
1.- Estabilización del coágulo
2.- Formación de una matriz provisional a los 7 días
3.- Hueso reticulado a los 14 – 30 días
4.- Hueso laminar a los 30 – 180 días
5.- Reabsorción del hueso laminar y sustitución por medula ósea a los 60 – 180 días
FIGURA 2: PROCESOS BIOLÓGICOS DE LA CICATRIZACIÓN ALVEOLAR
HASTA LAS 12 SEMANAS DESPUES DE LA EXODONCIA
SITUACION INICIAL 1 SEMANA 2 SEMANAS 4 SEMANAS 8 SEMANAS 12 SEMANAS 0 SEMANAS
10
4 .BIOMATERIALES DE RELLENO
A. DEFINICIÓN
Material utilizado para la restauración clínica de tejido óseo en un defecto. No incluye
la presencia o ausencia de evidencia histológica de nueva inserción de tejido
conjuntivo o de la formación de un nuevo ligamento periodontal.
Sustancia natural o sintética que resulta adecuada para su implante en contacto directo
con tejidos vivos.16
B. CLASIFICACIÓN DE LOS BIOMATERIALES
1. INJERTO AUTÓGENO
Es el Gold estándar para el tratamiento de defectos óseos y la reconstrucción de hueso
alveolar, ya que no produce rechazo inmunológico y contiene componentes
osteoinductores 17,18
. Los huesos pequeños utilizados para tales injertos son
comúnmente intraorales, como la rama de la mandíbula, el área retromolar y la zona
del mentón. Se ha informado que el uso de los sitios donantes intraorales tiene varias
ventajas en comparación con los sitios extraorales, incluyendo el reducido tiempo de
operación y la hospitalización, sin dejar ninguna cicatriz cutánea. 19,20
Respecto a los sitios donantes extraorales como el hueso de la cadera, cresta ilíaca,
tibia, peroné o calota se usan para defectos con volúmenes óseos amplios.
2. XENOINJERTO
Estos materiales son derivados de animales tales como vacas o coral. El procesamiento
del hueso de bovino dará como resultados dos tipos de materiales: inorgánica y
orgánica (predominantemente colágeno Tipo I).
11
El material inorgánico está libre de las proteínas y las células, y sólo consta de
hidroxiapatita. Ha habido preocupación por la no infectividad absoluta de materiales de
origen bovino aunque esto ha sido cuestionado. 21,4
3. INJERTOS ALOPLÁSTICOS
Estos sustitutos óseos sintéticos incluyen fosfatos de calcio y vidrios bioactivos. Los
aloplásticos proporcionan un marco físico para el crecimiento interno del hueso.
Algunos cirujanos utilizan estos materiales en combinación con los injertos de hueso
autólogo. Estos materiales se reabsorben totalmente en algún grado con el tiempo. 21
4. ALOINJERTOS
Estos son los injertos óseos a partir de cadáveres y procesados por métodos tales como
injertos de congelación o desmineralización y refrigeración, luego son esterilizados y
suministrados por los bancos en forma de partículas de hueso o bloques grandes. Son
reabsorbibles.21
5 . TIPOS DE INJERTO SEGÚN SU UBICACIÓN
a) INJERTO ONLAY
El material de injerto se coloca sobre el área defectuosa para aumentar el ancho, la
altura o ambos. El reborde debe ser perforado con una pequeña fresa para fomentar la
formación de una sangre coágulo entre el injerto y el lecho receptor. El injerto se
inmoviliza con tornillos o placas o con implantes dentales. 22
b) INJERTO INLAY
Un tipo de injerto inlay es un procedimiento de elevación de seno maxilar o los senos
paranasales en el que se inserta el material de injerto en el interior del piso de la
12
maxilar los senos para aumentar el volumen óseo. También el piso de la nariz puede
ser injertado. 21
6. MEMBRANAS O BARRERAS
A. DEFINICION
Capa delgada, similar a una lámina de tejido que delimita una cavidad, envuelve un
recipiente o parte, o separa un espacio u órgano.23
B. CRITERIOS ESENCIALES 24, 25
a. Biocompatible: El material no debería provocar respuesta
inmune o inflamación crónica que interfiera en la curación del
paciente.
b. Oclusor de células: El material debe actuar como barrera para
excluir la formación de células adyacentes al implante.
c. Integración de tejido: El objetivo es proveer estabilidad al
relleno colocado.
d. Mantenedor de espacio: La función de la membrana es crear y
mantener el espacio para la neo formación ósea.
e. Manejo clínico
C. CLASIFICACIÓN DE LAS MEMBRANAS24, 26
a. PRIMERA GENERACIÓN
Estas se desarrollaron entre los 60s y 70s.
Dentro de esta clasificación encontramos las de: poli
tetrafluoretileno expandido (e-PTFE) especialmente
diseñadas para regeneración periodontal (Goretex),
membranas de titanio y mallas de titanio; son no
reabsorbibles. 27,28
13
Estudios revelan que las membranas de titanio reforzadas
con PTFE de alta densidad tiene mayor capacidad de
regeneración.29
La mayor desventaja de las membranas de esta primera
generación es la necesidad de una segunda cirugía para la
remoción de la membrana.
b. SEGUNDA GENERACIÓN
Fueron diseñadas para ser reabsorbibles.
Existen dos grandes categorías: las naturales y las
sintéticas.30
Las ventajas de las membranas naturales son la inducción
a la formación y mantenimiento de células, estas son
hechas de colágeno o chitosan.31
Severas complicaciones tales como una rápida
degradación, o prematura perdida del material fueron
reportados con el uso de membranas de colágeno.
Las barreras sintéticas son hechas de poliésteres (ácido
poliglicólico, ácido poliláctico).32
Biomecánicamente se puede mejorar la estabilidad y
propiedades de la matriz de colágeno mediante radiación
ultravioleta, glutaraldehido.33
c. TERCERA GENERACIÓN
El concepto de ingeniería ósea ha desarrollado y las
membranas de tercera generación han evolucionado ya
que no solo actúan como membranas sino podrán liberar
agentes específicos como antibióticos, factores de
crecimiento, factores de adhesión. 26
Barreras con actividad antimicrobial: La contaminación
bacteriana representa el mayor factor de compromiso en
el desarrollo en la regeneración. Tetraciclinas prolongan
14
la degradación de las membranas de colágeno, esto es
importante en situaciones donde es preciso retener la
membrana por tiempo prolongado.34
Barreras con fosfato cálcico bioactivo: Algunos estudios
evaluaron el efecto de la hidroxiapatita en partículas
nanométricas.
Estudios demostraron que la adición de hidroxiapatita
nano carbonatada mejora la biocompatibilidad y
osteoconduccion de la membrana.35
Barreras con factores de crecimiento: Estos modularan la
actividad celular y promueven diferenciación celular. 36
D. OTROS DESARROLLOS
MEMBRANA DE FIBRINA RICA EN PLAQUETAS (PRF) -
MEMBRANA AUTOLOGA
La fibrina rica en plaquetas (PRF) fue desarrollado en
Francia por Choukroun, para un uso específico en cirugía
oral y maxilofacial.37
El protocolo es muy simple: se toma
una muestra de sangre sin anticoagulante en tubos de 10ml,
centrifugados inmediatamente a 3000rpm por 10min.
El coágulo de fibrina es obtenido en el centro del tubo, justo
en medio de los cuerpos rojos en el fondo del tubo y el
plasma acelular en la tapa.
Plaquetas son teóricamente atrapadas por una membrana de
fibrina y así obtenemos una membrana autóloga de fibrina
muy resistente.38
Comparando con membranas disponibles en el mercado, las
membranas de PRF ofrecen una alternativa con un costo
menor y con una seguridad mayor por ser de origen
autógeno.
15
Recordemos entonces que las plaquetas son células
sanguíneas anucleadas; en su citoplasma contienen
numerosos gránulos (gránulos alfa) donde se almacenan
sustancias de distinta naturaleza, entre los que se
encuentran los factores de crecimiento (GFs), importantes
para el proceso de cicatrización y reparación 39
.
Brevemente, algunos de los factores de Crecimiento y los
efectos que producen:
a) PDGF (factor de crecimiento derivado de las
plaquetas), está implicado en la reparación celular y
en los mecanismos de proliferación celular.
b) VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular), es
un mitógeno selectivo para células endoteliales, su
importancia queda de manifiesto por su acción
angiogénica in vivo.
c) TGFbeta (factor de crecimiento trasformado), mejora
la deposición de matriz extracelular, aumentando la
síntesis e inhibiendo la degradación.
d) IGF-I (factor de crecimiento insulínico tipo I), es el
más abundante en el tejido óseo, lo producen los
osteoblastos y estimula la formación del hueso
induciendo la proliferación celular, la diferenciación
y la biosíntesis de colágeno tipo I .
e) EGF (factor de crecimiento epidérmico), sus niveles
plasmáticos no son detectables, pero en las plaquetas
se encuentra en cantidades importantes. Tras la
activación plaquetaria, se libera en cantidad suficiente
para inducir la mitosis y la migración celular. 40
16
III.- CONCLUSIONES
La regeneración ósea guiada es un procedimiento previsible que dará lugar a la
reconstrucción de un defecto óseo mediante la formación de hueso nuevo en un
espacio aislado creado por una membrana.
Los materiales de regeneración deben incluir biocompatibilidad con el paciente,
propiedades de oclusión celular, integración con los tejidos del huésped, siendo
que los xenoinjertos poseen propiedades osteoconductivas por lo tanto
proporcionan andamio al momento de la regeneración, estos podrían
reabsorberse y ser reemplazados por hueso nuevo.
La diferencia entre xenoinjertos y autoinjertos se encuentra en el grado de
reabsorción que estará asociado a propiedades mecánicas del injerto,
arquitectura del injerto, y revascularización del injerto, cabe indicar que ambos
rellenos óseos servirán como andamiaje para la formación de hueso nuevo.
Existe evidencia sobre el potencial de la regeneraciónósea guiada y en la
estabilidad a largo plazo de los resultados alcanzados reportando una ganancia
promedio de 1.5 a 5.5mm en la formación de hueso nuevo dentro de los 6 a 10
meses.
17
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