RETINOPATÍA DIABÉTICA

OFTALMOLOGÍA

La retinopatía diabética es una complicación crónica de la diabetes y un trastorno ocular

grave.

DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas mas comunes en el mundo y la patología sistémica de mayor

importancia en oftalmología.

La diabetes se caracteriza principalmente por un descontrol de los niveles de glucosa en la sangre.

TIPOS DE DIABETES

Diabetes tipo 1.

Diabetes tipo 2.

COMPLICACIONES

Agudas

Cetoacidosis

Estado Hiperglucemico no cetósico

Cetoacidosis diabética

Crónicas

Nefropatía

Neuropatía

Retinopatía

Todo paciente con antecedentes de Diabetes

Mellitus y que presente disminución en la visión debe

ser referido al oftalmólogo

EPIDEMIOLOGÍA

•“La retinopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera

permanente en México y aparece, generalmente, en pacientes con diabetes

tipo II, después de 10 a 15 años de la enfermedad.”

EPIDEMIOLOGÍA

•Los pacientes con diabetes tiene 25 veces mas riesgo que la población

que no la padece

•La mayoria de los casos nuevos aparecen en edad productiva.

FACTORES DE RIESGO

•Tiempo de evolución de la diabetes

•Esta relacionado con la prevalencia y severidad de la retinopatía tanto en DM1 como en la DM2

•En personas con DM1 la retinopatía afecta al 2% de los pacientes con menos de dos años de evolución y aumenta hasta el 98% en personas de mas de 15 años de evolución

•En la DM2 la prevalencia de retinopatía a los dos años es de 20% ya los quince aumenta a 85%

FACTORES DE RIESGO

•Control metabólico

•Raza

•Hipertensión Arterial

•Nefropatía

•Embarazo

•Tabaquismo

FISIOPATOLOGÍA

•La retinopatía diabética es una alteración vascular básicamente una microangiopatía crónica que afecta a arteriolas vénulas y a veces vasos mas

grandes.

•El sistema vascular retiniano tiene propiedades de autorregulación de flujo sanguíneo e impermeabilidad

vascular que la hacen muy susceptible a daños.

•La retina es un órgano con altas necesidades metabólicas

CAMBIOS VASCULARES Y HEMATOLÓGICOS

CONSECUENCIAS DE LA HIPOXIA EN RETINA

AUMENTO DE PERMEABILIDAD VASCULAR

CLASIFICACIÓN

Según la ETDRS

A) Ausencia de Retinopatía Diabética

B) Retinopatía Diabética no Proliferativa-Leve-Moderada-Severa-Muy severa Preproliferativa

C. C) Retinopatía Periférica Proliferativa-Sin características de alto riesgo-Con características de alto riesgo-Avanzada

SE AGREGAN A LA CLASIFICACIÓN ANTERIOR ESTADO MACULAR•Sin edema macular

•Con edema macular

•Con edema macular significativo

R D N P LEVE

•Microaneurismas

•Microexudados

•Hemorragias Puntiforme

R D N P MODERADA

•Exudados blandos•Dilataciones venosas•Exudados duros

R D N P SEVERA

•Exudados Duros

•Dilataciones venosas

•Microhemorragias

•Neovasos delgados

•Desprendimiento de retina

RDP SIN CARACTERÍSTICAS DE ALTO RIESGONeovasos en retina

RD PROLIFERATIVA CON CARACTERÍSTICAS DE ALTO RIESGO•Neovasos en la papila sin hemorragia vítrea

RD PROLIFERATIVA AVANZADA•Fibrosis•Neovasos•Exudados•Hemorragias•Dilataciones venosas

MACULOPATÍA DIABÉTICA

OFTALMOLOGÍA

DEFINICIÓN

• Es la afectación de la fóvea por edema y/o exudados duros o

isquemia.

•«El “Estudio Epidemiológico de Retinopatía Diabética de Wisconsin"

(WESDR, por sus siglas en inglés) define el edema del diabético

como un engrosamiento retiniano dentro de un diámetro papilar

respecto a la fóvea.”»

EPIDEMIOLOGÍA

• Los estudios epidemiológicos sobre la retinopatía diabética son numerosos; sin embargo, los que inciden exclusivamente en el edema macular diabético son escasos, y la mayoría de ellos están incluidos

dentro de los estudios sobre retinopatía diabética.

• El edema macular (EM) es la causa principal de pérdida visual en pacientes diabéticos en los países desarrollados.

• La prevalencia del EM está relacionada directamente con la duración de la enfermedad y oscila, según las diferentes

publicaciones, entre el 7,5 % y el 15,2 %.

MACULOPATÍA DIABÉTICA Los pacientes que sufren afectación visual a causa de

EMD pueden experimentar

visión central borrosa.

CLASIFICACIÓN DEL EDEMA MACULAR

•La clasificación clásica se basa en la localización del engrosamiento:

•Focal•Difuso

La del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (ETDRS, por sus siglas en inglés) se basa en el aspecto biomicroscópico:

•Clínicamente significativo•Clínicamente no significativo

•La escala internacional de severidad del EM lo clasifica como: •Edema macular ausente

•Edema macular presente: leve, moderado, severo

CLASIFICACIÓN1

1. Focal Exudativa

2. Difusa Exudativa

3. Isquémica

4. Mixta

1 Kanski Jack. Oftalmología Clínica. Sexta edición. Edit. Elsevier. 2009

FOCAL EXUDATIVA Signos: Se caracteriza por engrosamiento retiniano bien

delimitado asociado con anillos completos o incompletos de exudados duros en el área perifoveal.

La AGF muestra hiperfluorescencia tardía focal debida a extravasación y buena perfusión macular.

DIFUSA EXUDATIVA Signos: Se caracteriza por engrosamiento retiniano difuso, que se puede asociar con cambios cistoides. La obliteración de las referencias

por edema grave pueden hacer que la localización de la fóvea sea imposible.

La AGF muestra hiperfluorescencia irregular extensa de microaneurismas e hiperfluorescencia difusa tardía debido a extravasación.

ISQUÉMICASignos: Se caracteriza por agudeza visual disminuida con aspecto

relativamente normal de la fóvea. Se pueden ver hemorragias puntiformes oscuras.

La AGF muestra no perfusión capilar en la fóvea.

EDEMA MACULAR CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO

a) Edema retiniano a menos de 500 micras del centro de la fóvea. (a)

b) Exudados duros a menos de 500 micras del centro de la fóvea, si se asocia con engrosamiento retiniano

adyacente (que puede estar por fuera del límite de 500 micras). (b)

c) Edema retiniano que tiene un área igual a una papila (1500 micras) o mayor, con cualquier parte de él dentro de un diámetro papilar del

centro de la fóvea. (c)

TRATAMIENTO

Los ojos con EMCS requieren tratamiento con fotocoagulación con láser

independientemente del nivel de agudeza visual porque el tratamiento reduce el riesgo de pérdida visual en un 50%.

La mejoría de la función visual es poco frecuente, por lo que el tratamiento es

profiláctico.

FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER

a) Tratamiento focal: impactos con láser a los microaneurismas y las lesiones microvasculares en el centro de anillos de exudados duros localizados entre 500 y 3000 µm desde el centro de la fóvea.

b) Tratamiento en rejilla: para áreas de engrosamiento retiniano difuso localizado a más de 500 µm desde el margen temporal de la papila.

RESULTADOS:

70% consiguen una Agudeza visual estable, 15% mejora y 15% se deteriora posteriormente.

El edema puede tardar hasta 4 meses en resolverse.

DIAGNÓSTICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

La Retinopatía Diabética en sus fases iniciales no produce ningún síntoma al paciente. Cuando éste

acude a la consulta refiriendo disminución de su agudeza visual, la enfermedad ya se encuentra en una fase avanzada, lo que dificulta un

tratamiento eficaz.

DIAGNÓSTICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

Se recomienda realizar exploraciones periódicas del fondo de ojo de los pacientes diabéticos,

independientemente de que tengan síntomas o no, con la pupila dilatada y con

oftalmoscopio de imagen invertida (indirecto).

Esto es muy importante, ya que se ha visto que si no se dilata la pupila, pueden quedarse sin

diagnosticar hasta un 50% de las retinopatías diabéticas.

DIAGNÓSTICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

La única manera de detectar la retinopatía diabética y de supervisar su evolución es a

través de un examen ocular completo

PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, FONDO DE OJO

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN Aunque hay varios fármacos en estudio, no existe ningún medicamento ni colirio eficaz en el tratamiento de la retinopatía diabética

por el momento.

Sin embargo, un buen control de los niveles de glucosa en sangre y el

tratamiento riguroso de ciertos factores de riesgo retrasan su aparición y disminuyen

su severidad.

CONTROL METABÓLICO•El control estricto de la glucemia evita el desarrollo o disminuye la progresión de la retinopatía diabética,

hasta en un 80%.

•El paciente diabético debe realizar controles diarios de glucemia y cada dos a tres meses, de

hemoglobina glucosilada.

•El control metabólico que logra valores de hemoglobina glucosilada inferiores a 7% ha demostrado, en ensayos clínicos controlados, que

reduce el riesgo de desarrollar retinopatía o bien, reduce el riesgo de su progresión.

TRATAMIENTO CON LÁSER Sin embargo, cuando ya ha aparecido la retinopatía diabética y hay

edema de mácula o isquemia retiniana, no basta con el control

metabólico y de los factores de riesgo, sino que, además, hay que

recurrir al tratamiento con láser.

TRATAMIENTO CON LÁSER

El mejor tratamiento disponible para la retinopatía diabética cuando amenaza la visión es la

fotocoagulación; es el único tratamiento que  ha demostrado ser efectivo, hasta el momento, en

estudios clínicos controlados aleatorizados de gran escala.

Se aplica en dos situaciones clínicas:

TRATAMIENTO CON LÁSER

1. EDEMA MACULAR. El tratamiento se aplica de forma selectiva alrededor del área de mejor visión; su objetivo es cerrar los

microaneurismas filtrantes (en el caso de edema focal) o mejorar el transporte de oxígeno a partir de la coroides (en el caso de

edema difuso).

2. RETINOPATÍA PROLIFERATIVA. Se aplica en forma extensa en la retina ecuatorial. Al realizar quemaduras sobre el epitelio pigmentario

el oxígeno que aporta la coriocapilaris puede alcanzar las capas internas de la retina, a las que en condiciones normales no llegaría. El resultado es la reducción de la isquemia originada por el cierre capilar

en las capas internas, que reduce la producción de factor de crecimiento vascular endotelial y facilita la involución de los neovasos.

VITRECTOMÍA•En los casos que presentan hemorragia vítrea que no

permite aplicar fotocoagulación, está indicada la cirugía de vitrectomía, seguida de fotocoagulación trans o

postoperatoria.

•La vitrectomía también está indicada cuando existen adherencias del vítreo y la retina que ocasionan tracción retiniana y condicionan desprendimiento de retina o edema

macular.

NUEVOS HORIZONTES TERAPÉUTICOS

Recientemente se han desarrollado nuevas estrategias en el tratamiento de la proliferación vascular de la retina

por medio de substancias inhibidoras de la angiogénesis y de la permeabilidad, con lo que se

espera reducir o evitar la proliferación vascular retiniana, sin los inconvenientes de la fotocoagulación con rayo láser.

NUEVOS HORIZONTES TERAPÉUTICOS

Terapia anti VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial)

Son fragmentos de anticuerpos

monoclonales que se unen a múltiples

isoformas del VEGF y las inhibe.

Son fármacos que bloquean la acción del VEGF, principal agente

promotor de la proliferación de vasos y permeabilidad.

Tienen un prometedor futuro en el tratamiento del

edema macular.

BEVACIZUMAB (AVASTIN*)

RANIBIZUMAB (LUCENTIS*)

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Realizar una revisión de fondo de ojo dependiendo del tipo de Retinopatía:

•RDNP Leve – Revisión anual

•RDNP Moderada – Revisión semestral

•RDNP Severa – Revisión trimestral

•RDP temprana y severa – cada 2-3 meses

CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO

•HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Acelera el desarrollo de las lesiones vasculares retinianas.

•NIVELES ELEVADOS DE COLESTEROL LDL Y TRIGLICÉRIDOS: Aumentan el riesgo de sufrir complicaciones vasculares de todo tipo. 

•SOBREPESO y OBESIDAD: Favorecen un mal control de la enfermedad. 

•EMBARAZO: Supone una época de especial riesgo y es preciso realizar exploraciones periódicas cada tres meses durante la gestación.

•NEUROPATÍA, NEFROPATÍA DIABÉTICAS: Aceleran la evolución de la retinopatía.

•TABAQUISMO

COMPLICACIONES

“La retinopatía diabética, en las primeras etapas, cuando el tratamiento es más eficaz, no da síntomas.”•Rubeosis iridis progresiva es la complicación del segmento anterior más frecuente que da lugar a fracaso de la técnica.

•Catarata

•Glaucoma neovascular

•Hemorragia vítrea

•Desprendimiento de retina traccional

¡CEGUERA!

Prevenir es proteger…

BIBLIOGRAFÍA

•http://www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2008/may_02_ponencia.html

•Montes, VS; et.al. “Retinopatía diabética: revisión”. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 179 – Marzo 2008.

•Tenorio, Guadalupe; Ramírez, Veronica. “Retinopatía diabética; conceptos actuales”. Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73(3):193-201.

•Kanski Jack. Oftalmología Clínica. Sexta edición. Edit. Elsevier. 2009