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Recommandations 2014 concernant l'évaluation du risque hémorragique et ischémique cérébral dans la fibrillation atriale
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Risque ischémique et hémorragique
cérébral dans la fibrillation atriale ?
Fait par : Soualhi Med Islem
Résident en Anesthésie Réanimation
Hôpital de Kouba service d’Anesthésie Réanimation ,Pr Toudji .
Alger
Novembre 2014
Dirigé par : Pr Yaich
La fibrillation atriale (FA) est la première arythmie
cardiaque et la première cause d’infarctus
cérébral chez le sujet âgé de plus de 65 ans,
d’incidence et de prévalence croissantes.
Le traitement anti thrombotique , anticoagulant ou
antiagrégant, est guidé par l’évaluation du risque
ischémique et hémorragique en s’appuyant sur des
scores cliniques validés
Risque embolique
Le score CHADS2
C : (insuffisance cardiaque,
H : hypertension artérielle,
A: âge •75 ans,
D : diabète et
S (stock) : antécédent d’AVC ou d’accident
ischémique transitoire (AIT) a été
Récemment complété par le score CHA2DS2-
VASc (en + âge entre 65 et 74 ans (01 pt ), + sexe
féminin (01 pt) et présence d’une pathologie
vasculaire (01 pt )
Risque hémorragique
Le score HAS-BLED a été proposé dans les
recommandations européennes :
H: HTA ou pression artérielle non contrôlée,
A: Anomalie de la fonction rénale ou hépatique,
S (stock) : Antécédent d’AVC,
antécédent hémorragique ou prédisposition,
International normalized ratio(INR) labile en cas de
traitement par warfarine (anti Vit K),
âge > 65 ans ou fragilité,
médicaments (aspirine, AINS) ou alcool
HTA définie PAS > à 160 mmHg (non contrôlée )
Dysfonction rénale : Dialyse chronique ,
transplantation rénale, Créat ≥ 200 µmol/L
Dysfonction hépatique :hépathopathie
chronique(cirrhose), Biologique,(bilirubine > à 2
N + ASAT/ALAT >3N)
Le saignement : ATCD de saignement ou
prédisposition (anémie).
Médicaments : Antiplaquettaires, AINS
Le risque hémorragique
Score 0 : risque hémorragique à 1,9 %.
Score 1 : risque hémorragique à 2,5%
Score 2 : risque hémorragique à 5,3%
Score 3 : risque hémorragique à 8,4%
Score 4: risque hémorragique à 10,4%
Score ≥ à 5 : risque hémorragique à12,3%.
score HAS-BLED �3 est prédicateur d’événements
hémorragiques majeurs lors des relais
Un score HAS-BLED • 3 justifie une surveillance
attentive mais ne peut être utilisé comme argument
pour arrêter un traitement anticoagulant
L’association clopidogrel + aspirine ne conduit qu’à
un
bénénifice clinique modeste chez les patients en FA
lorsque le traitement anticoagulant n’est pas indiqué.
Ce que nous recommandent les sociétés
savantes
L’European Society of Cardiology (ESC):
CHA2DS2-VASc est ≥ 1, il y a indication à initier
une anticoagulation efficace en privilégiant les AOD
(car moins de risque hgique cerebral)
La Haute Autorité de santé (HAS)
AVK TRT de référence , et les AOD = alternative(FA
non valvulaire).
L’argumentaire : pas d’antidote et d’aucun moyen
de mesurer le degré d’anti coagulation , demi-vie
plus courte (oubli d’une prise)
Peut-on améliorer ces scores par des approches
complémentaires, morphologique ou biologique ?
L’insuffisance cardiaque FDR événements
thromboemboliques chez les patients en FA,
contribuant à la progression de la maladie au travers
d’une dysfonction endothéliale et d’un état
d’hypercoagulation .
Plusieurs études ont montré l’intérêt de ces
biomarqueurs
pour confirmer les scores cliniques , des marqueurs
ont en effet été validés comme associés à un risque
accru
d’événements thromboemboliques artériels. Il s’agit
de
marqueurs d’hypercoagulation, d’inflammation,
d’activation plaquettaire ou endothéliale
L’élévation des D-dimères est associée à un excès
de risque
chez les patients en FA .
L’élévation de la CRP est associée à un excès de
risque de décès, mais pas à un risque accru
d’infarctus cérébral chez
la troponine et le BNP ont été validés comme
associés à un surrisque d’événements dans la
population RE-LY traitée par anticoagulants
Morphologie
FEVG normale est associée à l’absence de formation de thrombus dans l’auricule gauche ,
L’évaluation de la FEVG améliore la capacité de discrimination dans l’utilisation du score CHA2DS2-VAScen ce qui concerne la détection d’un thrombus atrial gauche et d’autres marqueurs de la stase atriale gauche
rapport FEVG/volume atrial gauche indexé supérieur à 1,5 exclut la présence d’un thrombus dans l’auricule gauche chez les patients en FA, candidats à une ablation ou à une cardioversion
Ce rapport a été validé
Prospectives
L’insuffisance rénale est associée au risque :
1- Insuffisance cardiaque
2- HTA,
3- Augmente avec l’âge la présence d’un diabète ou la pathologie vasculaire
Et donc affecte tous les composants des scores CHADS2et CHA2DS2-VASc.
En attendant des validations, le score CHA2DS2-VAScpourrait devenir R2-CHADS2 ou R-CHA2DS2-VASc enrajoutant 1 ou 2 pt pour insuffisance rénale
(deux études récentes : possibilité d’améliorer la prédiction des événements cardio-vasculaires chez ces patients)
Bibliographie
Elsevier Masson 2014 : Comment évaluer le risque ischémique et
hémorragique cérébral dans la Àbrillation atriale ? Place des
approches morphologiques et biologiques
A. Cohen1,* J. Y. Le
Heuzey2
AHA 2012 : Use of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED Scores
Atrial Fibrillation
Deirdre A. Lane, PhD; Gregory Y.H. Lip,
MD
Rev Med Interne (2014) : L’anti coagulation dans la fibrillation
atriale du sujet âgé
T. Vogela,b, B. Genya,c