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MÉTODOS DE EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN NASAL
RINOMANOMETRÍA
Bases teóricas de la RMM
La RMM evalúa la fisiología nasal. Tanto los flujos inspiratorios como espiratorios.
Se puede realizar con olivas nasales o con máscara.
En la RMM vamos a tener medidas objetivas de flujos aéreos. Con ellos podemos
analizar si hay una obstrucción o no, por ejemplo si en una rinoscopia vemos una
desviación, pero en la RMM no hay problemas en el flujo (flujo es normal), entonces
NO HAY OBSTRUCCIÓN.
Un poco de historia
Vemos el espejo de glatzel con el cual
antiguamente se medía la permeabilidad de
cada fosa nasal. Este espejo mide el aire
cálido espirado en una superficie metálica
pulida y fría, observando el halo que se
forma.
Luego, aparecieron los manómetros (mide
presión), los rotámetros (mide flujo), los
neumotacógrafos (también mide flujo)
En el tiempo de Cootle apareció el RMM que solo media presión. Con el desarrollo
tecnológico empezaron a medir flujo.
Flujo : Ipsilateral
Presión: Contralateral
El Bromos mide inmediatamente resistencia.
En 1895 Kayser usa un manómetro para registrar las presiones nasales , obstruyendo
una narina.
Jacobson mide volúmenes de presión a tiempo constante.
1922 (no entiendo el nombre) desarrollo el RMM que usamos.
En 1968 Cootle desarrollo el método de rinoesfingomanometría.
Hoy los equipos de RMM llegan con adaptadores nasales (olivas) y máscaras. La
utilización de cada uno depende del paciente.
Corrientes aéreas
En inspiración las corrientes aéreas se mueven de forma laminar. Entran por un
orificio pequeño, y después llegan a un orificio más grande. Los cornetes hacen que
el aire choque y se vaya por arriba o por abajo. La mayor cantidad de aire se va por
meato inferior. El flujo arriba es más turbulento, lo que favorece la olfacción.
Entonces el tipo de flujo de la inspiración es laminar, y en menor grado el flujo es
turbulento (para la olfacción).
En la espiración el aire va de las coanas (orificio amplio) a un orificio de menor
tamaño y el flujo es de tipo turbulento.
En un debito respiratorio pequeño, por ejemplo cuando estamos durmiendo, el flujo
es de régimen laminar real, cuando el débito es mayor el flujo pasa a ser mixto
(laminar y turbulento).
Cuando decimos que el flujo inspiratorio es laminar nos referimos a que en el meato
inferior y medio es laminar, mientras que en el superior es turbulento.
El flujo turbulento (en inspiración) permite el deposito potencial de alérgenos,
bacterias, u otros irritantes que van a provocar distintas patologías.
La nariz tiene muchas estructuras anatómicas que van a generar una resistencia al
paso del aire, esas son:
- Válvula nasal: esta donde termina el vestíbulo. Le da la mayor resistencia
al flujo de aire (alrededor del 50% de la resistencia). Por ejemplo las
narices anchas tienen un paso mayor de aire, la resistencia que genera la
válvula es menor, por lo tanto será más importante la resistencia que
ponen los cornetes nasales y el tabique. En las narices más finas lo
importante son las válvulas nasales, ya que van a generar gran
resistencia.
- Cornete nasal: ponen resistencia a través del ciclo nasal (vasodilatación y
vasoconstricción)
- Tabique nasal: es rígido y fijo, por lo tanto tiene un efecto constante.
Regula el flujo de aire. Por ejemplo en una desviación de tabique se
puede alterar la resistencia
El ciclo nasal es la congestión y descongestión nasal, imperceptible por nosotros. El
tiempo de ciclo nasal puede ser hasta de 30 min. La regulación del ciclo nasal la hace
el hipotálamo y el SNA. Puede ser modificado por temperatura, actividad física,
alcohol, fármacos, etc.
El flujo aéreo en las fosas nasales no es completamente
laminar o turbulento, si no, mixto
Vasos Comunicantes
La RMM por definición es un examen que mide la resistencia nasal, que en el fondo
es la resistencia que pone la cavidad nasal al paso del aire.
Se basa en la teoría de los vasos comunicantes
Si pongo un transductor de flujo en la FND, y el de
presión en la FNI . Estoy midiendo la presión y el flujo de
la FND. Porque el de presión es como si hubiera puesto el
transductor acá (más adentro), por ser vasos
comunicantes.
Hay que fijarse que este la boca cerrada.
Imaginémonos qué puede “quitar” estos vasos comunicantes.
Si estamos viendo el flujo en la FND, y la FNI esta obstruida, la presión va a ser
anómala (va a ser mucha presión).
Entonces en la fosa nasal derecha voy a tener un flujo
normal, y la presión normal. En la fosa nasal izquierda el
flujo será menor y la presión estará aumentada.
En una perforación septal la medición de flujo y de
presión no sería correcta. Si estamos midiendo el
flujo en la FND el flujo va a ser menor y la presión
también, por lo tanto no mide la realidad de la fosa
nasal.
Nosotros estamos midiendo presión y flujo en el RMM, a través de la siguiente
formula obtenemos la resistencia.
Esta formula se usa para presiones hasta 150 Pa. porque las fosas actúan como
resistencia en paralelo hasta los 150Pa.
¿Por que el delta? Porque Cootle sacaba presión y curvas de flujo. El media la presión
con la cual sacaba un delta, lo mismo hacia con el flujo.
Brooms obtiene las curvas de resistencias en los gráficos polares.
Hay equipos que miden por separado las resistencias de inspiración de la espiratoria.
Esto es importante ya que si tengo una desviación anterior lo más probable es que
va a ver afectada la resistencia inspiratoria, mientras que si tenemos, por ejemplo,
pólipos posteriores, vamos a obtener una resistencia de espiración alterada.
Si sumamos la resistencia inspiratoria y espiratoria obtenemos la resistencia total
uni-nasal. Hasta el momento se usa para la resistencia total uni-nasal el valor normal
mayor o igual a 1.
Hay lugares en que usan el valor de 0,5.
La resistencia nasal total :
El valor normal es menor o igual a 0,5
Fundamentos físicos de la RMM.
Es una técnica que mide flujo y presión nasal durante la respiración.
La definición que más se acepta es: Es un procedimiento con el cual obtenemos una
medida objetiva de la permeabilidad nasal.
El principio en el que se sustenta la RMM es en el cual las dos fosas nasales
reconsideran como dos tubos en paralelo, en base a esto decimos que el aire se
mueve por la fosa nasal dependiendo de la fase respiratoria que se encuentre
(inspiración o espiración). La curva del ciclo nasal nos sirve para medir flujo y presión,
y por ende calcular la resistencia.
En este parámetro de tubos paralelos la longitud de las fosas nasales son constantes.
Las fosas nasales se comportan como vasos comunicantes. Estos son dos tubos
conectados en sus extremos, y la presión de un tubo va a ser la misma que en el otro
si es que la longitud de ambos tubos es la misma.
Dentro de nuestras fosas nasales tenemos flujo laminar y turbulento. El flujo laminar
lo encontramos hasta los 150 Pa. Como principio la RMM solo mide flujo laminar.
Los valores sobre esta presión (150 Pa) no van a ser representativos de la fisiología
nasal.
Rinomanómetro
Instrumento que mediante transductores de flujo y presión permite tener valores de
resistencia de ambas fosas nasales, y así calcular la resistencia nasal total (RNT) y el
índice de resistencia nasal total (IRNT).
Los primeros rinomanómetros solo medían presión a través del desplazamiento de
una barra de mercurio. Hasta que se empezó a medir flujo y presión por separado en
las curvas de Cootle. Los rinomanómetros de hoy nos arrojan las curvas de Brooms y
Cootle.
Cálculo de la resistencia uni-nasal
La resistencia se mide en [Pa/(cc/s-1)], la presion en [Pa] , y el flujo en cc/s
Cálculo de la resistencia nasal total
Resistencia de fosa nasal derecha: R.FND
Resistencia de fosa nasal izquierda: R.FNI
P
R =
F
R.FND x R.FNI
R =
(R.FND + R.FNI)
¿Como hago el calculo de flujo y de presión?
En una curva de Cootle elijo las 4 curvas más representativas. Saco el promedio y con
estos datos calculo la resistencia.
El registro de la resistencia se puede hacer también a través de un gráfico polar. El
grafico polar que fue aplicado por Brooms, y es la representación de la imagen en
espejo del los registros de ambas cavidades. Ambas fosas las vemos en el mismo
gráfico, a diferencia de Cootle.
La fosa nasal derecha
corresponde a los cuadrantes I y
III, y la FNI a los cuadrantes II y
IV.
El corte se realiza a 75 Pa. porque
es representativo, es el punto
medio. También se puede usar
100 Pa.
Índice de nasal resistencia total (IRNT)
Este cálculo busca comparar la resistencia nasal total con las resistencias en distintas
posiciones en estudio.
Nos va a dar indicios para determinar si un paciente sufre de roncopatía en la
posición estudiada.
El ronquido a demás de ser un sonido molesto, afecta la calidad de vida del paciente,
altera los ciclos sueño vigilia.
- Si es menor a 1.3 el paciente no presenta roncopatía en la posición estudiada
- Si es mayor o igual a 1,3 es compatible con roncopatía tipo II en la posición estudiada.
Podemos encontrar roncopatías en una posición determinada, por ejemplo, a causa
de una desviación septal
TAREA : BUSCAR TIPOS DE RONCOPATIAS
Protocolo para RMM.
- Anamnesis: Es importante en todo examen ya que nos orienta hacia lo que el
paciente puede o no puede tener. - Examen físico de nariz
o Inspección frontal, lateral y de la punta nasal.
o Rinoscopia. - I Reposo: Primera postura estudiada. Con el paciente sentado, con un
periodo de aclimatación de 15 min. Aproximadamente. - Decúbito lateral izquierdo.
- Decúbito dorsal. - Decúbito lateral derecho.
- II reposo : segunda medición en esta postura. - Medición post vaso constrictor.
- Otras pruebas : o Dilatación alar
RNT (EN LA POSICION ESTUDIADA)
IRNT =
RNT (EN REPOSO)
o Compresión de yugular
o Medición post ejercicio. - Informe
Tipos de rinomanometrías.
Existen distintas técnicas de medición. La RMM anterior y la RMM posterior.
La RMM anterior puede ser activa (con olivas o con mascara) o pasiva (se coloca en la
nariz un flujo de aire conocido.
RMM anterior activa con olivas: Una oliva mide flujo, y la otra presión. En la
fosa estudiada se coloca el transductor de flujo.
RMM anterior activa con máscara facial: Se ocluye (o cierra) la fosa con el
transductor de presión, y la otra queda libre para el flujo.
RMM anterior pasiva: Se coloca en la nariz un flujo de aire conocido. Con flujo
constante y presión cambiante. Con estos datos se calcula la resistencia.
RMM posterior activa: La medición se hace en rinofaringe. Es más invasiva.
Las fosas nasales siguen el principio de Venturi.
LEER SOBRE EL P RINCIPIO DE VENTU RI Y SOBRE VAS OS COMUNICANTES.
