L'intervento con le L'intervento con le famigliefamiglie e i gruppi e i gruppi

multifamiliarimultifamiliari

Roberto Pezzano Psicologo Mod. D.S.M. Caltagirone-PalagoniaMod. D.S.M. Adrano-BronteC.D. Interdistrettuale Catania

Se cominciassimo ………….• Legge 180 del 1978 • Legge Regionale Siciliana “riorganizzazione della tutela della salute

mentale” 1979• Approvazione del piano relativo alla programmazione sul territorio delle

strutture per la realizzazione del servizio territoriale di tutela della salute mentale 1981

• Istituzione di dipartimenti di salute mentale nelle USL della sicilia 1991• Approvazione del progetto obiettivo “tutela della salute mentale 1994-96• Approvazione del progetto obiettivo tutela della salute mentale 1998-2000• Piano strategico per la salute mentale 2012• Approvazione dei contenuti dei programmi terapeutico-riabilitativi delle

strutture residenziali psichiatriche• Definizione deui percorsi di cura da attivare nei dipartimenti di salute

mentale per i disturbi schizofrenici, i disturbi dell’umore e i disturbi gravi di personalità.

• ……… tutte normative che prevedono il coinvolgimento dei familiari

PIANO STRATEGICO SALUTE MENTALE SICILIA

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Coinvolgimento delle famiglie e degli utenti.

Il DSM integrato deve, in collaborazione con le agenzie e le istituzioni sociali del territorio, promuovere la costituzione e l’attivazione di gruppi di lavoro e di gruppi trerapeutici di tipo familiare o indirizzati alle famiglie, tra cui:

1) Gruppi per familiari già ispirati alla matrice dei gruppi di autoaiuto

2) Gruppi di uditori di voci

3) Gruppi multifamiliari4) Gruppi psicoterapeutici o psicoeducazionali familiari

5) Gruppi operativi di progettazione terapeutica personalizzata

6) Gruppi appartamento familiari

7) 7 dispositivi di psicoterapia domiciliare d’appoggio e di psicoterapia familiare

8) Dispositivi di consulenza tra pari e di affiancamento e sostegno reciproco tra familiari

9) Organizzazioni di utenti e familiari esperti

Il DSM integrato attiva la consulta dipartimentale degli utenti e familiari della salute mentale

Non c’è salute senza salute mentale

HELSINKI 2005

Nessun terapeuta può essere così motivato, Nessun terapeuta può essere così motivato, come la famiglia del paziente, come la famiglia del paziente,

a fornire supporto emotivo a fornire supporto emotivo e nessun altro è disposto a dare e nessun altro è disposto a dare

Assistenza 24 ore al giorno, Assistenza 24 ore al giorno, indefinitamente.indefinitamente.

(Julian Leff)(Julian Leff)

• In una prospettiva di reciprocità il supporto emotivo viene ad essere determinante quando il familiare è stato capace di cambiare se stesso durante il processo di recovery sentendosi “maturare in qualche modo assieme” al proprio parente, mettendosi in gioco in un precorso di crescita che coinvolge entrambi le parti.

• Nelle diverse ricerche sulla recovery (ma vale anche

per gli uditori di voci) la presenza degli “altri significativi” è un denominatore comune per la capacità che essi hanno di stimolare, sostenere e mantenere una presenza costante, anche nei momenti più critici della vita delle persone che stano lottando per riprendersi

• Tratti da “Guarire si può”

• Sia dalla letteratura sulla riabilitazione psichiatrica sia da quella sulle esperienze vissute risulta che uno dei “fattori di svolta tanto centrale quanto periferico nel processo di recovery” sia stata la presenza di persone capaci di trasmettere la speranza.

• Saper trasmettere la speranza è quanto definisce la relazione di aiuto che si tratti o di familiari, amici, operatori, o pari.

PRIME ESPERIENZE

• ABRAHAMS, J. e VERON, E. (1953):Gruppo di ragazze schizofreniche e le loro madri, centrandosi nella simbiosi e dipendenza

reciproca.

• DETRE, T. et al (1961):Gruppi di pazienti e di familiari separati e congiunti.

• HES, J. e HANDLER,S. (1961):Gruppi congiunti di pazienti e familiari nel New Haven Hospital.

• LAQUEUR, P. (1962):Inventore del nome e più conosciuto internazionalmente come il promotore di questo intervento, iniziato nel padiglione di insulina di una Comunità terapeutica di un

ospedale psichiatrico pubblico negli USA. • GARCIA BADARACCO, J. (1964):Inizia incontri multifamiliari nell’Ospedale neuropsichiatrico Borda di Buenos Aires.

• GARCIA BADARACCO, J. PROVERBIO, N. e CANEVARO, A. (1968):Inaugurano una Comunità Terapeutica a struttura multifamiliare per pazienti psicotici e loro

familiari, a Buenos Aires.

A CANEVARO

• Badaracco negli anni ’60 quando iniziò a lavorare nell’ospedale psichiatrico provava una grande frustrazione di quei luoghi e delle relazioni tra operatori e pazienti.

• Cominciò allora a stare più con i pazienti e sistemo’ meglio la sala dove passeggiavano solitamente i pazienti.

• Cominciò a sedersi lì e pian piano i pazienti gli si avvicinarono sedendosi con lui, a quel punto pensò che era possibile organizzare dei gruppi in quella sala tra operatori familiari e pazienti

Nascita della psicanalisi multifamiliare

Nascita della Multifamiliare sistemica

• Laqueur…….. • La storia racconta che Laqueur negli anni 60 vide

un miglioramento dello stato d’animo nei familiari che si scambiavano opinioni e conoscenza prima della visita ai loro congiunti ricoverati.

• Questo spinse Laqueur alla creazione di un “laboratorio” per i familiari dove successivamente parteciparono anche i pazienti.

Il seguito della Multifamiliare sistemica

• A.Cooklin, E. AsenNegli anni ’70 Cooklin poi insieme ad Asen svilupparono il

GMF a Londra con le famiglie multiproblematiche, quindi un intervento non solo per i grandi disturbi psichiatrici ma anche per quelle famiglie che erano seguite da più servizi (disturbi alimentari, problematiche minorili… etc) si sperimenta così l’unità di giorno e cioè le famiglie con i figli stanno insieme condividendo due giorni a settimana con gli operatori.

Ciò permette di vedere dal vivo le relazioni tra genitori e figli e discutere insieme le cose che andrebbero modificate.

Dalla Psicodinamica alla sistemica

• Un discorso a parte merita A.Canevaro che iniziò a lavorare insieme a Badaracco con i gruppi multifamiliari.

• Trasferitosi in Italia cominciò a lavorare con i GMF con una visione non più psicodinamica ma sistemica, sviluppando in particolare l’utilizzo della prossemica, sulle emozioni, sui legami trigenerazionali e così via.

Modello psicoeducazionale• W.Mac Farlane• Sempre negli anni ’70 si sviluppò il modello

psicoeducazionale di cui il maggio rappresentante dei GMF e Mac Farlane.

• Quest’ultimo parte dal modello stress-vulnerabilità, della Emotività-Espressa e di conseguenza l’intervento con i familiari è più focalizzato sul problem solving, insegna ai genitori a gestire le problematiche quotidiane del figlio non affrontando però le problematiche relazionali, i conflitti etc…

Auto-mutuo-aiuto

• Vi sono dei gruppi multifamiliari un po’ atipici nel senso che hanno come idea principale i principi dell’AMA, non sempre ci sono operatori, spesso sono degli incontri all’interno dell’associazioni dei familiari

• Transgenerazionale: almeno due generazioni

• Un gruppo “large”: con un minimo di quattro famiglie

• Multiprofessionale: conduzione multipla (con più figure professionali)

Un gruppo Multifamiliare deve avere almeno queste caratteristiche

Transgenerazionale

Nei gmf partecipano i genitori con il figlio con il disagio, può partecipare anche un familiare significativo se viene richiesto espressamente dal figlio.

Può succedere a volte che il figlio non voglia venire all’incontro, anche in questo caso i genitori vanno accolti

Il gmf è anche una strategia per agganciare il figlio problematico

Un gruppo “large”Un numero adeguato di familiari e figli rende il gmf molto dinamico, dove è più facile il rispecchiamento, dove è possibile un clima collaborativo, dove i vari punti di vista si moltiplicano….

Per cui si preferisce operare con non meno di 4 famiglie

Multiprofessionale

La pluralità delle figure professionali che partecipano ai gmf crea una mente collettiva, dove all’interno vi sono varie ipotesi che non si escludono ma che si integrano, non come sommatoria, ma come visione complementare.

Ci si mette in gioco non solo come operatori ma anche come persone.

La conseguenza di ciò è un clima di maggiore collaborazione tra le varie figure per un intervento terapeutico più articolato e più adeguato ai bisogni delle persone con disagio e delle loro famiglie.

- rabbia- incredulità- disperazione- impotenza- paura- follia

I familiari devono lavorare sulle emozioni:

I luoghi

I gmf si possono tenere in varie sedi:

- CSM - Centro Diurno dell’SPDC - Comunità Residenziali - Studio privato (poche eperienze) - Centri socio-culturali

gli incontri

• si svolgono ogni 15 giorni. • C’è chi li svolge una volta a settimana,

nella nostra esperienza, farlo ogni 15 giorni permette alle famiglie e ai figli di elaborare quello che si è discusso nell’incontro

Invio

• Gli invii al gmf possono essere fatti da: - psichiatra che segue l’utente

- servizi sociali- tramite passaparola di familiari che già

partecipano al gruppo- associazioni dei familiari - etc..

Lavorare coni gruppi

multifamiliariH.P. Laqueur

J.G.Badaracco

MODELLO SISTEMICO MULTIFAMILIARE

GRUPPO A.M.A. UTENTI

GRUPPI DI SOSTEGNO MULTIFAMILIAREItalia-Europa-Stati Uniti

MODELLO PSICOEDUCAZIONALE

MULTIFAMILIAREStati Uniti-Inghilterra-Italia

J.Falloon. Mc. Farlane

MODELLO PSICOANALITICO MULTIFAMILIAREItaliaItalia

A. NarracciA. NarracciArgentinaArgentinaJ.G.BadaraccoJ.G.Badaracco

A.Canevaro

Marlborough FamilyMarlborough Family

Service - Service - LondraLondraA.A.Cooklin E.AsenCooklin E.AsenR. Canova R. Canova ITALIA

ItaliaA.Canevaro

C.Bernardi e al.Pezzano, Auteri

GRUPPI MULTIFAMILIARI

-A. Cooklin E.Asen (Marlborough-Inghilterra)Multi Family Model (sistemico)

Unit day

-Badaracco (Argentina)-Narracci (Italia)

Laboratorio di Psicoanalisi Multifamiliare)

-A.Canevaro- C.Berardi, Pezzano, Auteri (Italia)Gruppi Multifamiliari Sistemico / AMA

-Mc. Farlane (USA)-J. Falloon (Inghilterra)

Multifamily Group Psycoeducation

LAVORARE CON LE FAMIGLIE

- Y.O. Alanen (Finlandia)Intervento sulle Psicosi (fam. ed individ.) con i familiariTrattamento adeguato al bisogno

- J. Seikkula (Lapponia occidentale)Intervento di T.F. Dialogica insieme alla rete sociale con Team (psichiatra, psicologo e inf.prof.le) e altre figure importanti

Lavorare con i gruppi multifamiliari

Psicoterapia familiare

Eziopatogenesi Relazionale del disturbo psicotico

Vari modelli: strutturali strategici, sistemicinarrativo…..

Dalle storie Individuali alle storie familiari e viceversa

Lavoro sul trigenerazionale

Ciclo Vitale e nuove storie

Auto-mutuo-Aiuto

La famiglia come risorsa

Strategie condivise/sostegno

Aumento delle autonomie-Recovery-EmpowermentAdvocacy

Rinforzare ed attivare una rete relazionale di sostegno

Psicoeducazionale

Fattori Biologici: Vulnerabilità/stress

Informazione sulla malattia mentale

Compliance farmacologica

Contenere lo stress dei familiari

Training: Problem Solving-Social Skill

Favorire l’eliminazione dell’attribuzione di responsabilità dei familiari nell’eziopatogenesi della malattia

Dott. Roberto PezzanoDSM Adrano-Palagonia - CD Catania

ASP Catania

PsicodinamicoPsicodinamico

Lavorare sulle dinamiche relazionali del qui ed ora, transfert, controtransfert, transfert multipli

Interdipendenze patogene e patologiche

Costruire interpretazioni rivolte a singoli partecipanti o al gruppo come insieme (interpretazioni, emozioni, bisogni, desideri, fantasie inconsce)

Il coinvolgimento della famiglia nei Il coinvolgimento della famiglia nei programmi di gestione del programmi di gestione del Disturbo mentale grave ha i Disturbo mentale grave ha i seguenti obiettiviseguenti obiettivi

• Acquisizione di competenze da parte delle Acquisizione di competenze da parte delle famiglie di fronte al problema del disagio famiglie di fronte al problema del disagio mentale.mentale.

• Riduzione dei comportamenti di Riduzione dei comportamenti di ipercriticismo, ostilità ed ipercoinvolgimento ipercriticismo, ostilità ed ipercoinvolgimento della coppia genitoriale nei confronti dei figli. della coppia genitoriale nei confronti dei figli. Riduzione e ridefinizione delle aspettative Riduzione e ridefinizione delle aspettative irrealistiche dei genitori nei confronti dei figli.irrealistiche dei genitori nei confronti dei figli.

• Riduzione e risoluzione dei conflitti e delle Riduzione e risoluzione dei conflitti e delle difficoltà relazionali della coppia genitoriale.difficoltà relazionali della coppia genitoriale.

Promozione dei comportamenti ed atteggiamenti genitoriali che favoriscano processi di autonomia e svincolo da parte dei figli. Aumento delle capacità di problem-solving della coppia genitoriale; Rottura dell'isolamento esistenziale della famiglia. Responsabilizzazione della famiglia rispetto all'esito terapeutico e costruzione di un'alleanza operativa con il Servizio.

Cambiamenti globalmente Cambiamenti globalmente osservati nel corso degli interventi:osservati nel corso degli interventi:

• Maggiore competenza nel ruolo genitoriale con Maggiore competenza nel ruolo genitoriale con cambiamenti transazionali da modalità di rapporto cambiamenti transazionali da modalità di rapporto genitore-bambino a genitore-adulto. ;genitore-bambino a genitore-adulto. ;

• Maggiore capacità di gestire i conflitti e le condizioni di crisi.Maggiore capacità di gestire i conflitti e le condizioni di crisi.• Riduzione dei comportamenti disfunzionali della famiglia.Riduzione dei comportamenti disfunzionali della famiglia.• Possibilità per le famiglie di sviluppare la capacità di avere altre Possibilità per le famiglie di sviluppare la capacità di avere altre

"chiavi di lettura" della propria condizione."chiavi di lettura" della propria condizione.• Acquisizione di "potere" della famiglia rispetto alle condizioni di Acquisizione di "potere" della famiglia rispetto alle condizioni di

disagio e all'area affettivo-relazionale.disagio e all'area affettivo-relazionale.• Incremento del "potere del prendersi cura di .." da parte del Incremento del "potere del prendersi cura di .." da parte del

Servizio.Servizio.• Minore disorientamento e paura della famiglia nei confronti della Minore disorientamento e paura della famiglia nei confronti della

malattia mentale. malattia mentale.

Indicatori prognostici favorevoli per Indicatori prognostici favorevoli per l'esito del trattamentol'esito del trattamento

• Capacità da parte dei genitori di accettazione e di non rifiuto delCapacità da parte dei genitori di accettazione e di non rifiuto delfiglio per i suoi disturbi.figlio per i suoi disturbi.

• Tolleranza rispetto ai comportamenti disfunzionali del congiunto.Tolleranza rispetto ai comportamenti disfunzionali del congiunto.• Riduzione delle tensioni e conflittualità nella coppia genitoriale.Riduzione delle tensioni e conflittualità nella coppia genitoriale.• Confronto, dialogo e rottura dell'isolamento relazionale dellaConfronto, dialogo e rottura dell'isolamento relazionale della

famiglia.famiglia.• Spazi e momenti di dialogo per la vita di coppia.Spazi e momenti di dialogo per la vita di coppia.• Sostegno del figlio nei suoi comportamenti adeguati piuttosto cheSostegno del figlio nei suoi comportamenti adeguati piuttosto che

negli aspetti sintomatologici o disfunzionali.negli aspetti sintomatologici o disfunzionali.• Svitamento di connotazioni di "colpa" e responsabilità" reciprocheSvitamento di connotazioni di "colpa" e responsabilità" reciproche

della coppia genitoriale.della coppia genitoriale.• Abolizione dei comportamenti di critica, giudizio ed iperprotezioneAbolizione dei comportamenti di critica, giudizio ed iperprotezione

o rifiuto verso il figlio.o rifiuto verso il figlio.• Maggiore presenza della figura paterna nella relazione e nelMaggiore presenza della figura paterna nella relazione e nel

rapporto con il figlio.rapporto con il figlio.• Continuità, costanza e coerenza nelle modalità di fronteggiare leContinuità, costanza e coerenza nelle modalità di fronteggiare le

situazioni problematiche e nel perseguire gli obiettivi comunisituazioni problematiche e nel perseguire gli obiettivi comuniprefissati da parte della coppia genitoriale.prefissati da parte della coppia genitoriale.

Criticità:Criticità:• Incostanza nella partecipazione dei genitori.Incostanza nella partecipazione dei genitori.• Partecipazione di un solo genitore.Partecipazione di un solo genitore.• Alta conflittualità coniugale.Alta conflittualità coniugale.• Difficoltà dei coniugi nel gestire il confronto,'! conflitti eDifficoltà dei coniugi nel gestire il confronto,'! conflitti e• le spinte di autonomia/individuazione dei figli.le spinte di autonomia/individuazione dei figli.• Persistenza nei genitori di vissuti di paura ed incurabilità della Persistenza nei genitori di vissuti di paura ed incurabilità della

malattia mentale del congiunto. Coesistenza di processi di delega malattia mentale del congiunto. Coesistenza di processi di delega totale al servizio del problema con difficoltà palesi della coppia totale al servizio del problema con difficoltà palesi della coppia genitoriale a "mettersi in gioco" ed ad accettare di lavorare su se genitoriale a "mettersi in gioco" ed ad accettare di lavorare su se stessi.stessi.

• Sensi di colpa,conflitti con la famiglia allargata.segreti familiari e Sensi di colpa,conflitti con la famiglia allargata.segreti familiari e difficoltà nel problem-solving possono innescare comportamenti di difficoltà nel problem-solving possono innescare comportamenti di rifiuto, eyitamento ed attivare rigide strutture difensive all'interno rifiuto, eyitamento ed attivare rigide strutture difensive all'interno della coppia della coppia

Conclusioni:Conclusioni: • La famiglia rappresenta un nodo cruciale nella complessa panoramica La famiglia rappresenta un nodo cruciale nella complessa panoramica

del disagio mentale grave e delle metodologie di trattamento.del disagio mentale grave e delle metodologie di trattamento.• Lavorare con le famiglie appare un compito ineludibile e necessario da Lavorare con le famiglie appare un compito ineludibile e necessario da

parte dei Servizi pubblici di salute mentale in termini di efficacia nella parte dei Servizi pubblici di salute mentale in termini di efficacia nella risposta ai bisogni di salute espressi dalla popolazione.risposta ai bisogni di salute espressi dalla popolazione.

• La famiglia come sistema relazionale è parte integrante delle La famiglia come sistema relazionale è parte integrante delle complesse dinamiche psicologiche e psicopatologiche che complesse dinamiche psicologiche e psicopatologiche che caratterizzano il paziente psichiatrico.caratterizzano il paziente psichiatrico.

• Evitare il confronto e la dialettica con le famiglie significa ignorare il Evitare il confronto e la dialettica con le famiglie significa ignorare il grande pote/e da esse posseduto e spesso causa frequenti insuccessi grande pote/e da esse posseduto e spesso causa frequenti insuccessi e fallimenti di molte pratiche terapeutico-riabilitative focalizzate e fallimenti di molte pratiche terapeutico-riabilitative focalizzate sull'intervento sulla singola persona. Il lavoro con le famiglie comporta sull'intervento sulla singola persona. Il lavoro con le famiglie comporta che queste non siano più solo soggetti che fruiscono di un trattamento che queste non siano più solo soggetti che fruiscono di un trattamento sanitario ma assumano anche connotati di agenti collaboratori e sanitario ma assumano anche connotati di agenti collaboratori e coadiutori dell'azione di cura dell'equipe operando come fonte di coadiutori dell'azione di cura dell'equipe operando come fonte di cambiamento del contesto terapeutico e come risorsa micro-sociale .cambiamento del contesto terapeutico e come risorsa micro-sociale .

• Tutto ciò determina una crescita del "potere di gestione" sulla malattia Tutto ciò determina una crescita del "potere di gestione" sulla malattia mentale e sul disagio da parte delle famiglie e promuove un mentale e sul disagio da parte delle famiglie e promuove un cambiamento epistemologico del trattamento dei disturbi mentali cambiamento epistemologico del trattamento dei disturbi mentali spostando l'attenzione dall'asse psichiatrico-sanitario a quello spostando l'attenzione dall'asse psichiatrico-sanitario a quello sistemico-familiare / ecologico-socialesistemico-familiare / ecologico-sociale..

E’ più facile rompere un atomo

che un pregiudizio

Albert EinsteinGRAZIE