OLGULARLA MEKANİK VENTİLASYON KURSUKOAH hastasında havayolu basınçları ve hasta uyumunun değerlendirilmesi

Doç. Dr. Zühal KarakurtSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH,

Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi, İstanbul

Çıkar çatışması beyanı

Son 3 yılda• Novartis: konuşma onaryumu• Astra Zeneca: kongre katılımı, konuşma

onaryumu

Sunum planı

KOAH hastasında • NİV basınçları ve hasta uyumu• NİV cihaz özellikleri (BİPAP, Yoğun bakım

ventilatörü)• İMV basınç ayarları ve hasta uyumu• özet

OLGU – 1

• 61y, E • Şikayeti: Uyku hali • Hikayesi: Son 1 haftadır nefes darlığı, öksürük

şikayetlerinde artış varmış. 1 gün öncesinden itibaren uyku hali gelişmesi nedeni ile acil servise getirilmiş.

OLGU – 1

• 1998 senesinde KOAH tanısı almış • Tedaviye uyumlu değil• 80 paket.yıl sigara kullanımı mevcut • Son 1 içerisinde KOAH alevlenme tanısı ile 5

yatış• Evde oksijen konsantratörü mevcut 2lt/dk

OLGU – 1

• Uykuya meyilli, hafif siyanotik• TA: 100/60 mmHg, Nb: 105/dk, VI:37,2, spO2:

%82 (oksijensiz )• LAP yok, BVD yok• Solunum sesleri bilateral azalmış, ronküsleri

mevcut• S1, S2 ritmik, ek ses yok, üfürüm yok• Batında hassasiyeti yok, organomegalisi yok• PTÖ:-/-

OLGU – 1

Hemogram, CRP• BK: 12800/mL • Hb:13,8g/dL • plt: 272000/mL• CRP: 26 mg/dl

Arter kangazı• pH= 7.27• PaCO2= 65 mmHg• PaO2= 68.3 mmHg (5 L/dk

maske oksijende, FiO2=0.40)

• PaO2/FiO2=171• HCO3=29.4• SatO2%=93

Olgu: KOAH alevlenme, solunum yetmezliği

Medikal tedavi• Lökosit ve CRP yüksekliği ve

son bir yılda 5 yatışı var.• Antibiyoterapi (psödömonas

etkili geniş spekrumlu)• Prednol: 1mg/kg 1 yada 2

dozda (?)• Kısa etkili Beta2 agonist

ihaler • Nikotinel patch (?)

Noninvaziv mekanik ventilasyon

• Öncelikle NIV • Oronazal slikon maske • Basınç ayarlarıİdeal kilosuna göre 6-7ml/kgolacak şekilde inspiryumda basınç desteğiPEEP: 5-6 cmH2OMOD:Bilinci konfü ve soluk tetiklemesi yetersiz soluk kontrollü mod (NIV cihazında ST, YB ventilatöründe PCV) frekans:15-20/dFiO2: Sat hedef 92 olacak şekilde titre edilir.

Acilde kan gazı takibi: NIV başarılı mı?Bazal NIV 1. sa

Cihaz Nazal O2 NIV cihazı /acilHasta uykulu AjiteİPAP - 15PEEP - 5Frekans - 15pH 7.27 7.24PaCO2 65 75PaO2 68.3 70HCO3 29.4 26SatO2% 93 95FiO2, %40 %40PaO2/FiO2 171 175

NIV 1. saat niye başarılı olmadı?

1. PaCO2 değeri yükseldi ve asidozu arttı, NIV cihazında Tidal

volüm gözükmüyor, (Basınçları yetersiz mi ayarlandı?)

Yanıt: Volümü görmeden karar vermek zor.

2. İnspiryum Basıncı: ideal kiloya 6-7ml/kg olacak şekilde

BİPAP’da nasıl titre edilir?

Yanıt: Eksale volüm görülmeyen BİPAP’da titre edilmez. Hastanın

dayanacağı en yüksek basınç belki denenebilir. 1-2 dakika da

basınçlar 15-20cmH2O dan başlayıp hastanın dayanabileceği

basınca arttırılır.

NIV cihazı tekrar ayarlandı: oldu mu?

Bazal NIV 1. saat NIV 2.saat

Cihaz Nazal O2 NIV cihazı /acil NIV

İPAP - 15 25

PEEP - 5 5

Frekans - 15 15

pH 7.27 7.24 7.24

PaCO2 65 75 77

PaO2 68.3 70 72

HCO3 29.4 26 25

SatO2% 93 95 95

FiO2, %40 %40 %40

PaO2/FiO2 171 175 180

Hasta uyukluyor Uykulu-ajite Uykulu-ajite

Niye olmadı?

1. Sorun hastada2. Sorun doktorda3. Sorun hemşirede4. Sorun cihazda

Hangi sorunu değiştirebilirsiniz?

Santral sinir sistemi

Diyaframın uyarılması

Firenik sinir

Havayolu basıncı ve akım

Göğüs kafesi ve akciğerlerin genişlemesi

Diyaframın kasılması

Ventilatörün tetiklemesi

Spontan solunumun mekanizması

Ventilatör.

Hasta

NIV cihazlarının tetikleme hassasiyeti

• Hastanın soluk çekmek istediğinde ventilatörün hastaya soluk vermeye başlaması için geçen süre: tetikleme hassasiyetini verir.

• İdeal süre 0 milisaniye• Mümkün mü?

360 milisaniye

Akış, havayolu basıncı (Paw), ve transdiyafragmatik basınç(Pdi) sinyalleri inspirasyon tetikleme fazındaki gecikmeyi gösteriyor. T1 : ventilatör tetiklemesi için diyaframın basıncının (Pdi) artmasını için gereken zaman (örn PEEPi). T2: İnspirasyon akımının ventilatör yanıtı oluşturmasına kadar geçen süre.

Akış(L/s)

0.8

0.4

0

-0.4

-0.8

Paw(cmH2O)

16

8

0

24

4

2

0

6

Pdi(cmH2O)

T1

T2

Ventilatörlerin inspiryum hassasiyeti

Diyafram

440 milisaniyeTetiklemede gecikme

AKIM

BASINÇ

Plevra Basıncı

Ne yapalım? Yoğun Bakıma Yatıralım

• Yoğun bakıma ventilatörü ile NIV?• Entübe mi edelim?

• YBÜ ventilatöründe NIV için şans verilebilir eğer hemodinamisi stabil ise.

Ventilatörde Grafikler

18

Gissen-Almanya negatif basınçlı ventilatörler

YBÜ de NIV: basınçlar tekrar ayarlandı

Bazal NIV 1. saat NIV 2.saat YBÜ de

Cihaz Nazal O2 NIV cihazı /acil NIV ST 2 saat NIV-PCV

İPAP - 15 25 17

PEEP - 5 5 5

Frekans - 15 15 16

pH 7.27 7.24 7.24 7.28

PaCO2 65 75 77 70

PaO2 68.3 70 72 78

HCO3 29.4 26 25 25

SatO2% 93 95 95 95

FiO2, %40 %40 %40 %40

PaO2/FiO2 171 175 180

Hasta uyukluyor Uykulu-ajite Uykulu-ajite Ajite ve uyumsuz

Hastayı entübe edelim mi?

EVET• Çünkü ajite,• AKG düzelmedi• Bilinci bozuldu• Sekresyonunu çıkaramıyor

YBÜ de NIV: basınçlar tekrar ayarlandı

Bazal NIV 1. saat NIV 2.saat YBÜ de YBÜ de entübe

Cihaz O2 NIV /acil NIV ST 2 saat NIV-PCV 1. Saat PCV

İPAP - 15 25 17 16

PEEP - 5 5 5 5

Frekans - 15 15 16 15

pH 7.27 7.24 7.24 7.28 7.35

PaCO2 65 75 77 70 55

PaO2 68.3 70 72 78 80

HCO3 29.4 26 25 25 26

SatO2% 93 95 95 95 98

FiO2, %40 %40 %40 %40 %40

PaO2/FiO2 171 175 180 195 200

Hasta uyukluyor

Uykulu-ajite

Uykulu-ajite

Ajite ve uyumsuz sedate

Transdiyafragmatik basınç

Transplevral basınç

Pgastrik

Pesafagus

Havayolu basıncı

Volüm

Spontan solunum Mekanik ventilasyon

Hasta uyumunda MOD seçimi

Basınç kontrol Spontan PSV

PSV modu

İnefektif efor

Akım

Basınç

Plevral basınç

Gereğinden fazla basınç uygulandığında gözlenir

Hasta uyumunda MOD seçimi

• Spontan PSV

MV de hasta: havayolu rezistansı arttırılarak basınç trasesi incelemesi

Basınç

Basınç

Basınç

Normal tüp

Daraltılmış tüp

ÇokDaraltılmış tüp

Pdi(cmH2O)

6

3

0

9

Akım(L/s)

1.2

Paw(cmH2O)

-0.8

0

15

5

0

Triple triggering

Akım, havayolu basıncı (Paw), ve transdiyafragmatik basınç(Pdi) sinyalleri: double-triple triggering; 2 veya 3 ardışık ventilatör siklusunda ekspiryum zamanı inspiryum zamanından 1.5 kat daha kısa olması.

Akış, havayolu basıncı (Paw),ve transdiyafragmatik basınç(Pdi) sinyalleri : ekspirasyon siklusunda inspiryumda kaçak olması nedeni ile anormal. Ekspiryum ancak ayarlanan Timax inspiryum başlama zamanı gelince sonlanır.

İnspirasyon kaçağı

Hang-up

Akış(L/s)

0.8

0.4

0

-0.4

-0.8

Paw(cmH2O)

16

8

0

24

4

2

0

6

Pdi(cmH2O)

NIMV gözlenen MV uyumsuzluğu

Inspirasyon

Ekspirasyon

NormalHasta

Zaman (sn)

Akım

(L

/dk)

Hava hapsiOto-PEEP

}

Hava hapsi: Oto-PEEP

30

PEEPi

31

PEEPi Ölçümü

• Derin sedasyonda yada paralize hastada ekshalasyon valfini tıkayarak ölçülür

• Spontan solunumda özofagusa balon kateter yerleştirmek gerekir

• Ekspiryumda beklet butonuna inspirasyon sonunda basınız. Ventilatör ekspirasyon fazının sonunda ekshalasyon valvini kapatır.

32

Basınç GrafiğiBasınç Grafiği

Ekspirasyon Başlar

P aw (

cm H

2O)

Zaman (sn)

İnspirasyon Başlar

PIP

Pplato

(Palveolar)

Rezistif Basınç (PR)}Eksalasyon kapağı açılır

Ekspirasyon

Inspiratuar Pause

33

PLATO BASINCI

• Zorunlu bir soluktan sonraki “inspiratuvar pause” süresinde hava akımı yoktur.

• Bu süre içinde pulmoner gaz değişimi gerçekleşir.

• 0.0 - 2.0 sn arasında seçilebilir.

• Genellikle 0.5 sn. yeterli kabul edilmektedir.

VCV mod

İnsp. pause

34

Kompliyans Ölçümü(Birim basınç değişikliğinde akciğerlere alınan hava volümüdür)

• Kompliyans= Volüm değişikliği = ΔV/ΔP Basınç değişikliği

P aw (

cm H

2O)

Zaman (sn)

PEEP

Pplat

• Statik Kompliyans (Cst):

Restriktif hastalıkların takibinde değerlidir:

N:50-100 ml/cmH2O

Cst: Vt / Pplato – PEEP

• Dinamik Komplians (Cdyn):

Obstrüktif hastalıkların takibinde önemlidir.

N: 50-80ml/cmH2O

Cdyn: Vt / Ppeak –PEEP35

REZİSTANS ÖLÇÜMÜP aw

(cm

H2O

)

Zaman (sn)

PEEP

Pplato

PIP

Rezistif Basinç

Normal = 1.2 – 4.4 cmH2O.(L/sn)-1

36

Bu hastanın nesi var?

Ventilatör grafikleri güvenilir mi???

Özet: Hasta uyumu için-1

• Ventilatör grafikleri hasta uyumu takibinde önemli

• Yüksek PEEP KOAH’ta istenmez 5-6cmH2O ideal• Amfizemi belirgin olan KOAH’da yüksek PLATO

basıncı (>28-30 cmH2O) pnömotoraks için riskli• Volüm kontrollü mod KOAH’da yakın havayolu

basıncı takibi gerektirir.

• Ventilatör modu: PSV, PAV, ASV•Ventilatör tipi: NIV modu da YBU ventilatörleri•Ventilatör ayarları:1. İnspirasyon tetiklemesi: akış tercih2. Volüm ayarlaması:6-7ml/kg olmalı3. PSV ile hastanın istediği akış başlangıçta

saptanmalı: İMV de yüksek basınç desteği solunum işini azaltır ancak NIMV de yüksek basınç, yüksek (hızlı) akışta ciddi kaçağa neden olur.

4. Azalan akış şekli tercih edilmeli

Özet: Hasta uyumu için-2

TEŞEKKÜRLER