Embed Size (px)
Citation preview
SAĞ VENTRİKÜL YETMEZLİĞİ
Prof Dr Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
Sağ ve sol ventrikül arasındaki temel farklar
Sağ V duvarı daha incedir (Sağ V ve sol V kas kitle oranı 1:6)Sağ V kompliyansı daha fazladırSağ V düşük dirençli bir sisteme karşı çalışır (Pulmoner direnç/sistemik direnç 1:10)Sağ V septum ve serbest duvarı sistole eşit oranda katılır
Sağ ve sol ventrikül arasındaki temel farklar
Sağ ve sol V birbirlerine bağlıdır (Ortak septum, ikisini de saran epikardiyal lifler, aynı perikard)
Voelkel et al Circulation 2006;114:1883-1891
Sağ ve sol ventrikül arasındaki temel farklar
Sağ V sağ koroner arterden kanlanır (septumun bir kısmı sol ön inen koroner arterden) ve perfüzyonu bifaziktir (sistol ve diyalstolde kan alır)
Basınç değişikliği azdır. Sağ atriyum basıncındaki ufak bir artış venöz dönüşü belirgin azaltabilir.
Sağ ve sol ventrikül arasındaki temel farklar
RV infarctionRight-side cardiomyopathyPerioperative right ventricular injury
Adult congenital heart disease
Severe sepsisPostcardiac transplantation
Intracardiac shunt
Tricuspid regurgidationPulmonic regurgidation
Left heart failurePulmonary emboliPositive pressure ventilationPulmonary hypertensionARDSPulmonic stenosisPericardial disease
DecreasedRV Contractility
RV Pressure Overload
modified from Chest 2005;128:1836-1852
RV volume Overload
YBÜ-pulmoner hipertansiyonPULMONER VENÖZ HİPERTANSİYON
Kalp yetersizliği
PULMONER ARTER HİPERTANSİYONU
A-Kronik PAH’ın kötüleşmesi1-Doğal gidiş2-Eklenen patoloji (pulmoner emboli, infeksiyon, sepsis, ARDS, hamilelik, anemi, travma…)
B-Yeni gelişen PAH1-Masif pulmoner emboli2-Sepsis3-ARDS
Curr Opin Crit Care 17:439–448, 2011
Sağ V yetmezliği-tanı
Sağ V yetmezliği-tanı
• En sık mortalite nedeni sağ kalp yetersizliği– Düşük kalp debisi (<2.5L/dak/m2)– Yüksek sağ ventrikül dolum basınçları (sağ atrium
basıncı>8 mm Hg)
Sağ V yetmezliği-tetikleyen faktörler
• 46 hastadan 19’unda (%41) neden saptanmış– Pnömoni %3– Sepsis %7– PAH tedavisinin kesilmesi %4– Aritmiler %3– Gebelik %1
Sztrymf B. et al Eur Respir J 2010
YBÜ-PHT hastalarının özellikleri
• Fizyolojik reservleri azalmış, hızla ve daha kolay kötüleşebilen hasta– Az yüklenme ile kalp debisi
ve gaz değişiminde ciddi bozulma
– Daha düşük PCWP da akciğer ödemi gelişmesi
– Sol ventrikülde diyastolik disfonksiyon
Prognostic factors of acute heart failure inpatients with pulmonary arterial hypertension
Sztrymf B. et al Eur Respir J 2010
Prognostic factors of acute heart failure inpatients with pulmonary arterial hypertension
Sztrymf B. et al Eur Respir J 2010
Sıvı dengesinin değerlendirilmesi
• Sıvı yüklemesi kontrendike– Hepatik konjesyon– Renal konjesyon– EKO’da ciddi sağ ventrikül dilatasyonu
Sıvı dengesinin değerlendirilmesi
• Volüm yüklenmesine yanıt– 250 mL SF ya da pasif bacak kaldırılması ile CO’da%15
artış– SVV(Stroke Volum Variation)(%20 artış)– VTI(Velocity Time Integral)
• Izovolümetrik fazda yapılan ölçümler– TAPSE (N>16mm)– IVV (Isovolumetric Contraction Velocity) (N:>10cm/s)
YBÜ-volüm tedavisi
• Sıvı kısıtlaması• Diüretik• Hemofiltrasyon
YBÜ-vazopresörler
Price et al. Critical Care 2010
YBÜ-inotroplar
• Dobutamin (<10 mcg/kg/dakika) sağ ventrikül fonksiyonlarını düzeltebilir.
• Levosimendan, sol ve sağ ventrikül yetersizliği olanlarda kısa süreli sağ ventrikül fonksiyonlarını düzeltebilir
• Fosfodiesteraz III inhibitörleri (milrinon) sağ ventikül fonksiyonlarıı iyileştirebilir, pulmoner vasküler direnci düşürebilir
Price et al. Critical Care 2010
YBÜ-pulmoner hipertansiyonun tedavisi
• IV prostasiklin deriveleri (epoprostenol, treprostinil, iloprost). Hipotansiyona dikkat.
• Stabilize olduktan sonra endotelin reseptör antagonistleri ve PDE-5 inhibitörleri eklenir.
YBÜ-pulmoner hipertansiyonun tedavisi
• İnhale NO ve inhale ilioprost yardımcı tedavilerdir. Özellikle akut tablolarda hızlı bir şekilde hemodinamik stabilizasyon ve gaz alışverişinde düzelme sağlayabilir.
• Hipotansiyon nadir.
YBÜ-Mekanik ventilasyon
• Hipoksemi ve hiperkapninin engellenmesi
• Düşük ortalama havayolu basıncı
• Atelektazinin önlenmesi
YBÜ-Mekanik ventilasyon
• Pplato< 30 cm H2O• PEEP 5 cm H2O• Oto-PEEP’in
engellenmesi• VT=5 mL/kg
YBÜ-tedavi• Optimal doku oksijenasyonu
– SO2>%90– Hgb>10g/dL
• Genel anestezi gerekirse etomidat önerilir. (Kardiyovasküler sistem yan etkileri en az) Anestezi öncesi katakolamin kullanılabilir
• Entübasyondan kaçınmak için her şey yapılmalıdır. (Sedasyona ikincil kalp fonksiyonlarında depresyon ve hipotansiyon)
• Kardiyopulmoner resüsitasyon genellikle başarısızdır
YBÜ-diğer tedaviler
HASTALIK• SLE
• Sol ventrikül yetersizliği
• Akciğer hastalıklarından kaynaklanan PHTda pulmoner vazodilatör kullanımı için veri yok
• Pulmoner emboli
TEDAVİ• İmmünosupresyon
• Sol V ön ve ard yükünü azalt
• Hipoksemi ve hiperkapniyi düzelt
• Trombolitik
YBÜ monitorizasyon
Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 1114–1124, 2011
ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation) endikasyonları
SOLUNUM• Optimal medikal tedavi ve
ventilatör desteğine rağmen PaO2/FiO2<100 mmHg
• Hiperkapnik solunum yetmezliği ve pH<7.20
(Mekanik ventilatör süresi 7 günü geçmeyen hastalar)
KALP• Refrakter kardiyojenik şok• Kalp durması• Kalp cerrahisi sonrası
pompadan çıkılamaması• Cerrahi girişime köprü (kalp
transplantasyonu, ventriküler yardımcı cihazların yerleştirilmesi öncesinde)
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 1114–1124, 2011
