Karaciğer Yetmezliğinde Ekstrakorporeal Tedavi

Yrd. Doç. Dr. Ender GEDİKİnönü Ü. T. F.

Anesteziyoloji ve Reanimasyon ADYoğun Bakım BD

Laboratuar ve genel durum

Parametre 23 y erkek 48 y kadın

INR 7.50 6.40

AST / ALT [U/L] 825 / 2512 314 / 309

Amonyak / Laktat 544 / 25 163 / 64

Bilirubin (mg/dL) 23.6 17.1

Kreatinin (mg/dL) 0.6 0.6

MELD skoru 30 27

Hepatik ensefalopati III° II°

Seroloji HBV HBV

GKSSolunum

7Entübe, IV

11NIV

Akut bulgular 2 gün 3 gün

Tedavi seçenekleri ???

King’s College Kriterleri Artmış Mortalite

Parasetamol Diğer nedenler

Hepatik koma (evre 3-4)

Arteriyel pH < 7.3

PT > 100 sn

Kreatinin > 3.4 mg/dL

PT > 100 sn

YA DA BEŞ ÖLÇÜTÜN ÜÇÜ

Yaş < 10 ya da > 40 yıl

Non A/B/C hepatiti

Halotan hepatiti

İdiyosinkratik ilaç reaksiyonu

Ensefalopati öncesi > 1 hft sarılık

PT > 50 sn

Bilirubin > 17.5 mg/dL

Ekstrakorporeal Tedavi

• İlk kez 1865’de kullanılmış

• Yaşayan bir organizma (vücut) dışı tedaviler

• Gustave KLIMT

• Death and Life

KARACİĞER DESTEK TEDAVİLERİ

KC naklinde monitorizasyon ve EKT

KC Destek Tedavileri

Amaçları

Karaciğer Destek Sistemleri

Biyolojik olmayan sistemler

Sürekli renal replasman tedavileri

Sürekli renal replasman tedavileri

Plazmaferez ve plazma exchange (değişimi)

SVVHDF Plazma değişimi

Single Pass Albumin Dialysis-SPAD

Selective plasma filtration therapy-SEPET

MARSMolecular Adsorbent Recirculating System

Biyokimyasal değişimler

Prometheus : Fractionated plasma separation and adsorption (FPSA, SEPAD)

Prometheus Desmotes

Biyolojik olmayan sistemlerKardiyovasküler komplikasyonlar

Topaloğlu S, Yoğun Bakım Dergisi 2010

Diğer komplikasyonlar

Topaloğlu S, Yoğun Bakım Dergisi 2010

Diğer komplikasyonlar

Topaloğlu S, Yoğun Bakım Dergisi 2010

BİYOLOJİK SİSTEMLER

• Biyolojik

HepatAssist

ELADExtracorporeal liver assist device

Insan hepatositi, J . O’GRADY, 2006

BLSSBioartificial liver support system

AMC-BALAcademic medical center-Bioartificial liver

R. Idilman 2008

MELS-Modular extracorporeal liver support, dual hepatosit

Ekstrakorporeal Tedavi Uniteleri

• Santral bir venden alınan kan tedavi ünitelerinden geçtikten sonra tekrar hastaya verilir.

• En az 3 ünite paralel ya da seri olarak bağlanır

Plazmaferez

• HepatAssist• MELS• AMC-BAL

Plazma fraksiyonasyonu

• Prometheus

• Molekül ağırlığı > 70-100 kDa

Hemofiltrasyon

• ELAD• BLSS

• Molekül ağırlığı 15-70 kDa

Hemodiyaliz

• Liver dialysis• MARS• Prometheus• MELS

• Düşük-orta geçirgenlikte membran

• Difüzyon• Tamponlanmış diyalizat

Albumin diyalizi

• Prometheus• MELS

• Hemodiyaliz ile aynı• Albumin diyalizat

Destekli transfer

• MARS

• Albumin diyalizi ile aynı• Albumin bağlı toksinler

Adsorbsiyon• Liver dialysis• MARS• Prometheus

• HepatAssist• ELAD• MELS

• Proteine bağlı toksinler• Bilirubin ve safra asitleri

Biyotransformasyon ve sentez

• HepatAssist• ELAD• BLSS• MELS• AMC-BAL

Oksijen sunumu

• HepatAssist• ELAD• BLSS• MELS• AMC-BAL

• EXTRACORPOREAL LIVER SUPPORT WITH THE MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM (MARS) IN PATIENTS WITH ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE (AOCLF). THE RELIEF TRIAL

• Relief Study Group, 189 patients• MARS at low dosage is a safe procedure, has

significant dialysis effect and improves severe HE in AoCLF. A significant beneficial effect on survival could not be demonstrated.

• EXTRACORPOREAL LIVER SUPPORT BY FRACTIONATED PLASMA SEPARATION AND ADSORPTION (PROMETHEUS®) IN PATIENTS WITH ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE (HELIOS STUDY): A PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED MULTICENTER STUDY

• HELIOS Study Group, 145 patients • Conclusions: Extracorporeal liver support therapy by FPSA

(Prometheus®) was not associated with an improved survival in all patients with AOC compared to standard medical therapy alone. However, a survival advantage was observed in patients with hepatorenal syndrome type I or severe AOC with MELD score >30

• Use of any form of advanced liver supporting system is not indicated unless studied in a randomized controlled trial.

• High-volume plasma exchange, however, seems to improve the transplant-free survival in patients with ALF.

Tedavi AlgoritmasıTopaloğlu S, Yoğun Bakım Dergisi 2010

Karaciğer Destek Tedavileri -SONUÇÇalışmaların çoğu randomize değil Çok merkezli → sonuç

ELAD (insan hücreleri) / HepatAssist (domuz hücreleri)MARS / SEPAD-Prometheus

Sağkalım üzerine etkisi ? / HE üzerine olumlu / bilirubin ↓↓

Koagülasyon / glukoz düzeyi / antibiyotik düzeyi

1

2

3

4

5

Biyolojik yapay sistemler → karaciğer hücreleriBiyolojik olmayan yapay sistemler → hücresiz

Nakil için köprü / karaciğer iyileşmesi / bilinen ve bilinmeyen toksinler

Laboratuar ve genel durum

Parametre 23 y erkek 48 y kadın

INR 7.50 6.40

AST / ALT [U/L] 825 / 2512 314 / 309

Amonyak / Laktat 544 / 25 163 / 64

Bilirubin (mg/dL) 23.6 17.1

Kreatinin (mg/dL) 0.6 0.6

MELD skoru 30 27

Hepatik ensefalopati III° II°

Seroloji HBV HBV

GKSSolunum

7Entübe

11NIV

Akut bulgular 2 gün 3 gün

23 y erkek, 6 saat içinde CVKN, 12. günde kaybedildi

48 y kadın, 12 saat içinde CVKN, 18. günde taburcu edildi

Karaciğer Nakli – İnönü Ü.

Liver Transplantation

n: 651

LLS LDLTn: 39

LL LDLTn: 19

LDLTn: 501

RL LDLTn: 443

DDLT n: 150

Whole LT

n: 105

Split LTn: 46

RLn: 8

LLSn: 19

LLn: 5

Ext RLn:14

Endikasyonlar

Sample Slide Large Image

Page 59

Placeholder for your own subheadline

İnönü Ü. Karaciğer Nakli Ens. Md. Prof. Dr. Sezai Yılmaz

60

İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER