Ağır sepsis ve septik şokta erken hedefe yönelik

tedavide pulmoner arter kateterizasyon yöntemi ile

santral venöz kateterizasyon yönteminin

karşılaştırılması

Gülseren Elay1, Kürsat Gündogan1, Ramazan Coşkun1, İlhan Bahar1, Muhammet Güven1, Murat Sungur1

1Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri.

Giriş

Sepsis; dünyada sık görülen ve mortalitesi yüksek

bir hastalıktır.Tedavi; altta yatan infeksiyonun

eradikasyonu, doku hipoperfüzyonun düzeltilmesi,

organ fonksiyon bozukluklarının önlenmesini

içeren çok yönlü tedavi şeklindedir.Angus DC Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of

incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001:1303-10.

Giriş

Erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) adı altında

hipoperfüzyon gözetilerek uygulanan sıvı

resusitasyon tedavisinin erken antibiyotik tedavisi

ile beraber verilmesi durumunda, mortalitenin

ciddi anlamda azaldığı ortaya konulmuştur. Ancak

EHYT’de kullanılan hemodinamik

monitörizasyonda, yöntemlerden hangisinin daha

etkin olduğu net bir şekilde ortaya

konulamamıştır. Nguyen HB Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe

sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med. 2007 :1105-12.Wheeler AP. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury.

N Engl J Med. 2006;354(21):2213-24.

Amaç

Erken hedefe yönelik tedavide; Pulmoner Arter

Kateterizasyon (PAK) yöntemi ile Sentral Venöz

Kateterizasyon (SVK) yönteminin doku perfüzyon

parametreleri ve inflamatuar parametreler

üzerine etkisini incelemektir.

Hastalar ve Yöntem

Çalışma Erciyes Üniversitesi (ERU) Tıp Fakültesi İç

Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde Ağustos 2010

ile Ocak 2012tarihleri arasında prospektif olarak

yapıldı.

Çalışmaya ağır sepsis tanısı konan 29 hasta kabul

edildi.

Çalışmaya dahil edilme kriterleri

Amerikan Göğüs Hastalıkları (American College of

Chest Physicians-ACCP) ve Yoğun Bakım Dernekleri

(Society of Critical Care Medicine-SCCM)

tarafından belirlenen ağır sepsis kriterine sahip

olmak.

Ağır sepsis tanısı konulduktan sonra ilk 12 saat

içerisinde çalışmaya dahil edilmek.

Çalışmadan dışlanma kriterleri

Kronik karaciğer hastalığı

Hemodiyaliz yapılan KBY hastaları

Gebelik

Kısa sürede ölüm riski yüksek hastalar

Başka bir sağlık kurumunda sepsis tedavisi alırken

ERÜ Tıp Fakültesi’ne sevk edilme

18 yaşından küçük

Yöntem

Hastalar pulmoner arter kateter grubu (PAK) ve

konvansiyonel grup(SVK)olmak üzere ikiye ayrıldı.

Gruplar zarf çekme yöntemi ile randomize edildi.

PAK grubuna PAK yerleştirilirken konvansiyonel

gruba santral venöz kateter yerleştirildi.

Yöntem

Hastalara ağır sepsis tanısı konulduktan sonra 12

saat içerisinde; hasta hangi gruba dahilse o grup

için belirlenen protokol 72 saat süresince

uygulandı.

PAK grubuna, Vincent ve arkadaşlarının kullandığı

protokol uygulandı (Ek-1).

Konvansiyonel gruba River’s ve arkadaşlarının

kullandığı protokol uygulandı (Ek-2).

Değişkenler SVK PAK p

Yaş (yıl) ± SD 62 ± 12.3 64 ± 16.8 0.69

Erkek, n (%) 7 (46.7% ) 8 (57.1%) 0.424

Kadın, n (%) 8 (53.3%) 6 ( 42.9%) 0.424

Ortalama arter basıncı (mmHg) ± SD

96 ± 25 78 ± 25 0.067

Kalp hızı (atım/dk) ± SD 118 ± 30 115 ± 13 0.756

Solunum sayısı (solunum/dk) ± SD

25± 6 28 ± 5 0.184

Lökosit (/mm3) ± SD 19113 ± 10295 15615 ± 10366 0.370

Ateş (⁰C) ± SD 36.6 ± 1.8 36.2 ± 2.0 0.620

Glasgow ± SD 10 ± 3 9 ± 3 0.155

SOFA ± SD 7 ± 3 8 ± 2 0.141

APACHE II ± SD 21 ± 5 23 ± 4 0.322

PaO2/FiO2 ± SD 281 ± 60 233 ± 65 0.044

PEEP (cmH2O) ± SD 5 ± 5 9 ± 3 0.029

BUN (mg/dL) ± SD 47 ± 33 46 ± 18 0.959

Kreatinin (mg/dL) ± SD 2.84 ± 4.02 2.08 ± 1.03 0.500

pH ± SD 7.34 ± 0.10 7.30 ± 0.11 0.278

Laktat (mmol/L) ± SD 3.78 ± 2.46 3.41 ± 1.60 0.641

SVK PAK PSıvı 4. Saat(ml )± SD 458.67±228.31 492.14±91.67 0.613

Sıvı 8.saat(ml) ± SD 898.00±383.57 1025.00±235.42 0.296

Sıvı 12 saat(ml) ± SD 1611.33±501.96 1857.14±378.18 0.150

Sıvı 24saat(ml )± SD 2797.00±452.64 3627.92±1594 0.063

İdrar 4 saat(ml )± SD 145.33±123.74 42.14±46.27 0.007

İdrar 8 saat(ml) ± SD 425.33±400.19 92.142±85.86 0.005

İdrar 12. saat(ml ) ± SD 746.33±442.42 177.857±151.51 0.000

İdrar 24 saat(ml ) ± SD 1284.66±877.45 404.285±274.49 0.001

PH4.st ± SD 7.328±0.110 7.329±0.086 0.987

PH8.st ± SD 7.336±0.097 7.320±0.11 0.672

PH12.st ± SD 7.372±0.08 7.362±0.085 0.763

PH24.st ± SD 7.388±0.07 7.332±0.07 0.057

PH AUC ± SD 147.308±1.507 146.832±1.55 0.410

Sistol4.st (mmHg) ± SD 115.933±29.867 97.928±12.821 0.047

Sistol8.st (mmHg) ± SD 122.533±21.882 94.928±15.647 0.001

Sistol12.st (mmHg) ± SD 117.600±23.234 95.214±15.176 0.005

Sistol24.st (mmHg) ± SD 132.800±26.758 95.285±26.289 0.001

sistolAUC (mmHg) ± SD 2459.600±366.907 1909.00±288.862 0.000

Diyastol4.st (mmHg) ± SD

63.600±15.032 55.142±11.454 0.102

Diyastol8.st (mmHg) ± S 72.733±13.535 56.000±15.816 0.005 

Diyastol12.st (mmHg) ± SD

68.133±13.260 55.571±11.765 0.012

Diyastol24.st (mmHg) ± SD

72.866±15.183 52.357±13.316 0.001

DiyastolAUC (mmHg) ± SD

1400.400±236.094 1093.00±229.612 0.001

SVK PAKVazokons4.st (µg/kg/dk) (min-max)

0.00(0.00-0.00) 2.65(0.00-7.50) 0.002

Vazokons8.st (µg/kg/dk) (min-max)

0.00(0.00-0.00) 2.75(0.00-10.0) 0.002

Vazokons12.st (µg/kg/dk)(min-max)

0.00 (0.00-0.05) 2.65(0.00-10.0) 0.014

Vazokons24.st (µg/kg/dk)(min-max)

0.00 (0.00-0.00) 0.05(0.00-5.0) 0.093

VazokonsAUC (µg/kg/dk) (min-max)

0.00 (0.00-1.50) 37.45 (0.00-120.0) 0.014

Laktat4.st (mmol/L) ± SD 2.10 (1.40-3.35) 2.91 (2.31-4.10) 0.217

Laktat8.st (mmol/L) ± SD 2.07(1.30-3.72) 2.86(2.38-4.00) 0.217

Laktat12.st (mmol/L) ± SD 1.80(1.20-2.10) 2.52(1.70-3.01) 0.102

Laktat24.st (mmol/L) ± SD 1.57(1.08-1.72) 2.64(1.50-3.01) 0.029

LaktatAUC (mmol/L) ± SDHMGB1-20.saatHMGB1-72.saat

36.64(24.08-49.82)4.59±5.221.44±1.137

53.41(36.74-66.26)5.44±2.792.64±1.58

0.0850.5940.026 

Ortanca yoğun bakım yatış

gün sayısı (min./maks.)7 (3-65) 10 (2-46) 0.134

Ortanca mekanik ventilatör

gün sayısı, (min./maks.)2 (0-65) 6 (0-24) 0.112

Mortalite, n (%) 8 (%53) 6 (%43) 0.424

5.735 yoğun bakım hastası, PAK kullanımının 30 günlük

mortaliteyi, yoğun bakımda kalış süresini ve maliyeti

artırdığı gösterilmiştir.

PAK kullanılan hasta grubunda APACHE - II skorunun

daha yüksek, ortalama arter basıncı ve albumin

değerinin daha düşük olması PAK’a yönelik daha ileri

çalışmalar yapılması gerektiğini düşündürmüştür. Connors;1996 Sep 18;276(11):889-97.The effectiveness of right heart

catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators

Şimdiye kadar PAK ile protokol kullanılarak yapılan

çalışma mevcut değildir.

Rivers ve arkadaşları, 263 ağır sepsis olgusunda

başvurudan sonraki ilk altı saatlik sürede sıvı replasmanı,

eritrosit transfüzyonu ve inotropik ajan kullanımını içeren

erken hedefe yönelik tedaviyi uygulamışlardır.

RiversE,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001 1368-77

Çalışmada ScvO2 % 70 altındaki değerlerinde, oksijen sunumu

ile tüketimi arasındaki dengede bozukluk olduğu, yani doku

hipoksisi olduğu varsayılmış, hastalara protokole yönelik

tedavi verilmiş ve çalışmanın sonunda Erken Hedefe Yönelik

Tedavi uygulanan hastalarda 28 günlük mortalitenin % 16

oranında düştüğü bildirilmiştir.

RiversE,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001 1368-77

EHYTde protokol kullanımının bir üstünlük

sağlamadığını belirtmiştir.

ProCESS çalışmasının yapılması birle sepsiste hangi

yöntemin kullanılacağı ile ilgili netliğin oluşmadığını

göstermektedir.

Arandomized trial of protocol-based care for early septic shock.ProCESS Investigators.Nengl.J Med 2014

1600 hasta :796 EHYT, 804 usual-care ilk 6 saatte

EHYT grubunda daha fazla sıvı, vazopressör, dobutamin, kan transfüzyon ihtiyacı olmuş.

Hastanede kalma süresi, organ yetmezliği, 90 gün mortalite açısından iki grup arasında fark saptanmamıştır.

Sonuç

Erken dönemde hemodinamik parametrelerin

düzeltilmesinde SVK kullanılarak uygulanan

tedavi daha etkilidir

Erken dönemde hemodinamik parametrelerin

düzeltilmesi yoğun bakımda kalış süresini

kısaltabilir.

Teşekkürler…