Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena

SANGRADO DIGESTIVOOCULTO Y OSCURO

Sangrado Digestivo OscuroEs el sangrado que persiste sin una etiología clara, luego de haber realizado estudios de endoscopia.

Sangrado digestivo oscuro oculto

Examen de sangre oculta en heces persistentemente positivo

Con o sin anemia ferropénica

Sin perdida de sangre franca detectable por el medico o paciente

Sangrado digestivo oscuro evidente

Sangrado evidente clínicamente

Persiste luego de una endoscopia

Etiologia

Tumoral>1.5cm

Inflamatorias:Esofagitis, colitisUlcera, enf crohn,

lesiones de cameron

Micelaneas:Corredores de largas

distancias,Facticia,

pancreatobiliar

Vascular:Ectasis, hemangiomas,Gastropatia hip portal,

E. Melon de agua,Ulcera de dieulatoy

Infecciones:Ascaridiosis,

Amibas, necatoriacis,

Enterocolitis - tbcRaras:

Hemofilia

Oro faríngea• Epistaxis

Esófago• Esofagitis• Cáncer• Úlcera de Cameron

Estómago• Úlceras• Gastritis• Cáncer• Ectasia vascular: malformación de

Dieulafoy,AVM,GAVE• Gastropatía por hipertensión portal

Intestino delgado• Enfermedad celiaca. Enfermedad de

Crohn• Ectasia vascular: AVM• Neoplasias: leiomioma,

leiomiosarcoma, carcinoide• Poliposis, síndrome de Peutz Jeghers,

síndrome de Gardner. Divertículo de Meckel

• Lesiones mucosas causadas por medicamentos: AINES, KCl

• Vasculopatía intestinal por hipertensión portal

Angel A, Rosero G, Crispín M, Valencia J, Muñoz A, Cadavid A. Sangrado digestivo oculto y oscuro. Guías de manejo en cirugía. Asociación Colombiana de Cirugía General

CLASIFICACION ANATOMICA

Intestin

o grueso

CáncerEctasia vascular: AVMAdenomaColitis

Páncreas

Aneurisma (Hemosuccus pancreaticus)

Árbo

l biliar

: hem

obilia

TraumatismoCálculo

Otras

AmiloidosisSeudoxantoma elasticumEnfermedad de Von WillebrandTelangectasia hederitaria,Síndrome de nevu azul en pezónSíndrome de Ehlers-Danlos

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA

EDAD DE 40 O MENOR MAYORES DE 40 AÑOS

Tumores del intestino delgado Malformaciones arterio-venosas

Enfermedad de Crohn Ectasias vasculares antrales(GAVE)

Divertículo de Meckel

Síndromes de poliposis Lesión del intestino por medicamentos

Malformaciones arterio-venosas Tumores del intestino delgado (metástasis primarias)

Enfermedad de Von Willebrand Malformación de Dieulafoy

Lesión intestinal por medicamentos Amiloidosis

Gastropatía por hipertensión portal Enfermedad deVonWillebrand

Hemosuccus pancreáticus Gastropatía por hipertensión portal

Hemosuccus pancreáticus

Enfermedad Osler-Weber-Rendu

Úlcera de Cameron

Angel A, Rosero G, Crispín M, Valencia J, Muñoz A, Cadavid A. Sangrado digestivo oculto y oscuro. Guías de manejo en cirugía. Asociación Colombiana de Cirugía General

CAUSAS DE SANGRADO GASTROINTESTINAL OCULTO QUE DEPENDEN DE LA EDAD

Sangrado Digestivo oscuro evidenteEstudios

endoscópicos y radiológicos

10-20% : No detectan fuente de

sangrado.

Cerca de 50% no resangran

5% del total sangrado

recurrente no claro

Estudios adicionales

¿Por qué negativ

os?

•La causa está en I. delgado •Endoscopia: Longitud, localización intraperitoneal, excesiva movilidad.•Radiología: Interposición de asas.

APROXIMACIÓN INICIAL

Se debe realizar primero una adecuada historia clínica que incluya:

Síntomas. Pérdida de peso. Síntomas obstructivos

Forma de presentación del sangrado (hematemesis, melenas, Hematoquezia)

Antecedentes familiares y personales

Historia medicamentosa

Examen físico

Hematemesis

• Sugiere que el origen del sangrado esta próximo al ligamento de Treitz

Aspecto de las heces y velocidad del transito intestinal

• < 5h en el intestino, las heces son rojas

• >20 h en el intestino( melena)

Hematoquezia

• Sangrado del colon izquierdo o del recto

• Velocidad del tránsito intestinal y magnitud de la hemorragia: sangrado GI alto abundante con tránsito rápido.

Paciente con sangrado digestivo oscuro 2da EGD muy bien detallada y con énfasis en sitios de mayor probabilidad de ser la fuente.

Si el sangrado es activo Gammagrafía con Tec 99 o angiografía (menos sensible pero puede permitir terapia).

Sangrado subagudo o intermitente buscar en el intestino delgado tumores y lesiones ectásicas vasculares, lo cual varía con la edad.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

TRANSITO INTESTINAL

Sensibilidad para Dx de sangrado gastrointestinal oscuro es cuestionable

Capacidad diagnóstica puede ser de 0%

En enfermedad de Crohn puede hacer dx hasta en 90%

ENTEROCLISIS

Tránsito intestinal modificado. Bario y aire son medio de contraste

Posibilidad de dx en sangrado digestivo oscuro hasta en 21%

Dx de tumores y enf. de Crohn con una sensibilidad de 95%y 93%

Scan con glóbulos rojos marcados con TC-99m y Scan con sulfuro coloidal marcado con

TC-99m

GAMMAGRAFÍA CON TECNECIO

Detecta sangrados hasta de 0,1ml/min y 0,05ml/min

Localiza el sangrado, no da etiología ni sitio específico, no es terapéutico

Sensibilidad 8% para sangrado alto y 23% en sangrado digestivo bajo

SCAN PARA DIVERTÍCULO DE MECKELSe usa el scan con pernectato de tecnecio, que tiene afinidad por la mucosa gástrica

Sensibilidad de 81 a 90%

Sensibilidad menor en adultos por menor contenido de mucosa gástrica en edad adulta

ANGIOGRAFÍA

Útil en pctes con sangrado activo.

Menos sensible y más invasiva que gammagrafía

Muestra extravasación del medio de contraste

en sangrados 0,5ml/min a 1 ml/min

Puede diagnosticar lesiones vasculares

no sangrantesNo identifica

sangrado venoso

Positividad diagnóstica es de 40%.

ANGIOGRAFÍA CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA

Sensibilidad mayor que la angiografía simple

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Repetir una endoscopia en paciente con endoscopia y colonoscopia

negativa eleva el el diagnóstico

Ectasias vasculares

Úlceras de Cameron

Pólipos

Úlceras pépticas

40%

Repetir una colonoscopia eleva poco diagnóstico

6%

ENTEROSCOPIA

2001

Hirinori Yamamoto introdujo el

enteroscopio de doble balón que

puede avanzar más

• EXCELENTE PARA INTESTINO DELGADO

• VALOR PREDICTIVO POSITIVO

78%• Exploración de 50 –

150cm de Intestino delgado

No hay suficiente evidencia

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

55-70%

Aprobada por la FDA en agosto de 2001

Mejor examen para evaluar la patología del intestino delgado

Sensibilidad y especificidad

CIRUGÍA

Se puede llegar al íleon terminal en 90% de los casos

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA

ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA

Es la última opción en la evaluación del sangrado digestivo oscuro.

VPP 50-100%

TRATAMIENTOANGIOGRÁFICO

ENDOSCÓPICO

QUIRÚRGICO

En las ectasias vasculares que son el más frecuente hallazgoRESANGRAD

O

Tratamiento médico

26-46%

Tratamiento quirúrgico

16-24%

Sangrado gastrointestinal oculto

Pérdida aguda o crónica de

sangre

fuente no se ha logrado

identificar después de

realizar gastroscopia, colonoscopia y

serie gastroduodenal.

La melena se manifiesta con

una pérdida mayor o igual a

200 ml. Por debajo de esta

cantidad se requieren métodos

químicos para su detección

Enfoque

colonoscopia

recto-sigmoidoscopia flexible más colon

por enema de doble contraste.

esófago-gastro-duodenoscopia

El sangrado gastrointestinal oculto se manifiesta generalmente como unaanemia ferropénica y sangre oculta en materia fecal

Los pacientes con anemia ferropénica pueden tener o no tener síntomas gastrointestinales. Los sintomáticos pueden focalizar la sintomatología en un nivel definido del tracto digestivo

Estudios en anemia ferropénica

Estudios endoscópicos

• Esofagogastroduodenoscopia• Colonoscopia• Enteroscopia• Capsula endoscópica

Capsula endoscópica

Estudios radiológicos

• Colon por enema• Serie esófago- gastroduodenal• Enteroclisis• TAC abdominal• Colonografía computarizada

Tratamiento

Sulfato Ferroso 300 mg

Hierro en forma de Glutamato o Fumarato

Manejo específico de acuerdo a la lesión encontrada.

Masas son de manejo Quirúrgico

Procesos Ulcerativos responden a terapia médica.

Ectasias Vasculares

Electrocoagulación Bipolar

Bicap

Argón Plasma

Sondas De Calor

Ectasias DifusasTerapia

Farmacológica

Hormonal

Estrógenos con

Progesterona

Ocreótido

Acido Aminocapro

ico

Acido Tranexánico Danazol

Tratamiento

RECOMENDACIONES

Paciente con sangrado

digestivo oscuro.

Realizar 2da esófago-gastro-

duodenoscopia

Énfasis en los sitios de mayor probabilidad de

ser la fuente

Cuadro clínico sospecho de

enfer. De Crohn

Estudio de transito intestinal y la

enteroclisis pueden ser diagnósticos hasta en 90%.

Para el estudio del sangrado

digestivo oculto tienen muy pocas

posibilidades

RECOMENDACIONES

Gammagrafía

Pernectato de tecnecio

útil en el estudio

del sangrado digestivo oculto en la niñez.

Sensibilidad es

de 81% a 90%

Glóbulos rojos marcados

Tiene poca sensibilidad

RECOMENDACIONESAngiografía •Puede ser diagnóstica y terapéutica, sensibilidad 40%

Enteroscopia•Buen examen para el estudio del sangrado digestivo oculto de causas del intestino delgado

Cápsula endoscópica •Mejor examen para estudiar la patología del intestino delgado

Cirugía •Con o sin enteroscopia intraoperatoria es la última opción en la evaluación del sangrado digestivo oscuro.•Llegando a una positividad diagnóstica de 50% a 100%

Rotación D