1. Ansiedad: de la tranquilidad al caos en un momento. Dra.
Isabel Vsquez Sede Loayza
2. Qu es ansiedad? Estado de activacin del SN debido a estmulos
externos trastorno de estructuras o funcin cerebral Sntomas
perifricos fsicos Aumento de la funcin simptica y del sistema
endocrino (glndulas suprarrenales) Sntomas centrales o psquicos
estimulacin del sistema lmbico y corteza
3. En el principio era el Angst: Freud Inseguridad, angustia,
aprehensin. Ansiedad vital, normal, ligada al instinto de
conservacin de la especie. Patolgica, si es desproporcionada e
innecesaria, con trastornos familiares, sociales y laborales.
Ansiedad como trastorno: respuesta anormal frente a una amenaza
externa. Temor, preocupacin, aprensin y alerta pueden ayudar a
escapar de un dao inminente o generar incomodidad o sufrimiento
prolongado y disruptivo, que permanece en el tiempo. Angustia:
temor sin objeto, contrapuesto al miedo (temor a algo concreto y
conocido, un objeto o situacin).
4. Prevalencia de vida trastornos mentales segn CIE 10 en Lima
y Callao 2002, y Sierra 2003 (INSM)
6. Estructura Funcin Alteracin HIPOCAMPO Recuerdo verbal
Memoria gentica Instintos Atrofia AMGDALA Significado emocional
Miedo y Alerta Cond autopreservacin Activacin CX PREFRONTAL Working
memory Inhibicin a Amgdala Intelectualizacin vivencias Dficit
CINGULADO ANT. Atencin selectiva Reexperimentacin Activacin CX
ORBITARIA Extincin Condicionamiento Sede del Yo social Dficit
7. Todas las conductas son aprendidas y en algn momento se
asocian a estmulos favorables o desfavorables Condicionamiento
clsico: los sujetos asocian estmulos neutros con acontecimientos
traumticos y cada vez que se contacta con dicho estmulo: crisis
Aprendizaje observacional: se aprende de personas significativas
del entorno Bases psicolgicas: modelos comportamentales
8. Ansiedad como resultado de cogniciones patolgicas
Determinados estilos de pensamiento defectuoso o distorsionado
acompaan o preceden al trastorno de pnico Los pacientes tienden a:
sobreestimar la capacidad amenazante de estmulos externos realizan
una valoracin cognitiva negativa sobre la peligrosidad de la crisis
infravaloran su capacidad de afrontamiento Especial sensibilidad a
la ansiedad con tendencia a interpretaciones catastrofistas ante
sintomatologa de hiperventilacin Bases psicolgicas: modelos
cognitivos
9. Gradaciones Hartenberg: tres gradaciones. Inquietud:
sensacin de inseguridad con nerviosismo. Ansiedad: sentimiento
penoso de espera con malestar moral. Angustia propiamente dicha:
sensacin de muerte inminente o de peligro para el yo, con
constriccin fsica u opresin torxica. Binder Angustia vital: la
angustia procede del propio cuerpo. Angustia real: el peligro
amenaza a partir de la circunstancia. Angustia de conciencia moral:
el peligro reside en la patologa psquica y sobre todo, en
determinadas tendencias psquicas primitivas que son rechazadas por
otras tendencias superiores y que se orientan en otro sentido.
10. Ansiedad patolgica Cogniciones Pensamientos invasivos
persistentes Temor de fallar Vergenza Ponerse en blanco Fisiologa
Palpitaciones Nuseas, vmitos Contractura muscular Diarrea
Sudoracin, salivacin o piel y boca seca Temblor Piloereccin
Insomnio conciliacin Conductas Onicofagia Morderse los labios
Sonarse nudillos Inquietud motora Retorcerse las manos Huir o
pelear Emociones Angustia Miedo Aprensin Irritabilidad
11. Trastornos mdicos no psiquitricos que dan ansiedad
Hipertiroidismo o hipotiroidismo. Hipoparatiroidismo.
Feocromocitoma. Hipoglicemia, acidosis metablica. Cardiopatas.
Vrtigos centrales o perifricos, crisis comiciales parciales
complejas, ACV de crtex frontal, insular o temporolmbico, tumores
de tercer ventrculo. Txicos y frmacos, intoxicaciones por metales
pesados. Dficit de Vitamina B12, Enfermedad de Cushing, porfiria
aguda intermitente, sndrome carcinoide, Hipoxia (EPOC, asma, pnea
de sueo), enfermedad de Wilson, brucelosis, enfermedades
desmielinizantes.
12. Pnico Del dios Pan: miedo pnico. Crisis con temor a morir,
perder el control o sufrir un dao grave, ms manifestaciones
somticas de ansiedad. Varios al menos en un mes, sin peligro
objetivo. No deben presentarse slo en situaciones conocidas o
previsibles. Entre crisis, relativamente libre de ansiedad aunque
puede haber ansiedad anticipatoria leve. Comorbilidad frecuente:
agorafobia
13. Sntomas somticos Palpitaciones, golpeteo del corazn o
aceleracin de la frecuencia cardiaca. Sudoracin. Temblor o
sacudidas. Sensacin de dificultad para respirar o de asfixia o
ahogo. Dolor o molestias en el trax. Nuseas o malestar abdominal.
Mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. Escalofros o sensacin
de calor. Parestesias (sensacin de entumecimiento o de hormigueo).
Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin
(separarse de uno mismo).
14. Trastorno de ansiedad generalizada Preocupacin excesiva, la
mayor parte de los das durante por lo menos 6 meses, acerca de
diversos eventos o actividades. De difcil control. La ansiedad y
preocupacin se relacionan con tres (o ms) de los siguientes seis
sntomas: inquietud o impaciencia, agotamiento, dificultad para
concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensin
muscular, alteracin del sueo. Tensin motora: Hipertonicidad de
musculatura estriada, inquietud psicomotora. Expectacin ansiosa:
preocupaciones irreales y excesivas, apremio psquico, temor e
incertidumbre respecto al futuro. Rumiaciones catastrficas.
Hipervigilancia: conducta de centinela e hiperrespuesta a los
estmulos. Insomnio de conciliacin. Hiperactividad autonmica:
sntomas cardiovasculares, digestivos, respiratorios, sueo, apetitos
y otros.
15. Ms del 50%: desde infancia o en la adolescencia. Alta tasa
de comorbilidad. Altamente prevalente, con gran tasa de cronicidad
y recurrencia. Se agrava durante los periodos de estrs. Diagnstico
diferencial con varias condiciones psiquitricas y mdicas. En la
atencin no especializada los pacientes con TAG concurren
frecuentemente y de manera reiterada con sntomas fsicos, sin
obtener un diagnstico adecuado. No tiene nada. Mayor riesgo:
familiar con trastorno de ansiedad, exposicin a abusos, pobreza o
violencia, baja autoestima, capacidad deficiente de resolver
problemas, sexo femenino.
16. Elevacin de 5HT, DA y disminucin GABA en la corteza
temporal Se afectan lbulo occipital, locus coeruleus y corteza
prefrontal Hiposensibilidad receptores alfa 2 (plaquetarios) PET
SPECT: mayor flujo y metabolismo en ansiedad leve Menor
vasoconstriccin en ansiedad severa Ansiedad: hiperventilacin, baja
el CO2, baja el flujo
17. TOC: el mar no alcanza a lavar mis manos Obsesiones:
palabras, ideas o creencias persistentes, repetitivas e intrusivas,
reconocidas como propias e irracionales.. Suelen ser desagradables.
Imgenes (muy vvidas), rumiaciones (discusiones internas con una
serie de reflexiones), dudas (acciones no completadas) o impulsos
(de realizar un acto, generalmente de carcter violento o
vergonzante). Compulsiones: acciones repetitivas, estereotipadas y
aparentemente voluntarias, hechas a pesar de la resistencia del
sujeto, reconocidas como irracionales. Por ello habitualmente se
ocultan. Conexin con obsesiones puede o no ser lgica (ideas de
contaminacin y lavado de manos). Alivio inmediato de la angustia
asociada a obsesin, aunque a largo plazo la prolongan. Dudas acerca
de la correcta ejecucin del ritual, y la secuencia puede repetirse
durante horas.
18. Obsidere, asediar. Compellere, obrar en contra de la
voluntad Factores biolgicos: posible desregulacin 5HT y alteracin
funcional de circuitos neurolgicos entre corteza frontoorbitaria,
el caudado y el tlamo evidenciado en TAC y RNM Gentico: de 21 a 25%
de familiares de pacientes con TOC tambin padecen la enfermedad.
Posible vinculacin con sndromes de tics motores (G. de la Tourette,
motores crnicos) Factores psicosociales:15 a 35% de pacientes con
TOC ha tenido rasgos obsesivos premrbidos. Freud: defensa frente a
la angustia inconsciente. 5 a 10 aos antes de recibir atencin
psiquitrica La mayora tienen un curso crnico. Las remisiones
sostenidas son relativamente inusuales en el TOC
19. Trastorno de estrs postraumtico Sntomas luego de exposicin
a un acontecimiento estresante y extremadamente traumtico, con
peligro real para su vida o integridad fsica o emocional. Puede
haber cambios de la personalidad. Reexperimentacin: recuerdos
recurrentes e intrusivos (nios: juegos), sueos recurrentes (nios:
terrorficos), ilusiones; alucinaciones, flashback (nios:
dramatizan). Malestar psicolgico frente a estmulos-recuerdo, con
sntomas fisiolgicos y evitacin de pensamientos, sentimientos,
conversaciones, actividades, lugares o personas. Incapacidad para
recordar aspectos importantes del trauma. Embotamiento emocional
(reduccin del inters o participacin en actividades, desapego,
restriccin de la vida afectiva, desesperanza. Hiperactivacin
autonmica: insomnio, irritabilidad o ataques de ira, dificultad
para concentrarse, hipervigilancia y sobresaltos.
20. Tipos de trauma TIPO I: de corto plazo e inesperados.
Repentinos, peligrosos, abrumadores., aislados, poco frecuentes,
duracin limitada. Ej.: violacin, catstrofes naturales, accidentes
graves, asaltos. TIPO II: ininterrumpidos y repetidos, Variables,
mltiples, crnicos y de larga duracin, repetidos, anticipados.
Suelen ser causados intencionalmente. La vctima suele sentirse
indefensa y atrapada. Ej.: abuso sexual, fsico o psicolgico
continuo, guerras, torturas, secuestros, reclusin. La vctima tiene
posibilidades limitadas de elegir su conducta TIPO III: agudo o
crnico, con posibilidad de manejo limitado. Como tipo I si es agudo
o tipo II si es crnico. Ej.: Dx de cncer, dilisis, quimioterapia,
gran ciruga. maltrato de pareja.
21. OPIACEOS Embotamiento (disociacin) (b-endorfinas) Analgesia
CATECOLAMINAS Ansiedad (activacin autonmica) Evitacin CORTICOIDES
Amnesia (disociacin) (alteracin neuronas Deterioro de la memoria
del Hipocampo) 5 HT DA Reexperimentacin TRASTORNO POR ESTRES POST
TRAUMATICO Beretta P, ipbi 2007
22. Fobias, o los temores personales.
23. Comienzo habitual en la infancia. Slo las ms graves
persisten en la edad adulta. Se experimenta gran angustia ante la
presencia o anticipacin del estmulo fobgeno. Aparecen por
condicionamiento clsico o por vicario y se mantienen por operante.
En adultos: tras experiencia aterradora. La ansiedad aparece ante
situaciones bien definidas o frente a objetos externos, que no son
en s mismo peligrosos: la crisis de angustia, si no cesa, se
convierte en fobia. El paciente est libre de ansiedad la mayor
parte del tiempo pero hay rechazo de las circunstancias que
provocan ansiedad. Ante el estmulo fbico se produce conducta de
evitacin o crisis de angustia o somatizacin. Ansiedad anticipatoria
cuando se prev el encuentro con estmulo amenazante. Se reconoce el
miedo como excesivo o irracional.
24. Intervienen Miedo: Amgdala ventromedial y conexiones
lmbicas Sntomas Autonmicos: Simptico o Parasimptico (sangre)
Ansiedad anticipatoria: hipocampo y Amgdala Disminucin de 5 HIA en
LCR y de 5 HT plaquetaria Receptores implicados: 5HT1A, 5HT2 y
5HT4
25. Agorafobia No slo al temor a los espacios abiertos, sino
tambin a otros relacionados con ellos: multitudes, separacin del
hogar, confinamiento o situaciones sociales especficas (cine,
transporte pblico, tiendas abarrotadas y calles vacas). Suele
comenzar en la tercera dcada de la vida. Condicionamiento de la
ansiedad a un nmero creciente de situaciones La agorafobia se
mantiene por las conductas de evitacin y los pensamientos
aprehensivos.
26. Temor a ser observado por otras personas en situaciones
sociales Marcado y persistente temor a las situaciones de actuacin
pblica en las que puede producirse vergenza o humillacin
Manifestaciones primarias de ansiedad Evitacin de las situaciones
temidas que puede conducir a aislamiento social completo en las
situaciones extremas. Presente en fracaso acadmico y laboral, as
como sentimental. Las conductas compensatorias suelen incluir
consumo de sustancias, necesidad de emisarios, etc. Ansiedad o
fobia social
27. Caractersticas Adolescencia, a veces en infancia Inicio ms
temprano = curso crnico Factores genticos y familiares en
desarrollo Larga duracin: duracin del episodio ~ 20 aos, con curso
sin remisin cuando no hay intervencin. Ante el estmulo, la persona
tiene rubefaccin, temblor, bloqueos y otros que pueden desencadenar
huida y luego evitacin.
29. Consejos para cualquier mdico Sospechar un trastorno
ansioso o depresivo en un paciente que presente sntomas vagos sin
una aparente base orgnica. Las quejas del paciente reflejan una
enfermedad general con repercusiones psicolgicas o un problema
psicolgico con consecuencias fsicas? Escuche sin criticar, hable
con cortesa, pregunte sin miedo, evale e informe. Exmenes
complementarios solo si son necesarios. Terapia apropiadas como
antidepresivos solos o con benzodiacepinas. Referir al psiquiatra
cuando el caso lo amerite
30. Cmo tratamos? Primeros trucos Explorar un posible trastorno
depresivo asociado y tratarlo si existe Evaluar la gravedad;
solicitar ayuda especializada en los casos graves o sin mejora. Si
es necesario, indicar ansiolticos hasta que aparezcan los efectos
del tratamiento pero vigilar el uso. Entrenamiento en el control de
la ansiedad, tcnicas de relajacin. Aclarar los temores de progresin
a esquizofrenia y prdida de control, animar a la resistencia ante
los rituales. Cuidado con seudomedicina y consejos absurdos.
Reducir los factores estresantes si es posible Prescribir
antidepresivo y mantenerlo 6 meses (mejor un ao) luego de mxima
mejora. Usar terapia de conducta si no mejora o si es grave ya al
principio. Explorar comorbilidades.
31. Tratamientos favoritos
32. Antidepresivos Tricclicos De mayor a menor efecto sedativo
Amitriptilina 25 a 100 mg/d Clomipramina 25 a 100 mg/d (TOC,
250mg/d)) Aspectos positivos: antipnico, antiobsesivo y
antidepresivo (sedativo o desinhibidor), accin sobre componentes
cognitivos, sin dependencia, ms econmicos. Aspectos negativos:
efectos adversos mas riesgosos y mayores contraindicaciones que los
ISRS (arritmias, mareos, hta ortosttica, cefalea, nuseas,
midriasis, temblor, taquicardia, sedacin, somnolencia, aumento de
peso, boca seca, constipacin, retencin urinaria, etc.) Asociacin
Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
33. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA
(ISRSs) Frmaco Dosis da Inicio Citalopram 20 60 10 Escitalopram 10
30 5 Fluoxetina 20 80 10 Fluvoxamina 50 300 25 Paroxetina 20 60 10
Sertralina 50 200 25 Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Amplio
margen de seguridad. Mejor tolerado en comorbilidad. Efectos
secundarios gastrointestinales, sexuales, agitacin, aumento de peso
con algunos. Interacciones: algunos son inhibidores potentes del
CYP2D6 (fluoxetina y paroxetina), del CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina)
Discontinuacin: sntomas serotonrgicos de reboteMs selectivos en sus
afinidades por los receptores Pocos o ningn efecto anticolinrgico,
mejor perfl cardiovascular, poco txicos en sobredosis. Otros:
venlafaxina, mirtazapina.
34. Benzodiazepinas Pros: rpidamente efectivas, sedacin
inicial, bien toleradas, rpido ajuste de dosis, pueden ser
utilizadas segn necesidad para tratar ansiedad situacional Contras:
sedacin en especial en ancianos, dificultades en la discontinuacin,
abuso potencial en predispuestos, no efectivas para tratar la
depresin. Clonazepam: 2-3 dosis da, titular con dosis de 0.25 mg.
Sublingual para crisis. Alprazolam: 3-4 dosis da, titular desde
0.25 mg. Versin XR: 1 vez al da. Lorazepam: 3-4 veces-da, dese 0.5
mg. Ketazolam: 1v/d, 30 mg Clobazam: 1v/d, 10 30 mg Diazepam: 10 mg
EV en crisis, 10 mg. da
35. Objetivos bsicos de la intervencin en psicoterapia
Habituacin o extincin de las respuestas de ansiedad ante
situaciones temidas . Entrenar en relajacin, discriminacin de
situaciones productoras de angustia, habilidades sociales
Principales estrategias: Entrenamiento en habilidades sociales
Exposicin sin intervencin cognitiva explcita Exposicin combinada
con reestructuracin cognitiva (tratamiento cognitivo conductual
grupal) La exposicin suele ser til cuando haya un estmulo definido,
pero es cara y difcil de conseguir. Se exploran efectos
interesantes de realidad aumentada y virtual.
36. Tratamientos virtuales, mediados por computadora.
Reemplazan a la exposicin en vivo. Menor riesgo, ms a la mano.
Disponibilidad an limitada: el terapeuta debe tener entrenamiento
en TCC Diferencia importante: grado de inmersin del usuario en el
sistema. RV envuelve completamente al usuario: la visin y otros
canales perceptivos estn controlados totalmente por el sistema. RA
ofrece informacin adicional al usuario que ste no puede captar en
ese momento con sus propios sentidos y que se supone le ayuda a
funcionar de forma ms eficaz en el mundo real. En resumen, la RV
intenta sustituir la realidad, mientras que la RA intenta
complementarla.
37. INTERACCIONES SOCIALES COGNICIONES NEGATIVAS Psicoterapia
cognitiva CIRCUITO ISRS, trc/ISRSNa PSICOBIOLOGICO DE LA ANSIEDAD
PROCESAMIENTO COGNITIVO Tric, BDZ, Entrenamiento en ISRS, ISRSNa
habilidades sociales SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS CONDUCTAS DE
EVITACION b-bloqueantes Psicoterapia de conducta Miguel Mrquez 2003
Esquema del tratamiento integrado
38. Si quieren relajarse, usen la informacin presente en la
lmina.
