SEPSIS ABDOMINAL
SEPSIS ABDOMINAL
INTRODUCCIONLa sepsis abdominal tiene una incidencia similar a
la neumona y bacteremia en la unidad de cuidados intensivos y por
lo tanto el pronstico y el costo de atencin son similares.
Las infecciones intra-abdominales son la 2da causa ms frecuente
de muerte por sepsis en la UCI.
La infeccin de la cavidad peritoneal puede ocurrir por varias
rutas:
Espontnea la cual probablemente se presenta por diseminacin
hematgena principalmente observada en pacientes con ascitis y es
causada por un limitado nmero de bacterias en su mayora coliformes
y se pueden resolver con terapia antibitica nicamente.
La infeccin introducida a la cavidad peritoneal observada
predominantemente en pacientes con dilisis peritoneal y tambin
susceptible de tratamiento nicamente con antibiticos.
La tercera ruta de infeccin de la cavidad peritoneal es por
salida del contenido intestinal hacia la misma, es polimicrobiana
por naturaleza y se presenta como peritonitis generalizada
(peritonitis secundaria) o como un absceso localizado. *
La peritonitis terciaria se refiere a la infeccin peritoneal
persistente o recurrente que usualmente ocurre en un paciente
crtico con peritonitis secundaria, cuando las defensas del husped y
la terapia antimicrobiana han fracasado y se produce l
sobreinfeccin por organismos resistentes usualmente bacilos gram
negativos u hongos.
BASES DEL TRATAMIENTO
DEFINICIONESContaminacin intraabdominal
Indica la presencia de microorganismos en la cavidad peritoneal.
Ocurre antes de que se haya desarrollado invasin tisular, lo que se
muestra por la escasa respuesta inflamatoria local.
DEFINICIONES
Infeccin intra-abdominal
Es una respuesta inflamatoria local a la invasin del tejido
peritoneal por microorganismos.
DEFINICIONESPeritonitis
Es la respuesta inflamatoria peritoneal que puede estar asociada
con estmulos infecciosos o no infecciosos; el trmino peritonitis
representa un sndrome de respuesta inflamatoria local (LIRS), un
anlogo intraabdominal del sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS).
DEFINICION
SIRS
Manifestaciones clnicas de la respuesta inflamatoria,
ocasionadas por causas infecciosas y no infecciosas (por ejemplo
quemaduras, injuria por isquemia/reperfusin, trauma ml-tiple,
pancreatitis, ciruga mayor e infeccin sistmica).
2 o + de las siguientes condiciones o criterios deben estar
presentes para el diagnstico de SIRS o sepsis:
Medicrit 2010; 2(8):164-178
DEFINICIONES
Sepsis: foco infeccioso+SRIS
Sepsis severa: cuadro sptico asociado con disfuncin orgnica,
hipotensin arterial (presin arterial sistlica de menos de 90 mmHg o
una disminucin de ms de 40 mmHg a partir de los valores basales, en
ausencia de otras causas de hipotensin) e hipoperfusin.
La evidencia de hipoperfusin incluye acidosis lctica, oliguria y
alteracin del estado mental.
Shock sptico: cuadro de sepsis severa con hipotensin arterial
que no responde a reanimacin adecuada con lquidos, requiriendo el
uso de drogas vasopresoras.
Shock sptico refractario: shock sptico de ms de una hora de
duracin que no responde a la intervencin teraputica con lquidos
endovenosos o agentes farmacolgicos, se admite que el trmino de una
hora es arbitrario.
SEPSIS ABDOMINAL
Respuesta sistmica a un proceso infeccioso inicialmente
localizado. Representa la respuesta inflamatoria peritoneal no
especfica del husped ante la invasin microbiana.
Revista de la Asociacin Mexicana de Med. Crtica Vol. XVI, Nm. 4
/ Jul.-Ago. 2002
ETIOLOGALa mayor parte de los casos de sepsis intraabdominal
incluye la participacin de flora de la va gastrointestinal del
husped. En sujetos sanos, en el estmago y la zona proximal del
intestino delgado hay un nmero relativamente escaso de bacterias,
por lo comn menos del 104/mililitro.
La acidez gstrica constituye el principal factor que impide que
las bacterias se adhieran en las paredes de la porcin proximal del
intestino delgado.
Las enfermedades de estmago y duodeno que menoscaban dichos
mecanismos de defensa alteran la flora; entre los ejemplos estaran
aclorhidria gstrica como consecuencia del envejecimiento, o
tratamiento con bloqueadores de receptores H2 o anticidos.
La obstruccin de yeyunoilen ocasiona estasis, con un incremento
importante en el nmero de bacterias por lo comn anaerobios
coliformes presentes en el intestino delgado.
La microflora de la porcin (listal del yeyunoilen muestra un
incremento en el nmero de microorganismos. Sin embargo, las
concentraciones mximas de bacterias se identifican en el colon 1011
a 1012/gramo de excremento.
Se ha calculado que el sujeto comn alberga unas 400 especies
microbianas en el colon, en seres humanos incluyen Bacteroides
fragilis (la ms comn), otras muchas especies de Bacteroidaceae,
estreptococos, clostridios, bifidobacterias, cubacterias, E. coli y
otras enterobacterias, Klebsiella sp., Proteus sp y Enterococcus
sp.
En la situacin clnica especfica de sepsis intraabdominal la
primera fase es una peritonitis aguda debida a bacterias
facultativas, a menudo con una bacteremia asociada y una alta
mortalidad (37%).
Aquellos pacientes que sobreviven a la etapa aguda de la
enfermedad desarrollan abscesos alrededor del 7mo da. Abscesos
anaerobios, predominantemente Bacteroides fragilis.
Tomando en cuenta lo anterior es claro que mortalidad temprana
puede ser reducida sustancialmente por antibiticos activos en
contra de bacterias gram negativas aerobias y facultativas, pero
tal tratamiento no disminuye el desarrollo subsecuente de
abscesos.
El uso de antibiticos en contra de la microflora anaerbica no
disminuye la morbilidad temprana, pero disminuye dramticamente el
nmero de abscesos que potencialmente pueden desarrollarse.
La conclusin es, que el tratamiento antibitico exitoso de la
peritonitis purulenta secundaria requiere el uso d agentes en
contra de bacterias gram negativas aerobias y facultativas y
anaerobios, por ser estos microorganismos los ms comnmente
implicados en la etiologa del padecimiento.
PATOGNESIS
La peritonitis secundaria aparece por la prdida de la integridad
del tracto gastrointestinal. Despus de la contaminacin peritoneal
inicial, las bacterias encuentran tres formas de defensa del
husped:
Depuracin linftica, la fagocitosis y el secuestro por
fibrina.
CUADRO CLNICOLa principal manifestacin de la peritonitis
infecciosa es el dolor abdominal el cual generalmente est acompaado
de fiebre, nusea, vmito y el cuadro puede evolucionar a estado de
choque.
La intensidad del dolor depende del tipo y cantidad de material
extrao al cual las superficies peritoneales se hayan expuesto.
El dolor de la inflamacin peritoneal invariablemente se acenta
por presin o cambios en la tensin del peritoneo, si stos se
producen por palpacin o descompresin del mismo (signo de von
Plummer) o por movimientos como en la tos o el estornudo.
DIAGNSTICO DE LABORATORIOY GABINETEEn estudios de peritonitis
secundaria en los cuales se llevaron a cabo tcnicas apropiadas de
cultivos anaerbicos, mltiples especies de aerobios y anaerobios
fueron aisladas de la mayora de los pacientes.
Los cultivos anaerbicos de muestras obtenidas mediante aspiracin
de lquido inmediatamente despus de abrir el abdomen dieron mejores
resultados que los de las muestras obtenidas usando hisopos o
despus de que el abdomen ha estado abierto por un largo periodo de
tiempo.
RX ABDOMEN
Sensibilidad de las placas simples de abdomen y trax para
detectar sepsis intraabdominal es menor del 50%, pero cuando se
identifica aire libre, la presencia de una vscera perforada es
rpidamente confirmada.
USG es frecuentemente usada como el procedimiento diagnstico
inicial en la investigacin de la sospecha de abscesos
intraabdominales. Tiene las ventajas de ser porttil, bajo costo,
rapidez en su realizacin y no requiere radiacin.
Sin embargo, la obesidad, heridas, colostomas, asas dilatadas y
los pulmones suprayacentes pueden dificultar el procedimiento.
Sensibilidad reportada para detectar sepsis intraabdominal va
del 75 a 82%.
La TAC secuencial justo arriba del diafragma a la snfisis del
pubis permite una laparotoma radiolgica, facilitando la deteccin de
lesiones fuera del rea de sospecha inmediata. La TAC tiene una
sensibilidad de 78 a 100%, comparada con una sensibilidad de 75 a
82% para la USG.
Como con la USG, la sensibilidad de la TAC para detectar
abscesos interasa es menor del 60%.
Los estudios con radionclidos son de mayor utilidad en pacientes
con signos no localizados de sepsis.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Las medidas generales de tratamiento del paciente con sepsis
intraabdominal pueden incluir segn el caso: nutricin parenteral
total, ventilacin mecnica, analgesia, soporte inotrpico, sustancias
vasopresoras, aporte hidro-electroltico, vigilancia metablica,
transfusin sangunea y de hemoderivados, etc.
TRATAMIENTO ESPECFICO
El manejo ptimo del paciente con sepsis intraabdominal incluye
el retiro o control de la fuente de contaminacin peritoneal y el
drenaje de alguna coleccin ya establecida: la eliminacin de la
contaminacin residual del peritoneo mediante antimicrobianos y el
ya mencionado soporte fisiolgico del paciente.
TRATAMIENTOTratamiento ptimo retiro o control de la fuente de
contaminacion peritoneal y drenaje de alguna coleccin.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA SEPSIS ABDOMINALLas
perforaciones del tubo digestivo son una ruta comn de la infeccin
de la cavidad peritoneal.
Bacterias anaerobicas liberadas.
Algunas sobreviven en el peritoneo hasta que la lesin tisular
causada por otros microorganismos facultativos (S.aureus),
disminuyen el potencial redox en la cavidad abdominal permitiendo
que se desarrollen los anaerobios.
En promedio 5 patgenos diferentes (2 facultativos y 3 anaerobios
obligados) han sido cultivados de cada muestra de pus de abdmenes
infectados.
Tradicionalmente se ha usado la combinacin de clindamicina,
metronizadol o cloramfenicol y un aminoglucsido.
Sin embargo, la prevalencia de B. fragilis resistente a
clindamicina se ha incrementado en forma constante de 8% en los aos
80s, a 20- 38% de acuerdo a la serie revisada en los 90s.
Por tanto, la clindamicina ya no puede considerarse como el
agente de primera lnea en el tratamiento de sepsis grave por
anaerobios.
Por otra parte, estudios clnicos de tratamiento con metronidazol
y un aminoglucsido para sepsis intraabdominal han mostrado
promedios de cura de 83 y 88%; estos promedios de cura no fueron
significativamente diferentes de los grupos controles con
clindamicina y un aminoglucsido.
Una cefalosporina de tercera generacin tales como la
ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona y cefotaxima o una de cuarta
generacin con cefpiroma o cefepime pueden ser sustituidos de los
aminoglucsidos, debido a que estos agentes han mostrado eficacia
equivalente con disminucin de la toxicidad.
Las cefalosporinas de tercera generacin son muy efectivas en
contra de la mayora de bacilos aerobios gram negativos, sin embargo
con la excepcin de ceftizoxima, estas drogas tienen escasa
actividad en contra del grupo B. fragilis.
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin tienen un papel
como agentes alternativos a los aminoglucsidos en pacientes que
estn en alto riesgo de toxicidad por estos medicamentos y en
quienes tienen infecciones con aerobios gram negativos
susceptibles.
Sin embargo, las cefamicinas (cefroxitin y cefotetn), las cuales
son activas en contra de B. fragilis han sido ampliamente usadas en
el tratamiento de la sepsis intraabdominal.
En estudios prospectivos, comparativos, el cefoxitin con o sin
un aminoglucsido ha mostrado ser efectivo en el tratamiento de la
sepsis intraabdominal.
El cefoxitin es activo en contra de muchos patgenos aerobios
gram negativos, con las excepciones de P aeruginosa, Enterobacter
sp. y Acinetobacter sp.
Estos patgenos se encuentran usualmente en pacientes en quienes
la infeccin se ha desarrollado despus de una hospitalizacin
prolongada o despus de un tratamiento con drogas antimicrobianas en
la comunidad.
El monobactmico aztreonam tiene excelente actividad en contra de
aerobios gram negativos, incluyendo Pseudomonas sp, pero no tiene
actividad en contra de microorganismos gram positivos o anaerobios.
No es nefrotxico. Varios estudios comparando clindamicina ms
aztreonam y clindamicina ms aminoglucsido han mostrado eficacia
similar en el tratamiento de infecciones intraabdominales.
Las fallas clnicas del tratamiento con clindamicina y aztreonam
fueron debidas a microorganismos gram positivos resistentes a
clindamicina.
Las penicilinas efectivas en contra de pseudomonas (p. ej.
carbenicilina, ticarcilina y piperacilina) no son recomendados como
monoterapia de sepsis intraabdominal debido al incremento en la
resistencia de los aislados del grupo de B. fragilis.
La combinacin de piperacilina y tazobactam puede ser la
combinacin ptima de una penicilina con un inhibidor de
beta-lactamasa debido a que estos agentes tienen un ms amplio
espectro de actividad en contra de enterobacterias que el que
tienen otros inhibidores de beta-lactamasa.
Los carbapenems, tienen excelente actividad in vitro en contra
de anaerobios (incluyendo el grupo B. fragilis), bacilos aerbicos
gram negativos (incluyendo P. aeruginosa) y S. aureus sensible a
meticilina.
Las cepas resistentes de B. fragilis han sido raramente
detectadas.
PACIENTES DE ALTO RIESGODescriben pacientes con circunstancias
que incrementan los rangos de falla en el tratamiento, aumento de
la severidad, o los pacientes con infeccion relacionada a cuidados
de salud.
Factores clinicos relacionados con la falta de control del
origen de infecciones intra-adominales.
Infeccin asociada a cuidados de salud?Adultos mayores que
residen en asilos o relacionados a cuidados hospitalarios.
Estos factores incrementan el riesgo de infeccion causada por
MDR bacterias.
Incluye community-onset and hospital-onset.
De inicio en la comunidad casos con al menos 1 de los sig.
historia de ciruga, dialisis, hospitalizacion reciente, residente
de asilos.
Adquirida en el hospital casos con cultivo + obtenido de un
sitio normalmente esteril 48hrs posterior a la admisin.
Cul rgimen debe ser usado en pacientes con infecciones
relacionados a cuidados de salud?Se recomienda tratamiento emprico
usando:
Meropenem, imipenem/cilastatin, doripenem,
piperacillin/tazobactam
ciprofloxacin + metronidazole,
ceftazidime or cefepime + metronidazole, aztreonam +
metronidazole + vancomycin.
Tx emprico siempre guiados por la flora del hospital y las
sensibilidades.
Revista de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia
Intensiva Nmero Number 4 July-August 2002
Intra-abdominal Sepsis: Newer Interventionaland Antimicrobial
Therapies Joseph S. Solomkin, MDa,*, JohnMazuski, MD, PhDb
