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Revisión de 3 artículos 2013
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SEPSIS Y EMBARAZOInstituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General Regional No. 36
Introducción
75,000 Muertes maternas por año Primera causa de muerte en Reino Unido 112 casos de cada 100,000 gestaciones 79% de estos con ingreso a UCI
Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G.,et al. Saving mothers' lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118: 1-203
Causas
Falta de reconocimi
ento de signos de
sépsis
Falta de guías de manejo
Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
Sinónimos
Sepsis Materna
Sepsis puerperal
Fiebre puerperal
Infección puerperal
Pirexia puerperal
Sepsis de tracto
genital
Infección intraparto
Pirexia materna
Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
Definición
La infección del tracto genital que ocurre en cualquier momento entre la ruptura de membranas o labor, y el día 42 de postparto, con dos o más de las siguientes características:
Dolor pélvico Fiebre de 38.5°c o mayor Descarga vaginal anormal Olor anormal de la descarga Retardo en el tiempo de involución uterina (<2cm
por día en los primeros 8 días)
World Health Organization : The prevention and management of puerperal infections. Report of a technical working group. Geneva: WHO, 1992
Condición Definición
ICD-10TC: > 38 °C por > 24 h o periodos en los primeros 10 días post evento obstétrico.
SRIS
Dos o más de los siguientes hallazgos:• TC: > 38 °C o < 36 °C• FC: > 90 lpm • FR: > 20 rpm • PaCO 2: < 32 mmHg
• Leucocitos: >12 mil/dl o < 4 mil/dl o > 10% de bandas
Sepsis SIRS + Infección
Sepsis severa
Falla orgánica Hipoperfusión Hipotensión Acidosis lácticaOliguriaAlteración de estado mental
Choque séptico
Sepsis + Hipotensión que no remite a reanimación con fluidos
Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
Epidemiología
Prevalencia 7.5 de cada
1000
Tasa de incidencia
8–10%
Mortalidad de > 50%
Incidencia Choque
séptico: 2.3 de cada 100,000
Mortalidad de 20–28%
Creel D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J.,et al: Epidemiology of obstetric outcomes related sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2009; 29: 1303-1310
Factores de Riesgo
Obstétricos
• Antecedente de infección por Streptococo del Grupo B
• Parto vaginal• Antecedente de EPI • Ruptura de membranas
prolongada > 18 hrs • Amniocentesis • Cerclaje • Cesárea• Trauma vaginal – Hematomas• Embarazo múltiple• Reproducción asistida
No obstétricos
• Antecedente de IVRA reciente• Ingrección por estretococo
grupo A en familiares cercanos• Anemia• Obesidad • Diabetes • Inmunosupresión• Enfermedades adyacentes a
embarazo • Enfermedad de células
falciformes• Malaria • Hepatitis • VIH – ETS • Raza negra • Edad materna > 35 años • Estatus socioeconómico bajo
Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C.,et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256
Streptococo Grupo A
13 muertes maternas en 2006 – 2008 42.9% de muertes maternas directas por sepsis 31.8% de morbilidad por sepsis Diseminación por contacto con heridas
Cuadro clínico: IVRA Fiebre escarlata Choque toxico por streptococo Fascitis necrotizante
Interim UK guidelines for management of close community contacts of invasive group A streptococcal disease: Health Protection Agency, Group A Streptococcus Working Group. Comm Dis Public Health 2004; 7: 354-361
Obesidad
Sobre peso - IMC 25–29.9 kg/m 2
Obesidad – IMC > 30 kg/m 2 Obesidad mórbida > 40 kg/m 2
En EUA 1/3 de mujeres en edad reproductiva son obesas
3.5 mas probabilidades de infección entre IMC >25 Vs. IMC <25
Flegal K.M., Carroll M.D., Ogden C.L.,et al: Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA 2010; 303: 235Robinson H.E., O'Connell C.M., Joseph K.S.,et al: Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstet Gynecol 2005; 106: 1357-1364
Cesárea
En países desarrollados… 5 a 20 más probabilidades de morbilidad Vs.
Parto vaginal
Causas: Infección de herida Infección de tracto urinario / Pielonefritis Infecciones de tracto respiratorio Cesárea de emergencia RPM prolongada Tactos vaginales excesivos Ausencia de profilaxis antibiótica
Leth R.A., Moller J.K., Thomsen R.W.,et al: Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 976-983
RPM – Corioamnioitis
RPM ocurre en 8–10% de los embarazos RPM PT ocurre en 2% de los embarazos
Ambas causas de aumento significativo de riesgo para corioamnioitis
Tita A.T., Andrews W.W.: Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol 2010; 37: 339-354Kramer H.M., Schutte J.M., Zwart J.J.,et al: Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 647-653
Comorbilidades
Pacientes con las siguientes condicionantes:
Enfermedad de células falciformes Antecedente de esplenectomía En países subdesarrollados: VIH – ETS –
Tuberculosis – Neumonía - Meningitis
Villers M.S., Jamison M.G., De Castro L.M.,et al: Morbidity associated with sickle cell disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 125.e1-125.e5Black V., Brooke S., Chersich M.F.,et al: Effect of human immunodeficiency virus treatment on maternal mortality at a tertiary center in South Africa: a 5-year audit. Obstet Gynecol 2009; 114: 292-299
Causas de Sépsis en Embarazo
21.8% de los casos ocurre antes de la semana 26
10.3% de los casos intraparto 46.2% en el postparto
Kramer H.M., Schutte J.M., Zwart J.J.,et al: Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 647-653
Infección de Sitio Quirúrgico
Riesgo latente de fascitis Mortalidad entre 30–60%
Causas: Streptococo Grupo A Streptococo Beta hemolítico Stafilococo aureus Clostridium difficile
Barton J.R., Sibai B.M.: Severe sepsis and septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol 2012; 120: 689-706
Infección de Tracto Respiratorio
NAC (S. Pneumoniae 15 – 20%) complica 0.5 a 1.5 de cada 1000 embarazos en EUA Riesgo latente de síndrome de distrés
respiratorio Prevalencia de neumonía anteparto 0.78 a
2.7 por 1000 partos
Causas más comunes: Influenza A y B Varicela
Graves C.R.: Pneumonia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2010; 53: 329-336
Consecuencias de Sépsis
Choque séptico Choque endotóxico Colapso circulatorio Óbito
Fernandez-Perez E.R., Salman S., Pendem S.,et al: Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33: 286-293
Streptococo Grupo B (Agalactiae)
20–30% de la flora normal vaginal en mujeres en edad reproductiva Representa el 8% de las bacteriurias en embarazo 10% de los casos de pielonefritis en embarazo
Cuadro clínico: Urosepsis Endometritis Mastitis Infección de herida Meningitis
Kankuri E., Kurki T., Carlson P.,et al: Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 730-735
Diagnóstico
Los signos y síntomas pueden estar enmascarados
Los síntomas pueden ser los de un resfriado común
Los vómitos y diarrea pudieran estar asociados a sepsis severa
“Integrar diagnóstico en base a definiciones”
Lucas D.N., Robinson P.N., Nel M.R.,et al: Sepsis in obstetrics and the role of the anaesthetist. Int J Obstet Anesth 2012; 21: 56-67
Paraclínicos•Hemocultivo•Biometría hemática•Química sanguínea •Electrolitos •Proteína C Reactiva •Gasometría•Lactato plasmático•Cultivo en base a síntomas •Exudado faríngeo •Cultivo de esputo – baciloscopía
•Exudado cervico-vaginal•Cultivo de LCR•Cultivo de sitio de inserción de catéter epidural
•Cultivo de sitio quirúrgico •Urocultivo•Cultivo de leche
Paraclínicos
Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
Imagen
Tele de tórax Radiografía de abdomen AP en ambas
posiciones Escaneo ecosonográfico Registro cardiotocografico
Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
Conducta en sala de urgencias
Lista de cotejo1. Medir lactato sérico2. Obtener cultivos de sangre previos al inicio de antibióticos3. Administración de antibióticos de amplio espectro (En la primera
hora)4. Reanimación con líquidos5. Agregar vasopresores (norepinefrina, epinefrina) e inotrópicos
(dobutamina) Mantener TA > 65 mmHg6. Mantener lactato sobre 4 mmol/l7. Mantener PVC en al menos 8 mmHg o sobre 12 mmHg si existe
ventilación mecánica con reanimación de fluidos agresiva.8. Considerar esteroides9. Mantener saturación de oxígeno10. Considerar transfusión si hemoglobina es menor a 7 gr/dl11. Valorar sistema de advertencia obstétrica modificado *10 *11
Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
Tratamiento
Dosis altas de antibióticos de amplio espectro
Hemocultivo Cirugía para remover sitio de infección
Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
Tratamiento Antibiótico
Por 7 a 10 días En caso de infección por SGA RCOG
Se recomienda uso de immunoglobulina (dosis de 1–2 g/kg)
Antibióticos sugeridos en sepsis materna:
Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
Tratamiento Antibiótico
Situación Antibióticos
Sin patógeno aislado
a) Amoxacilina – Clavulanato 1.2 g cada 8 horas b) Cefuroxima 1.5 g cada 8 horas c) Cefotaxima 1 – 2 g cada 8 horas o + Metronidazol 500 mg cada 8 horas
Alergia a betalactámicos o cefalosporinas
a) Claritromicina 500 mg cada 12 horas b) Clindamicina 600 mg a 1.2 g cada 8 horas o + Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3
dosis)
Sepsis severa o choque séptico
a) Piperacillina – Tazobactam 4.5 g cada 8 horas b) Ciprofloxacin 600 mg cada 12 horas o + Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3
dosis)a) Meropenem 500 mg a 1 g cada 8 horas o + Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3
dosis) + Metronidazol 500 mg cada 8 hora
Infección por Streptococo grupo A Clindamicina 600 mg a 1.2 g cada 6 – 8 horas
Stafilococo aureus metilcilina resistente
Tratamiento de sepsis severa + a) Teicoplanina 10 mg/kg cada 12 horas por 3 dosis
Después: 10 mg/kg cada 24 horas b) Linezolid 600 mg cada 12 horas
Causas de ingreso a UCI
Indicación %
Hipotensión 24 (36%)
Falla respiratoria aguda 22 (33%)
Falla renal aguda 7 (11%)
Coma 5 (8%)
Monitorización postoperatoria 4 (6%)
Infarto agudo a miocardio 1 (2%)
Otros 3 (5%)
Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595