MANEJO QUIRÚRGICO DE LA DESVIACIÓN SEPTAL, HIPERTROFIA DE CORNETES

Dr. Diaz R2 ORL y CCC

La obstrucción nasal es una de las quejas mas frecuentes en ORL

El diagnostico diferencial es amplio y multifactorial

Es importante identificarlas para darle un adecuado Tx

EVALUACIÓN

HISTORIA CLÍNICA Especial atención en: Unilateral vs bilateral Modo de aparición Variación estacional Síntomas nasales asociados

Antecedentes Cirugías Enf. Asociadas Medicamentos Drogas

OBSTRUCCIÓN NASAL Un pobre flujo de aire puede provocar: olfacción alterada Deterioro de humidificación y filtrado del aire Reducción de flujo de entrada de oxígeno

Antes de examinar la nariz internamente, uno debe observar la nariz del paciente durante la respiración nasal normal y exagerada

Maniobra de Cottle

EXPLORACIÓN FÍSICA

INVESTIGACIÓN Encontrar la causa de la obstrucción nasal Radiografía de los senos paranasales Tomografía: sinusitis, enfermedad inflamatoria, neoplasia, trauma o anormalidades congénitas, desviación septal e hipertrofia de cornetes Endoscopia Rinometria acústica y rinomanometria. Biopsia. proceso inflamatorio. granulomatosis de Wegener.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

OPCIONES DE TRATAMIENTO

DESVIACION SEPTAL

ANATOMÍA

INDICACIONES PARA SEPTUMPLASTIA

Clasificación de Mladina 1987: Tipo I: Presencia de desviación unilateral que no afecta la función valvular

Tipo II: Desviación unilateral que ocasiona disfunción valvular.

Tipo III: Desviación unilateral a nivel de la cabeza del cornete medio

Tipo IV: Doble desviación: una a nivel del cornete medio y otra en el lado contralateral en área valvular.

Tipo V: Cresta unilateral en la base del septum mientras que en el lado contralateral el septum se encuentra alineado.

Tipo VI: Surco unilateral acompañado de cresta contralateral Tipo

VII: Combinación de los tipos I a VI.

En relación a la severidad de la desviación se ha propuesto la siguiente clasificación:

Leve: la desviación no rebasa la mitad de la distancia total de la línea media a la pared lateral nasal.

Moderada: La desviación rebasa la mitad de la distancia a la pared lateral nasal sin llegar a tocarla.

Severa: La desviación toca la pared lateral nasal.

Cottle propuso la siguiente clasificación:

Desviación: desviación del septum con ligera interferencia con la corriente aérea.

Obstrucción: desviación grave en la que el septum puede tocar la pared lateral nasal. Con la aplicación de un vasoconstrictor los cornetes pueden retraerse y alejarse del septum.

Impacción: ángulo septal marcado, o cresta septal, que oprime la pared lateral; la vasoconstricción no alivia el padecimiento.

Tensión: es el estado de atrofia nasal por alteración en la dinámica del crecimiento esquelético respecto del de los tejidos mucocutáneos.

TECNICA QUIRURGICA Anestesia local o GeneralPacientes aprensivos, Qx endoscópica de senos paranasales + Septoplastia

Infiltración subpericondrio1% lidocaina/1:100,000 epinefrinaDe anterior a posterior o viceversa.Infiltración del espolón. Espera de 5-10 minutos para efecto vasoconstrictor

Colocación de vasoconstrictorCocaína 4%, oximetazolina, neo-sinefrina

INCISIÓN Incisión Killian: 1 a 2 cm posterior a la margen caudal septal Hemitransfixión es en el borde caudal del tabique asegura poco sangrado y una aleta más resistentes con menos probabilidad de perforación

Transfixión completo logrado mediante la incisión completa a través de la membrana opuesta

Marginal Paralela al borde caudal de los cartílagos laterales inferiores Transcolumelar: incisiones infra cartilaginosas bilaterales que se unen en la línea de la columela a través de una incisión (transcolumelar) en la piel

Incisión endoscópica. Paralela al espolón.

Lado de la incisión depende del cirujano y de la desviación. Levantamiento/separación del flap de mucopericondrio de ambos lados

Después de haber creado la incisión y comenzado la elevación de la mucopericondrio, se utilizan los rinoscopios mas largos por la disección mas posterior

Antes de avanzar por detrás de la unión ósea cartilaginosa La elevación del mucoperiostio por el suelo nasal es frecuentemente necesario para hacer frente a cualquier desviación de la cresta maxilar o si el septo se ha desplazado fuera de la cresta

Al elevar por encima del segmento del cresta o segmento de piso desviado y luego elevando por debajo del segmento, el cirujano crea dos bolsillos o túneles.

El cirujano encontrará la transición de mucopericondrio a mucoperiostio difícil, y desgarrar el mucopericondrio puede ser inevitable.

Un espolón septal o una proyección de cartílagos, hueso, o una combinación de ambos se ve frecuentemente en la unión osteocartilaginosa.

Elevación de la membrana bilateral seguido por incisión septal utilizando una tijera septal Becker por encima y por debajo de cualquier desviación del segmento septal o espolón permite mayor movilidad del segmento desviado.

Es en la zona de un espolón que el riesgo de la fenestración de la membrana es mayor.

Ya habiéndose tratado el tabique posterior, el cirujano tratará al tabique cartilaginoso, incluyendo el extremo caudal y el segmento de suelo.

Una de las desviaciones septales más frecuentes se produce cuando el cartílago cuadrilátero se ha desplazado lateralmente fuera de la cresta o hay desviación de la propia cresta; llevando a una obstrucción del piso nasal.

Corrección de este problema requiere la elevación de la membrana bilateral, con la extensión de la elevación de la membrana a lo largo del suelo nasal.

Desviación del borde inferior del septo (salido de cresta) y la dislocación margen caudal, se observan primero como elevación bilateral del mucopericondrio.

Después de alinear septum, hay que comprobar su longitud. Si largo se corta (injerto si mucho) Sino se fija a la espina, bolsa en cruras mediales, se fija con puntos columela-septo

El Cottle o el bisturí No. 15 se pueden utilizar para extirpar el componente cartilaginoso desviado, y un osteótomo de 4 mm se utiliza para cualquier contribución ósea.

Para reducir la posible pérdida de dorso o soporte de punta, el cirujano conserva al menos un 1 cm dorsal y 1 cm caudal de septo caudal, que se ha denominado la L-strut y es incluida la espina nasal

SEPTUMPLASTIA EN TRES HOJAS En el lado de la porción convexa de la desviación septal se practica hemitransfixión a 2 mm por detrás del borde caudal del cartílago cuadrangular con hoja de bisturí núm. 15.

El mucopericondrio y mucoperiostio se disecan para elaborar túneles unilaterales, mientras se mantiene adherida la mucosa en el lado cóncavo de la desviación.

Ya identificadas las articulaciones condroetmoidal y condrovomeriana, con la hoja de bisturí núm. 15 se marcan dos condrotomías.

La primera, horizontal, se traza paralela al borde ventral del cartílago cuadrangular, por detrás de la espina nasal y en dirección a la unión condroetmoidovomeral, sin llegar a ella.

Es importante conservar la unión del septum con la espina nasal a través de las fibras cruzadas

La segunda condrotomía, vertical, se extiende desde la condrotomía horizontal, hacia arriba, por delante y paralela a la unión condroetmoidal.

Es importante conservar mínimo 5 mm en la parte alta de la unión condroetmoidal con la finalidad de preservar la continuidad osteocartilaginosa.

Con el mismo disector se desarticulan la unión condroetmoidal, la porción ventral del cartílago cuadrangular y la extensión vomeroetmoidal

Se obtiene una porción cartilaginosa en forma de T invertida, que ya liberada se extrae con pinza de mosco recta.

Este tipo de resección cumple tres funciones: Resección del trastorno septal del borde ventral

Liberación del cartílago cuadrangular para su movilización en charnela, lo que por último permite visualizar ampliamente la premaxila

Fuente de injerto para realizar los procedimientos estéticos de la nariz

Luego se reseca una cuña ósea de la unión entre vómer y etmoides sitio que a menudo corresponde a las crestas y espolones óseos, lo cual permite retirar el hueso afectado y eliminar la tensión en dicha zona

De esta forma el abordaje está completo la primera hoja corresponde al cartílago cuadrangular, la segunda a la lámina perpendicular del etmoides y la tercera al vómer.

TÉCNICA DE SUTURA EN POLEA

INCISIÓN EN HUSO

INCISIÓN EN CRUZ

INJERTO EN EMPALIZADA

INJERTO ÓSEO PARA DESVIACIONES CAUDALES

CIERRE DE INCISIÓN

CUIDADO POSTOPERATORIO Taponamiento nasal: Prevención de hematoma Puntos transeptales Lavados nasales después de quitar tapones (24 hrs postqx) Aspiración si necesaria Sonarse después de la 3ra semana Ejercicio después de 5 semanas

SEPTOPLASTIA ENDOSCOPICA

REVISION DE SEPTOPLASTIA Cirugía de septum mas difícil. Cicatrices Disección cuidadosa y meticulosa para el flap. Palpación de septum (áreas sin cartílago) Puede realizarse rinoplastia

COMPLICACIONES

• Inadecuada resección/Persistencia de obstrucción

• Hemorragia• Hematoma/absceso septal• Sinequias• Perforación septal• Anosmia• Deformidad de Saddle (Resección

excesiva del dorso)• Fistula LCR • Síndrome de Shock toxico

(Taponamiento)• Neumonitis por aspiración. RARO

PERFORACION SEPTAL Perforación de mucosa bilateral Asintomático Costras y sangrado alrededor Silbido a la inspiración o espiración Hipertrofia de cornete adyacente

PERFORACION SEPTAL

Cuidados locales: Lavado de FN con SF.Aplicación de cremas cicatrizantes y soluciones tensioactivas.Taponamiento de 3 hrs/d de los vestíbulos nasales.

PERFORACIONES SEPTALES Obturadores:Usos en casos de contraindicación Qx o perforaciones residuales postqx.

Ventajas: de rigidez y de estabilidad. Desventajas: problemas de higiene difíciles. (Favorecen la formación de costras, etc..)

Tolerancia mediana.

Los más clásicos son los botones de silastic.

PERFORACION SEPTAL Quirúrgico:El principio de la intervención se basa en el avance o rotación de un colgajo de mucosa bien vascularizado procedente del septum restante, del piso nasal, de la pared externa de la FN, del cornete inferior o de la mucosa labial, con la interposición de un injerto de sostén autólogo.

PERFORACION SEPTAL Indicaciones: Perforaciones sintomáticas

Contraindicaciones: Infección Neoplasia Patología vascularGranulomatosis

HEMATOMA Y ABSCESO SEPTAL CAUSAS: Trauma nasal Diátesis hemorrágica Abuso infantil Deportes Iatrogénico

Dolor localizado. Coloración rojo cereza o azulada de la mucosa Absceso es mas grande y doloroso. Complicación: Necrosis del cartílago septal

DRENAJE Incisión Colocación de taponamiento bilateral Reevaluar en 24 hrs, luego a las 28 hrs para retiro del taponamiento Antibióticos y control del dolor.

HIPERTROFIA DE CORNETES

HIPERTROFIA DE CORNETES

La mayoría responde a tratamiento medico. Descongestionante Esteroides Antihistamínicos

Hipertrofia crónica puede ser irreversible y necesitar de tratamiento quirúrgico

HIPERTROFIA DE CORNETES Fractura de cornetes Resección submucosa Turbinectomia con

septoplastia Microdebridador Radiofrecuencia Crioterapia Electrocauterio Laser

No existe procedimiento ideal

METAS IDEALES DE REDUCCION DE CORNETES Preservación de la mucosa Reducción controlada Cicatriz submucosa para reducción de la naturaleza eréctil de la mucosa Reducción ósea, En caso necesario Complicaciones mínimas

EFRACCIÓN DE CORNETES

RESECCION SUBMUCOSA Turbinoplastia Disminuye hipertrofia mucosa y ósea Tratar patología de fondo Anestesia Incisión posterior a anterior a lo largo de cornete inferior

Elevación de mucoperiosteum, Fractura y reducción con Pinzas de Jansen Middleton, Tijeras o fórceps de Takahashi Recolocación de flap de mucopericondrio Taponamiento

MICRODEBRIDADOR SUBMUCOSO Preserva mucosa Incisión con hoja 15 en la porción anterior del cornete inferior Inserción del microdebridador (punta de 4mm) Hemostasia bajo visión directa Taponamiento nasal por 24 Hrs

RESULTADOS DEL USO DE MICRODEBRIDADOR 120 pacientes 75% resolución de síntomas Sinequias en 5% Ninguno manifestó costras, dolor, complicación del conducto naso lagrimal, ni olor fétido.

RADIOFRECUENCIA Control de temperatura por radiofrecuencia460 Hz en alta frecuencia alternando en el tejido, creando agitación iónica

volatilización del líquido intracelular, lo que origina la ablación o la disminución tisular.

Aumento de temperatura mayor de 47 C, ocasionando Necrosis de tejido Deposito de colágeno 12 días después 3 semanas después fibrosis y disminución de volumen

RESULTADOS DEL USO DE RADIOFRECUENCIA Inflamación por 24-72 hrs Reducción final completa en 3-4 semanas Retratamiento puede realizarse si persiste Sangrado, costras, resequedad, adherencias e infecciones. RARO Menos tiempo y mas eficiente No requiere taponamiento nasal

LASER Laser de vaporización de Dióxido de Carbono

Requiere múltiples aplicaciones en diferentes días

Holmio (Ho). Laser de Itrio-Aluminio- Granate. Eficaz, pero no a largo tiempo

Laser de Potasio-Titanyl-Fosfato (KTP/532) Útil en endoscopia. Resultados menos prometedores

La mayoría de los Laser no preservan mucosa

COMPLICACIONES Sinequias Hemorragia Sx de nariz vacía Rinitis atrófica

OBSTRUCCIÓN DE VÁLVULA NASAL

OBSTRUCCION DE LA VALVULA NASAL Porción mas estrecha de la nariz Área de mayor resistenciaFunción de no dejar pasar mas aire del que la nariz puede calentar y humedecer

La válvula tiende a colapsarse por el efecto de Bernoulli

Válvula externa e interna pueden presentar distintas malformaciones

Maniobra de Cottle

PROCEDIMIENTOS La cirugía mas común es la colocación de spreaders Colocación de injertos de 1 a 2mm Se colocan entre el septum y cartílagos laterales superiores Esto resulta en una mayor área de la válvula

Suturas de Park

Injerto alar baten Crus lateral débil o ausente

Injertos en mariposa Entre CLS y CLI

BIBLIOGRAFÍA 1. Oropeza FJR, Arias AB, Cano ME, Martínez JLS, Gomar FZ, Jaramillo BM, et al. Eficacia y seguridad de la técnica de septumplastia en tres hojas. An Orl Mex. 2007;52(1).

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