Indicaciones de IBP en la

práctica clínica diaria

Raquel Luna Álvarez

Noelia Torrejón BoteR 3 MFyC

C.S. Los Pintores – Parla

¿se utilizan bien los IBP?

Introducción

• El omeprazol el principio activo más consumido en España.• Un estudio de indicación-prescripción realizado en España en 2003 en

Atención Primaria mostró que la prescripción de IBP se ajustó únicamente en un 36,4% a las indicaciones aprobadas.

• Con un uso tan extendido, las cuestiones sobre la seguridad de los IBP adquieren una mayor relevancia y se refuerza la necesidad de evitar un uso innecesario e inapropiado de los tratamientos con los IBP.

• Enfermedad por Reflujo GE

• Dispepsia

• Ulcera Péptica

• Protección gastrointestinal

Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

PirosisRegurgitación

IBP

En un paciente con ERGE típica, ¿cuál sería tu actitud inicial?

a) Pedir una endoscopiab) Tratar de entrada con un IBPc) Tratar con antihistamínicos H2d) Empezar con antiácidos y luego

escalar a antisecretores

Tratamiento de la ERGE

¿cuál es el esquema de tratamiento y plan terapéutico ¿cuál es el esquema de tratamiento y plan terapéutico recomendado ante un paciente con síntomas?recomendado ante un paciente con síntomas?

Tratamiento de la ERGE

¿cómo empezamos a tratar la ERGE?: fase aguda

• Disfagia persistente y/o progresiva

• Vómito persistente• Hemorragia GI• Anemia ferropénica• Pérdida de peso no

intencionada• Tumoración

epigástrica palpable

Pérdida de peso

Elevación cabecero cama

ERGE leve ERGE típicaDolor

torácicoSd

Extraesofágico

¿cómo empezamos a tratar la ERGE?: fase aguda

ANTIÁCIDOS EN LA ERGE TIPICA

¿cómo empezamos a tratar la ERGE?: fase agudaERGE leve ERGE típica Dolor

torácico

Sd Extraesofágico

Si remite o no…

ERGE leve ERGE típicaDolor

torácicoSd

Extraesofágico

¿cómo empezamos a tratar la ERGE?: fase aguda ERGE CON ESOFAGITIS

sospecha de ERGE

¿clínica de alarma?

endoscopia

esofagitis

Esofagitis leve-moderada (A/B) Esofagitis grave (C/D)

IBP dosis estándar 4 semanas

¿remisión?

IBP dosis estándar 8 semanas

¿remisión?

IBP dosis doble 4-8 semanas

IBP dosis doble Prolongar tratamiento

¿remisión?¿remisión?

Investigar fracaso

Investigar fracaso

Estrategia de mantenimiento

a largo plazo

si

no no

no nosi si

si

ERGE no erosiva y esofagitis no grave

Sd. Típico (pirosis, regurgitación)Sd. Dolor Torácico EsofágicoERGE no erosiva (endoscopia -)ERGE con esofagitis leve-moderada

IBP dosis estándar (4 semanas)

Respuesta +

Retirar IBP IBP dosis doble (4-8 semanas)

Respuesta +

IBP a demanda dosis baja-estándar

Valorar correcta adm, adherencia

Derivar a MD

SI

SI

NO

NO

ERGE erosiva grave

ERGE con esofagitis grave (grados C-D o 3-4)

IBP a dosis estándar (8 semanas)

Respuesta +

IBP dosis mínima eficaz INDEFINIDO

Valorar correcta adm, adherencia

Derivar a MD

SI

NO

IBP a dosis doble (prolongar tto)

Respuesta +SI

NO

IBP en el Síndrome Extraesofágico de la ERGE

Síndromes extraesofágicos(tos crónica, laringitis, asma)

IBP a dosis doble (8-24 semanas)

Respuesta +

Retirar IBP Valorar correcta adm, adherencia

Derivar a AE

SI NO

Sólo si existen también síntomas

GE

TRATAMIENTO ANTISECRETOR EN ERGE TIPICA ERGE EROSIVA Y ERGE NO EROSIVA CON SÍNTOMAS

• Más potentes antisecretores• Potencia dosis-dependiente• Efecto prolongado• No fenómenos de tolerancia

• Bien tolerados • Seguros a largo plazo

• Interferencia con las comidas

• Tardan en hacer efecto• Secreción ácida rebote

• Menos potentes• Techo de dosis • Efecto más corto• Tolerancia

• Bien tolerados• Seguros a largo plazo

• No interfiere la comida• Mayor rapidez de acción

IBP antiH2

TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA

Dolor epigástrico

Ardor

Saciedad precoz

Plenitud postprandial

Ante un paciente con Dispepsia No Investigada, ¿qué debemos hacer?

Estrategias terapéuticas en la Dispepsia No Investigada (DNI)

a)Endoscopia inicial

b)Tratamiento empírico con IBP

c) “Test and treat”

2012

Investigar antes de tratar en …•Pérdida de peso significativa, involuntaria y no explicada•Disfagia •Vómitos recurrentes•Anemia, sangrado (hematemesis) •Masa abdominal palpable

¿qué valor tienen las medidas dietéticas

y los cambios de estilo de vida?

Estrategias terapéuticas en la Dispepsia No Investigada (DNI)

Prevalencia de infección por Hp en población sana de la CAM

60%

Sánchez Ceballos F, Taxonera SamsC, García Alonso M, Alba López C, Sainz de los Terreros L. Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en población sana en la Comunidad de Madrid.

Rev Esp Enferm Dig (Madrid) 2007; 99(9):497-501

ESTRATEGIA INICIAL EN LA DNI - 2012

Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; Actualización 2012.

En pacientes con dispepsia no investigada <55 años y sin síntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia “test and treat” como primera opción, por delante del tratamiento antisecretor empírico o la endoscopia”

Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor

2003

2012

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DNI

ESTRATEGIA CONSISTE EN INDICACIONES, VENTAJAS LIMITACIONES

Endoscopia Hacer unas gastroscopia de entrada a todo paciente con signos de dispepsia

Síntomas de alarmaSíntomas en >55Fracaso tratamiento con IBP¿ansiedad, incertidumbre diagnóst?

No es más eficaz ni coste-efectivo que IBP y test & treat como estrategia inicial

Tratamiento farmacológico IBP

Administrar IBP de manera empírica

Alivio en un 60% de pacientes, bajo coste, cómodo y seguroEn Hp (-). Mejor que test & treat si prevalencia de infección baja (<10%)Más coste-efectivo que endoscopia

Retraso diagnóstico de posible patología orgánicaRiesgo de recidivas (especialmente en Hp+)

Test & treat Prueba sencilla de detección Hp (aliento, otras..) y tratamiento en función del resultado

En <55 a sin síntomas de alarmaMás coste-efectivo que endoscopia, previene necesidad de endoscopiaMas coste-efectivo que IBP si prevalencia de infección no inferior a 15-20%Cura úlcera péptica, si la hay, con alta probabilidad (>80%)Previene posibles complicaciones (Ca Gástrico, L-MALT..)

Menor beneficio en DFMenos coste-efectivo que IBP si prevalencia de infección baja (<10%)

Datos extraidos de:

Gisbert JP, Calvet X, Gomollón F, Monés Jy Grupo Conferencia Española de Consenso sobre Helicobacter pylori. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori:Recomendaciones de la II Conferencia Española de Consenso.

Med Clin (Barc) 2005;125:301-16.

¿cuál es el esquema terapéutico

recomendado en nuestro medio?

Estrategias terapéuticas en la Dispepsia No Investigada (DNI)

Algoritmo de aproximación terapéutica en la DNI (2012)

Síntomas localizados en el abdomen superior

HªC detallada¿AINE u otros fármacos?

¿Suspender fármacos?Dispepsia no investigada

SINO

2012

AINE, AAS

Antag Ca, ISRS

Metilxantinas

Otros…

Algoritmo de aproximación terapéutica en la DNI (2012)

¿> 55 a y/o signos o síntomas alarma?

Endoscopia y estudio infección Hpylori

Dispepsia no investigada

SI

NO

Medidas HD y CEV

Test and treat –Test Heces¿H. pylori positivo?

SI

IBP dosis estándar4 semanas

Tratamiento erradicadorRescate si fracaso

¿Hp -?SI

NO2012

Algoritmo de aproximación terapéutica en la DNI (2012)

NO Test heces¿H. pylori positivo?

SI

IBP dosis estándar4 semanas

Tratamiento erradicadorRescate si fracaso. ¿Hp -?SI

Respuesta insuficienteRecidivas

¿Síntomas de reflujo?

NO

Tratamiento sintomáticoConsulta AE

Retirar tratamiento

Control clínicoERGE

SINO

SI

NO

IBP mantenimientoValorar endoscopia

¿patología?

DISPEPSIA FUNCIONAL

DISPEPSIA ORGÁNICA

SI

NO

2012

Veldhuyzen van Zanten SOJ, Chiba N, Armstrong D, Barkun A, Thomson A, Smyth S et al. A Randomized Trial Comparing Omeprazole, Ranitidine, Cisapride, or Placebo in Helicobacter pylori Negative, Primary Care Patients with Dyspepsia: The CADET-HN Study.

Am J Gastroenterol 2005;100:1477-1488.

alivio suficiente de síntomas (4 semanas)

alivio completo de síntomas (4 semanas)

RESPUESTA A DIFERENTES

FÁRMACOS EN LA DF

Estrategias terapéuticas en la Dispepsia Funcional (DF)

ALGORITMO TERAPÉUTICO EN EL PACIENTE CON DISP FUNCIONAL

PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE DISPEPSIA FUNCIONAL (endoscopia - y

Hp -)

IBP a dosis estándar, durante 4 semanas

Iniciar retirada, control clínico y tto. a demanda

¿Síntomas predominantes?

“Distrés postprandial”

“Dolor epigástrico”

PROCINÉTICOS durante 4 semanas

Escalar tratamiento hasta PROCINÉTICO + IBP dosis altas

4 semanas

¿Persisten síntomas?

Medidas H-D y CEV

NO

NO

ValorarANTIDEPRESIVOSy/o remitir a AE

para reevaluación

SI

2012

SI

¿Persisten los síntomas?

FÁRMACO PRESENTACIÓNDOSIS HABITUALmg/d (nºtomas)

DDD

(mg)

OBSERVACIONES

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES MA: tomar 30 minutos antes de las comidasEA: diarrea o estreñimiento, náuseas,

vómitos, flatulencia, dolor abdominal, cefalea y mareos.

P: En embarazo. No lactancia. Reducir la dosis en IH.

I: diazepam

Omeprazol Cápsulas 10 mg/14 y 28 uCápsulas 20 mg/14 y 28 uCápsulas 40 mg/14 y 28 u

10 mg/día (1 toma)*20 mg/día (1 toma)

40 mg/día (1-2 tomas)

20

ANTIHISTAMÍNICOS H2EA: alteración del ritmo intestinal (diarrea,

constipación), mareo, somnolencia, vértigo.

P: reducir la dosis en IR e IH.

Ranitidina

Comprimidos 150 mg e/28 uComp efervescentes 150 mg

e/20 u Comprimidos 300 mg e/14 y 28

u

300 mg/día (1-2) 300

Famotidina

Comprimidos 20 mg e/20 y 28 uComprimidos 40 mg e/10,14 y

28 u40 mg/día (1-2) 40

PROCINÉTICOS

MA: tomar 15-20 min antes de las comidasEA: Somnolencia, sedación, agitación (D),

trastornos GI. Los antidopaminérgicos producen galactorrea, ginecomastia o trastornos menstruales (por aumento de prolactina. Con D, prolongación del QT.

P: En embarazo (L contraindicada) y lactancia (no recomendado o contraindicado); IH (D)

** precaución si >30 mg/día por riesgo de toxicidad cardiaca (Domperidona)

I:D y C con inhibidores potentes CYP3A4 (ketoconazol, eritromicina y otros)

Domperidona

Comprimidos 10 mg e/30 u Suspensión (5 mg/5 ml) e/200

ml

10-20 mg/8 h** (3) 30

Levosulpirida

Comprimidos 25 mg e/30 y 60 u 25 mg/8 h (3)

GUÍA DE PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS RECOMENDADOS EN LA DISPEPSIA

DDD: dosis diaria definida (dosis para la indicación principal en adultos).

MA: momento de administración; EA: efectos adversos más frecuentes; P: precauciones; I: interacciones

Tratamiento de la úlcera péptica (UP)

7 de cada 10 úlceras gástricas y 9 de cada 10

úlceras duodenales están causadas por Helicobacter

pylori

El resto suelen estar causadas por la toma

crónica de AINE

¿Causas de la UP?

Tratamiento erradicador de elección de Helicobacter pylori

Alta tasa de resistencia local a claritromicina (>15-

20%)?

TRIPLE TERAPIA CLÁSICA

IBP dosis doble*/12 hAmoxicilina 1 g/12 h

Claritromicina 500 mg/12 h

10-14 días

TERAPIA CUADRUPLE “CONCOMITANTE”

IBP dosis estándar /12 hAmoxicilina 1 g/12 h

Claritromicina 500 mg/12 hMetronidazol 500 mg/12 h

10-14 días

NO SÍ

* Omep 40 mg, lansop 60 mg, pantop 80 mg…

Tratamiento de rescate tras fracaso

TRIPLE TERAPIA CLÁSICA TERAPIA CUADRUPLE “CONCOMITANTE”

TERAPIA TRIPLE CON LEVOFLOXACINO

IBP dosis estándar /12 hAmoxicilina 1 g/12 h

Levofloxacino 500 mg/12-24 h

10 días

TERAPIA CUADRUPLE CLÁSICA CON Bi

IBP dosis estándar /12 hBismuto 120 mg/6 h

Tetraciclina 500 mg/6 h (doxicilina 100 mg/12 h)Metronidazol 500 mg/8 h

10-14 días

Remitir a MD

¿Y en alérgicos a la penicilina?

Tratamiento erradicador en alérgicos a penicilina

Alta tasa de resistencia local a claritromicina (>15-

20%)?

TRIPLE TERAPIA

IBP dosis doble/12 hMetronidazol 500 mg/12 hClaritromicina 500 mg/12 h

10-14 días

TERAPIA CUADRUPLE CON Bi

IBP dosis estándar /12 hBismuto 120 mg/6 h

Tetraciclina 500 mg/6 hMetronidazol 500 mg/8 h

10-14 días

NO SÍ

TERAPIA TRIPLE CON LEVOFLOXACINO

IBP dosis estándar /12 hClaritromicina 500 mg/12 h

Levofloxacino 500 mg/12-24 h

10 días

Remitir a AE

Muy a tener en cuenta tras la erradicación…

• No necesario prolongar el tratamiento antisecretor(sólo si úlcera gástrica grande >1 cm prolongar IBP 4-8 sem)

• Necesario confirmar la erradicación:

al menos 4 semanas después de finalizadoel tratamiento erradicador

• Los IBP producen falsos (-): suspenderlos 2 semanas antes de la confirmación

IBP en la gastropatía por AINE

RIESGO HEMORRÁGICO ASOCIADO AL USO DE

AINE (tramo alto)

Hernández-Díaz S, García Rodríguez LA. Association Between Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Upper Gastrointestinal Tract Bleeding/Perforation.

Arch Intern Med 2000; 160:2093-2099.

x4

Massó González EL et al. Arthritis Rheum. 2010 Jun;62(6):1592-601

Riesgo relativo e IC95% de sangrado o perforación tracto GI superior asociado con el uso de AINE individuales.

RIESGO HEMORRÁGICO ASOCIADO AL TIPO DE AINE

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO GI

Factores de riesgo aceptados:edad > 60 añoshistoria de úlcera péptica complicada o nouso concomitante de AAS, clopidogrel, anticoagulantes, corticoides o ISRSdosis altas de AINE o 2 AINEcomorbilidad grave

74 años artrosis columna

Dolor crónico responde a paracetamol y

asocia ibuprofeno 400 mg/8h. No toma

aspirina

HTA controlada, dislipemia

Distimia en tratamiento con sertralina

Anemia crónica. Pruebas endoscópicas

(-): no úlcera, no hemorragia. SOH (-).

Test ureasa (+): erradicación Hp. Test

aliento (confirmación): (-)

¿Debe recibir gastroprotección?

ALTO RIESGO

MEDIO RIESGO

BAJO RIESGO

2 FRGI

X

¿ hay que adoptar alguna medida preventiva ?

1. Al ser muy mayor, habría que retirar los AINE y dar opiáceos tipo tramadol

2. Tratamos con un gastroprotector mientras toma AINE

3. No. Aunque es mayor, la toma esporádica de AINE no obliga dar gastroprotección

4. Al ser mayor de 60 años, debe tomar un gastroprotector por tiempo indefinido

ALTO RIESGO

X MEDIO RIESGO

BAJO RIESGO

X

¿Cuál es el gastroprotector más eficaz?

Eficacia de los fármacos en la prevención GI según la evidencia

FármacoUlcera gástrica (UG)

duodenal (UD)Complicaciones

Prev. 1ª Prev 2ª Prev. 1ª Prev 2ª

Omeprazol 20 mg/d(1) X X X(2) X

Misoprostol 200 mcg/6-8 h

X X X

Ranitidina X (UD: 150

mg/12) X

Famotidina

X (UD:20 mg/12)

X (UG:40 mg/12)

XX(3)

(20 mg/12 h)

Acexamato Zn300 mg/d

X(1) Otros IBP a dosis equipotente (lansoprazol 30 mg; pantoprazol 40 mg; esomeprazol 20 mg)

(2) EC COGENT (en terapia dual AAS + clopidogrel)

(3) EC FAMOUS (en tratados con AAS)

74 años artrosis columna

Dolor crónico responde a paracetamol y

asocia ibuprofeno 400 mg/8h. No toma

aspirina

HTA controlada, dislipemia

Distimia en tratamiento con sertralina

Anemia crónica. Pruebas endoscópicas

(-): no úlcera, no hemorragia. SOH (-).

Test ureasa (+): erradicación Hp. Test

aliento (confirmación): (-)

¿Debe recibir gastroprotección?

Si, con IBP a dosis

estándar mientras

tome AINE

GASTROPROTECCIÓN EN PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO

Chan FKL, Wong VWS, Suen BY, Wu JCY, Ching JYL, Hung LCT et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a protom-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind randomised trial.

Lancet 2007;369:1621-6.

COXIB + IBP

Sustituir AINE por COXIB

AINE tradicional + IBP No es suficiente

No es suficiente

En base a la evidencia actual¿cuál es la estrategia recomendada en la

prevención gastrointestinal?

Doble antiagregación: ¿necesita gastroprotección?

Bhatt DL et al.. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Desease.

NEJM 2010 (10.1056 NEJMoa 1007964 NEJM.org

los IBP reducen el riesgo hemorrágico en pacientes con doble antiagregación (AAS + clopidogrel)

Pacientes en tratamiento crónico con anticoagulantes

• B. En pacientes mayores de 60 años en tratamiento con anticoagulantes se propone asociar IBP.

• C. En pacientes en tratamiento crónico con anticoagulantes y AAS se sugiere asociar IBP.

• B. En pacientes en tratamiento concomitante con anticoagulantes y AINE se propone asociar IBP.

• B. En pacientes con antecedentes de HDA o úlcera péptica en tratamiento con anticoagulantes se propone asociar IBP e intentar AINE por COXIB

Pacientes en tratamiento crónico con corticoides

• A. En pacientes de cualquier edad, en tratamiento con corticoides, si presentan factores de riesgo de HDA se recomienda asociar IBP.

• A. En pacientes mayores de 60 años en tratamiento con corticoides, si se pauta un AINE concomitantemente aún de forma aguda, se recomienda asociar IBP.

Pacientes en tratamiento con ISRS

• C. En pacientes menores de 60 años, que precisen ISRS, no asociados a otros fármacos gastrolesivos y sin factores de riesgo, no hay evidencias suficientes para sugerir la indicación de gastroprotección.

• C. En pacientes en tratamiento concomitante con ISRS y fármacos gastrolesivos como AINE o antiagregantes se sugiere indicar gastroprotección.

• C: No hay evidencias suficientes para sugerir la indicación de gastroprotección en pacientes polimedicados sin factores de riesgo.

Pacientes polimedicados

Recomendaciones gastroprotección en pacientes tratados con AINE

Riesgo bajo• Sin FRGI

NO GASTRO-PROTECTOR

Riesgo medio

1-2 FRGI (edad, historia úlcera NC, dosis alta AINE, antiagreg, anticoag, cortic, ISRS.)

Asociar IBP

Riesgo alto• 3 ó más FRGI• Hemorragia GI

Reconsiderar necesidad AINE

COXIB + IBP

Riesgo asociado a uso crónico de IBP

RIESGO PROBLEMA ¿ACTUACIÓN?

Déficit de Ca Posible asociación (leve) con Fx cadera en pacientes de riesgo, especialmente en dosis altas y ttos prolongados

No interrumpir tratamiento IBP. Advertencia en FT

No justificada densitometría

Replantearse pauta de tto en pacientes riesgo

Déficit de Fe Teórico. No asociación con modificaciones de parámetros hematológicos de Fe

Ninguna

Déficit de Mg Casos aislados de hospitalizaciones (parestesias, espasmos musculares,tetania, convulsiones…)

Valorar petición de niveles de Mg en sangre en tratamientos prolongados y /o con fármacos como digoxina, diuréticos..

Déficit de vit B12 Niveles mas bajos de vitamina en SZE. ¿Deterioro neurológico?

No interrumpir tratamiento IBP

Posible monitoriz en SZE (¿admón exógena?

diarrea por C. difficile, otras enterobacterias

Aumento de la carga bacteriana (alteración de la flora microbiota por aumento de pH)

Diarrea no complicada, en la mayoría de casos fácil manejo y resolución.

Valorar retirada IBP en caso de fiebre y diarrea persistente

neumonía, inf. respiratorias

Aumento de la NAC con IBP a corto plazo, no a largo plazo. No aumento de NN. No claro aumento de N por microaspiración

No interrumpir el tratamiento con IBP

pólipos gástricos Hiperplasia de células parietales y pólipos, independientemente de la presencia o no de Hpylori

En la mayoría de pacientes es reversible: la retirada de IBP y a veces la erradicación de Hpylori producen regresión de los pólipos

Tumores carcinoides

Hiperplasia de células enterocromafines

No riesgo de displasia ni proliferación tumoral en humanos

Ninguna

Cancer gástrico Un 25-44% de pacientes con poliposis adenomatosa familiar pueden desarrollar Ca gástrico

Probablemente erradicar Hpylori en pacientes infectados que van a ser sometidos a tratamientos prolongados con IBP

Rebote ácido producido por los IBP

• Hasta un 50% de los pacientes pueden desarrollar rebote ácido tras la suspensión del tto con IBP

• Puede durar 2-3 meses

• ¿Qué hacer? Dar antisecretores de efecto rápido: anti-H2, antiácidos

¡NO DAR IBP!Hipoclorhidria hipergastrinemia hiperplasia céls parietales REBOTE

ÁCIDO

Interacciones de los IBP: conclusiones

1. Seguros en pacientes polimedicados. Las interacciones clínicamente relevantes son escasas.

2. Diazepam (alprazolam, clordiazepóxido, clorazepato, clonazepam, midazolam, triazolam o flurazepam). Omeprazol/esomeprazol reduce su aclaramiento. Solución:

• Utilizar IBP distinto de omeprazol/esomeprazol.

• Sustituir diazepam por con otras benzodiacepinas (lorazepam, oxazepam o temazepam).

3. Anticoagulantes orales. Las interacciones importantes son escasas e iguales para todos los IBP.

4. Clopidogrel. Omeprazol/esomeprazol puede reducir su efecto antiagregante. No se ha demostrado que esto se traduzca en más eventos CV.

5. Las interacciones dependen también de la existencia de fenotipos (metabolizadores lentos o rápidos).

¿se utilizan bien los IBP?

¡MUCHAS GRACIAS!

Blibiografía• Guía de práctica clínica. Empleo de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención

de gastropatías secundarias a fármacos. Grupo de Trabajo Sector Zaragoza I Salud.• http://www.madrid.org/cs/BlobServer?

blobcol=urldata&blobtable=MungoBlobs&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DCriterios_de_selección_de_IBP.pdf&blobkey=id&blobheadername1=Content-disposition&blobwhere=1310707318019&blobheader=application/pdf

• De Burgos Lunar C, Novo del Castillo S, Llorente Díaz E, Salinero Fort MA. Estudio de prescripción-indicación de inhibidores de la bomba de protones. Revista Clínica Española. 2006 Jun; 206(6): 266–70.

• Manejo del paciente con ERGE. Guía de práctica clínica. Actualización 2008 • Guía de práctica clínica sobre el manejo de la dispepsia. Actualización de 2012