SIMONE SBRANA. Analisi dei Segni Vegetativi Viscerali nel Potenziale Donatore a cuore battente

Università degli Studi di PisaMaster di Primo Livello

Coordinamento Infermieristico di Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti

“ “ Analisi dei segni vegetativi e viscerali Analisi dei segni vegetativi e viscerali nel potenziale donatore di organi nel potenziale donatore di organi ””

Annarosa Saviozzi Discente

Relatore

Simone Sbrana

Anno Accademico 2007/2008



PREMESSAPREMESSA

Lo scopo è quello di evidenziare quei segni che vanno ad identificarsi nelle turbe che, in maniera più o meno vistosa, possono presentarsi in soggetti che stanno sviluppando un

ipertensione intracranicaipertensione intracranica tale da ostacolare la normale perfusione dell’encefalo.

In riferimento a ciò, l’infermiere è stato rappresentato definito come il “terapista dei terapista dei viscerivisceri” ed è proprio per questo che ho voluto documentarmi su tutta una serie di segni

che riguardano non proprio attività centrali superiori ma bensì “viscerali”.

Oltre ad indagare gli effetti in senso cranio-caudalecranio-caudale della perdita delle varie funzioni dei distretti dell’encefalo, rappresenta anche un tentativo di esplorazione volto alla perdita dell’attività simultanea, separata o controllata, dei due sistemi che regolano il sistema

nervoso autonomo o vegetativo: il sistema parasimpaticoparasimpatico e ortosimpaticoortosimpatico.

Possono i segni viscerali e vegetativi fungere da facilitatori nel Possono i segni viscerali e vegetativi fungere da facilitatori nel formulare il sospetto di morte encefalica? Possono dare formulare il sospetto di morte encefalica? Possono dare

indicazioni sulla funzionalità degli organi del potenziale donatore? indicazioni sulla funzionalità degli organi del potenziale donatore?



RAZIONALERAZIONALEScopo dello studio è quello di andare a rilevare tutti quei segni che precedono e

accompagnano il deterioramento delle funzioni encefaliche.

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODIMetodo 1Metodo 1

RICERCA BIBILIOGRAFICA

Metodo 2Metodo 2

INTERVISTE al PERSONALE SANITARIO

Metodo 3Metodo 3

MISURAZIONI su CASI CLINICI

• 2) Clemente Puccini “Istituzioni di Medicina LegaleIstituzioni di Medicina Legale”, Milano 1995

• 3) P. Mollaret et M. GoulonP. Mollaret et M. Goulon:“Le Coma Dépassé”- Reveu Neurologique,1959

[fr: Dépassé, it: Oltrepassato]

• 4) A Definition Of Irreversible ComaA Definition Of Irreversible Coma”: report of an ad hoc committee of Harvard M.S. – JAMA 1968;205

• 5) Conference of Medical Royal Colleges UKConference of Medical Royal Colleges UK 11 Oct. 1976 Statement issue: Diagnosis of Brain Death” BMJ1976;2

• 9) (J.R. Patterson, M. Grabois: “Locked-In SyndromeLocked-In Syndrome: a review of 139 cases” Stroke (Division of American Heart Association) Vol. 17, no. 4- 1986

• 13) “Stato vegetativo e stato di minima coscienzaStato vegetativo e stato di minima coscienza” Documento del ministero della Salute per la Programmazione Sanitaria dei LEA

• 15) Wijdicks E.F. “Deterning Brain Death in AdultsDeterning Brain Death in Adults”.Neurology 1995;45.

• 16) S. Ashwal, S.Schneider: “Brain Death in ChildrenBrain Death in Children” Pediatric Neur.1987.

• 19) G.A. Van Norman:”A Matter of life and Death: What Every Anesthesiologist What Every Anesthesiologist sholud know about the medical, legal and ethical aspects of declaring brain sholud know about the medical, legal and ethical aspects of declaring brain deathdeath. Anesthesiology 1999;91:275-87

Metodo 1: RICERCA BIBLIOGRAFICA

• 22) Goundreau J.L. EF Wijdicks SF Emery “complication during apnea testing in complication during apnea testing in the determination of brain deaththe determination of brain death: predisponing Factors. Neurology 2000;55

• 23) DF Danzl, RS Pozos: Accidental HypothermiaAccidental Hypothermia. NEJM 1994;331:1756-60• 25) S. Mandel, A. Arenas, D. Scasta: “Spinal Automatism in Cerebral DeathSpinal Automatism in Cerebral Death”

New English Medical Journal1982;307:501.• 26) G. Saposnik, J. A. Bueri, J. Maurino: “Spontaneous and Reflex Movements Spontaneous and Reflex Movements

in Brain Deathin Brain Death”. NEUROLOGY 2000; 54; 221-223.• 30) Marti-Fabregas J, Lopez-Navidad A: Decerebrate like posturing with Decerebrate like posturing with

mechanical ventilation in brain deathmechanical ventilation in brain death. Neurology 2000;54:224-7• 32) JP Hanna, JI Frank: “automatic stepping in the pontomedullary stage of automatic stepping in the pontomedullary stage of

central Herniationcentral Herniation”. Neurology 1995; 45:985-6 • 34) G. Saposnik, JA Bueri, J Maurino: spontaneous and reflex movements in spontaneous and reflex movements in

brain deathbrain death. Neurology2000 ;54:221-3• 39) brain death without definitionsbrain death without definitions” Winston Chiong. Hastings Center Report 35,

no. 6 (2005): 20-30. Copyright 2005: Hastings Center. 2008: Gale, Cengage Learning)

• 40) D.A. Shewmon: “Chronic Brain Death, Brainstem Death, Brain Death and Chronic Brain Death, Brainstem Death, Brain Death and DeathDeath: a critical re-avaluation of the purported equivalence” Issues in Law and Medicine 14 (1998) .

Metodo 1: RICERCA BIBLIOGRAFICA

Metodo 2: INTERVISTE

• 1) Conosci i requisiti necessari alla diagnosi di Morte Encefalica?Conosci i requisiti necessari alla diagnosi di Morte Encefalica?

• 2) A quanti Accertamenti di Morte hai assistito?A quanti Accertamenti di Morte hai assistito?

• 3) Quali sono i segni più eclatanti della Morte Encefalica?Quali sono i segni più eclatanti della Morte Encefalica?

• 4) Sai cosa è il riflesso di Cushing? E la Vasoplegia Funzionale?Sai cosa è il riflesso di Cushing? E la Vasoplegia Funzionale?

• 5) Hai mai notato, durante la degenza, qualche altra anomalia nei pazienti Hai mai notato, durante la degenza, qualche altra anomalia nei pazienti su cui è stata successivamente accertata la morte encefalica?su cui è stata successivamente accertata la morte encefalica?

• 6) Hai mai notato modificazioni degli organi e tessuti detti “involontari”?Hai mai notato modificazioni degli organi e tessuti detti “involontari”?

• 7) Hai mai notato movimenti muscolo-scheletrici?Hai mai notato movimenti muscolo-scheletrici?

• 8) Se SI al punto 6 e 7, sono stati scatenati da qualche situazione? Se SI al punto 6 e 7, sono stati scatenati da qualche situazione? Esempio le attività di nursing?Esempio le attività di nursing?

Sono state preferite al questionario. Quest’ultimo, come ho potuto osservare personalmente, non dà la possibilità di valutare il grado di interesse e la

concentrazione della persona che, molto spesso, può non rispondere alle domande “aperte” e/o rispondere in maniera inappropriata a quelle

“secondarie” per evitare il dilungarsi della compilazione.

Metodo 3: MISURAZIONI su CASI

Tab: II “Situazione Ricoveri: 1° DIC 2008”

RianPS RianNCH

TrasferitiCentroRiabilitazione/AltroOspedale

1 3

Trasferiti Altro Reparto AUOP 19 30

Sempre Ricoverati a fine periodo 4 3

Totale 24 36

DIFFERENZA (vedi prossime tabelle)

- 10 0

Tab: I “Situazione Ricoveri: 1° NOV 2008”

RianPS RianNCH

Già presenti allo 01/11/2008 4 4

Ricoverati nel periodo 30 32

Totale 34 36

Tab. III “Glasgow Coma Score” ingresso (paz. “CRANICI”)

RianPS RianNCH

GCS 10-15 2 26

GCS 7-9 1 6

GCS ≤ 7 16 4

Totale INCLUSI 20

Il periodo (dal 01.XI.2008 al 30.XI.2008) ha visto coinvolti un totale di 70 pazienti

Tab.IV: EVENTO RianPS RianNCH

TC – TCF - POLI 1 - 2 - 7 -

Emorragia Cerebrale 3 -

Anossia Cerebrale 1 -

Dopo Neurosurgery - 3

Meningite/Veleno/Convulsioni 1 M – 1 V 1 C


Tab. VI: Evoluzione Paz.GCS < 7 all’ingresso RianPS

RianPSEvoluzione

RianNCHRianNCH

Evoluzione

GCS 6 2 2 REC 1 1 REC

GCS 5 4 3 REC + 1 ACR - -

GCS 4 3 1 REC + 2 ACR 1 1 REC

GCS 3 7 5 M.E. + 2 ACR 2 2 REC


• il GCSGCS, il Ramsay ScoreRamsay Score, Behavioral-Physiological Pain ScoreBehavioral-Physiological Pain Score.

• Evocati gli stimoli nocicettivistimoli nocicettivi del capezzolo, glabella, articolazione temporo-mandibolare, letto ungueale delle prime tre dita (a stimolare il nervo mediano di cui si registra sempre l’attività durante l’EEG /sISEPs).

• esplorati i riflessi del troncoriflessi del tronco encefalico durante finestre neurologiche

• monitorate la frequenza respiratoriafrequenza respiratoria

spont. residua, il riflesso tussigenoriflesso tussigeno

e le pupillepupille.

• L’ ESAME NEUROLOGICOESAME NEUROLOGICO, come dice Van Norman, rimane lo standard e deve

essere eseguito con precisione ed esaminando i riflessi del mesencefalo, ponte e

midollo allungato, ultimo a cessare di funzionare (19).

• Non sono stati richiesti dal discente accertamenti non previsti dalle routine clinico-

assistenziali delle singole U.O.


• valutato il TONO MUSCOLARETONO MUSCOLARE, oltre a movimenti PROVOCATI da stimoli nocicettivi, sono stati valutati i ROT, il riflesso di Babinski, riflessi cutanei-addominali, del cremasterico e quelli tonici cervicali;

• Per quanto riguarda i riflessi VISCERO-VISCERALIVISCERO-VISCERALI sono stati presi in considerazione la sudorazione, la lacrimazione, la deglutizione, la salivazione, il ristagno gastrico, la peristalsi, il tono sfinteriale ed il priapismo.

• Altre Stimolazioni sono state quelle tattilitattili ed uditiveuditive.

• Gli Esami ematochimiciEsami ematochimici: Emocromo, Fattori della Coagulazione, Glicemia, Funzionalità Renale ed Epatica, Osmolarità Sierica, Elettroliti.

• Rilevati e registrati i seguenti PARAMETRIPARAMETRI:

- Pressione Arteriosa S/M/D (invasiva e/o non);

- l’azione cardiaca (frequenza e ritmo);

- PVC, ICP (ricordiamo che: PPC=PAM-ICP);

- DIURESI.

• Anche se i MOVIMENTI SPONTANEI O PROVOCATIMOVIMENTI SPONTANEI O PROVOCATI non hanno rilevanza

alcuna ai fini della determinazione della morte, sono stati in ogni caso ricercati

• il cadavere tende alla poichilotermia e la TEMPERATURA CORPOREATEMPERATURA CORPOREA è stata

misurata con metodo continuo o ad orario.



RISULTATI della RICERCA BIBLIOGRAFICARISULTATI della RICERCA BIBLIOGRAFICAEmerge ben poco che riguardi l’attività degli apparati a controllo autonomo,

infatti la maggior parte delle notizie riguardano i movimenti spontanei e riflessimovimenti spontanei e riflessi e le modificazioni emodinamiche che constano di due fasi distinte: la TEMPESTA TEMPESTA

NEUROVEGETATIVANEUROVEGETATIVA sostenuta dal Riflesso di CUSHING e la successiva VASOPLEGIA FUNZIONALEVASOPLEGIA FUNZIONALE.

(7) (8) (15) (16) (19) (20) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (40).



RISULTATI delle INTERVISTERISULTATI delle INTERVISTE• Emerge una sostanziale differenza nelle caratteristiche dei paz. trattati c/o le due U.O. e da ciò deriva un diverso approccio clinico ma anche assistenziale.

• Tutti gli operatori hanno riportato repentini innalzamenti della PAPA seguiti da vistosi cali della stessa. Confermate anche le modifiche dell’azione cardiacamodifiche dell’azione cardiaca

come tachicardia alternata a bradicardia con o senza aritmie. Molti hanno citato la poliuriapoliuria come segno distintivo di M.E.

• Descritti movimentimovimenti dei muscoli scheletrici in alcuni pazienti ma senza saper riferire se vi era stato uno stimolo scatenante. Più preciso in questo senso il report dei medici che hanno segnalato movimenti da decorticazione evocati movimenti da decorticazione evocati dal dolore o durante l’esame del riflesso carenaledal dolore o durante l’esame del riflesso carenale ma precedenti alla M.E.

• Nessun operatore ha mai assistito o valutato la perdita del tono sfinterialetono sfinteriale anale.Nessuno ha mai visto diaforesi, lacrimazione, priapismo in potenziali donatori a

cuore battente.• Alcuni colleghi hanno infatti descritto riduzione della salivazione, aumento delle riduzione della salivazione, aumento delle secrezioni gastriche e talvolta orripilazionesecrezioni gastriche e talvolta orripilazione in pazienti poi andati incontro a M.E.



RISULTATI delle MISURAZIONIRISULTATI delle MISURAZIONIDi 70 paz. ne sono stati osservati 20 (28,57%) (GCS <7 e impegno cerebrale). Di queste, solo la revisione di 5 (7,14%) osservazioni si è rilevata utile ai fini della sperimentazione: i pazienti deceduti con criteri neurologici.

Ipotermia, anisocoria, poliuria, iperglicemia (1 diabetico), iperK, carenale all’ingresso.

GCS 3, tono sfinteriale mantenuto, peristalsi ridottaperistalsi ridotta.PAZIENTI: 5 di 5

tono flaccido (1 artrosi severa).4 di 5

iperPA seguita da ipoPA, midriasi, scialorreascialorrea.3 di 5

movimenti/nocicezione, turbe del ritmo, corneale all’ingresso

RG: (ml) <100 3/5 >200 1/5 >700>700 1/5

1 di 5

2 di 5

2 casi hanno avuto un’evoluzione estremamente rapida



CONCLUSIONICONCLUSIONIPAZIENTE M.E. RianPS

Sesso 1 ♀ (20%) 4 ♂ (80%)

Età 0-20 0

Età 21-40 1 ♀ (20%)

Età 41-60 1 ♂ (20%)

Età 61-80 2 ♂ (40%)

Età 81-90 1 ♂ (20%)

• evidente differenza nei pazientidifferenza nei pazienti che accedono alle 2 U.O.

• difficile evidenziare segni viscerali nei pazienti ricoverati c/o la RianPS RianPS per la rapida evoluzione in M.E.

• Non sono stati raccolti dati importanti poco tempo a

• Di contro ci sono però studi che hanno dimostrato che alcune attività viscerali permangono persino dopo la morte secondo criteri cardiologici (1) (2) .

• Alan Shewmon ha pubblicato un report che ha dimostrato il mantenimento di 175 pazienti deceduti per morte encefalica per non meno di una settimana (39) (40).

• movimenti, ipotermia, poliuria, turbe del circolo sono frequenti come rilevato dai 3 metodifrequenti come rilevato dai 3 metodi.

• in evidenza il dato RGRG e salivazionesalivazione (interviste, casi clin.).

disposizione, tipologia dei 5 casi clinici.

• campo poco esplorato: Possono i segni viscerali e vegetativi fungere da facilitatori nel formulare il sospetto di morte encefalica? Possono dare indicazioni sulla funzionalità degli organi del potenziale donatore?



GRAZIE PER L’ATTENZIONETHANKS FOR YOUR ATTENTION

AGRADECIMENTOS PARA SUA ATENCAOMERCI POUR VOTRE ATTENTION

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIONDANKE FUR EURE AUFMERKSAMKEIT

благодарность за ваше внимание

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