C A S T I G N A N I M A U R O

SIMPATICOMIMÉTICOS

INTRODUCCIÓN• Agentes inotrópicos positivos o vasopresores para tratar

insuficiencia circulatoria.

• Aumentan el VS o la TA.

• Naturales o Sinteticos

• Útiles en estados de Shock ( séptico, alérgico, cardiogénico, hipovolémico..)

• Actúan directamente( unión al receptor) o indirectamente ( favoreciendo la liberación de mediadores fisiológicos)

BIOSÍNTESIS• Enzimas se encuentran en las neuronas noradrenérgicas. (SNC, 2°

neurona Sist. Simpático, Medula adrenal)• La tirosina se concentra en el tejido nervioso contra gradiente de

concentración por transporte activo.

• Tirosina hidroxilasa soluble , utiliza cofactor a Tetrahidrobiopterina

• Reacción lenta ( etapa limitante de la síntesis)

• 3° etapa en las vesículas de almacenamiento

Vit B6

MECANISMO DE ACCIÓN• Concepto de receptor• Unidad receptora• Unidad transductora ( Gs – Gi )• Unidad Catalítica ( AC – Fosfolipasa )

MECANISMO DE ACCIÓN Adrenergicos

• a1 a-1a acoplados a ROC a- 1b acoplados a FLc

• a 2 acoplados a Gi

• B 1

• B 2

• B 3

Acoplados a Gs y VOC

DA1 – AMPc (SNC y Periferia art renal, mesent., coron. y cerebrales)DA2 – GMPc (SNC y pre sinapsis noradrenérgicas - )DA3 – GMPc (autoreceptores pre sinápticos dopaminergicos).DA4 - GMPc ( SNC post sinápticos )

Dopaminergicos

LOCALIZACIONES

LOCALIZACIONES

CLASIFICACION

•Simpaticomiméticos catecolaminergicos

•Simpaticomiméticos no catecolaminergicos

SIMPATICOMIMETICOS CATECOLAMINERGICOS

Adrenalina• Catecolamina natural• Metabolizacion MAO y COMT• Eliminacion renal• Accion directa sobre receptores• Broncodilatacion ( efecto B2)• Taquicardizante ( FA o EV en salvas)• Efecto a (riesgo vasoconstricción e isquemia , HTP, Oliguria, IAM )• Raro el efecto taquifilaxia.• Elección en Parada cardiaca, anafilaxia grave , broncoespasmo.

Paro cardíaco• Dosis estándar: bolo iv de 1mg o 0,02mg/kg . Si es necesario cada

3-5min. Si no responde después de la 2º dosis pasar a altas dosis.• Altas dosis: bolo iv de 5-10mg o 0,1-0,2mg/kg cada 3-5min si

precisa.• Endotraqueal: diluir 5-10mg o 0,1-0,2mg/kg en 5-10ml de SF e

inyectar por tubo endotraqueal (si no hay acceso vascular).

Soporte inotrópico• Infusión 0,1-1mcg/kg/min

Anafilaxia, asma severa, broncospasmo severo• 0,1-0,5 mg SC o IM (0,01mg/kg SC o IM). Repetir dosis cada 10-15

min en shock anafiláctico, cada 20 min – 4 h en pacientes con asma.

Dosificación Adrenalina

Broncodilatador o laringoespasmo• Aerosol. Adrenalina racémica 2,25% o adrenalina 1%. Diluir 1ml de

adrenalina en 3 ml de SF, se puede repetir a los 5 min si es necesario. Administrar el tratamiento cada 2-6 h.

• Inhalador 160-250mg (1 inhalación), repetir si es necesario una vez 1 min después y no administrar hasta 4h después. A veces se puede producir un efecto de rebote, por lo que es conveniente tener al paciente monitorizado.

Inicio de acción• IV 30-60seg, SC 6-15min, intratraqueal 5-15 seg, inh 3-5 min.Efecto máximo• IV 3 min.Duración• IV 5-10min, intratraqueal 15-25min, inh/SC 1-3h.

Dosificación Adrenalina

• Catecolamina natural• Metabolización MAO y COMT• Se recomienda utilización infusión continua• Estimulación preferente receptores a• Aumenta retorno venoso por vasoconstricción • Taquicardia moderada en estados de shock y bradicardia refleja en

normotensos.• Taquifilaxia infrecuente.• Primera elección en shock séptico y anafilaxia ( luego adrenalina)

Noradrenalina

• Dosificacion• Generalmente EV, titulación 0,02 a 5 mcg/kg/min

Inicio de acción - <1 min.

Efecto máximo - 1-2 min.

Duración - 2-10 min

Noradrenalina

• Catecolamina natural - Eliminación por recaptación preferentemente.• Recomendada la infusión continua• Curva dosis - respuesta actualmente discutida

• 1 a 3 ug/kg/min – receptores DA1 y DA2 (vasodilatación) flujo esplacnico y renal. Desaparecen a dosis > 5 ug/kg/min.

• 2 a 4 ug/kg/min retorno venoso por venoconstriccion.• Estimulacion alfa a dosis 5 ug/kg/min (maxima a 10 ug/kg/min)• 3 a 10 ug/kg/min acción B1 y B2.• >10 ug/kg/min accion mixta alfa y beta.• Efectos inotrópicos menores que adrena y nora.• Indicada en estados de shock con bajo gasto y vasodilatación sistemica

Dopamina

• valores séricos máximos al cabo de unos 5 minutos.

• El volumen virtual de distribución es independiente de la dosis, ya que no se puede saturar la capacidad de captación tisular.

• La vida media (t1/2α) es de un minuto, la segunda fase es más lenta, con una vida media (t1/2ß) de 9 minutos.

• el 25 % re-captación y la síntesis de noradrenalina• el 9 % se excreta sin metabolizar• Resto vías alternativas ( MAO , COMT)

Actualmente no recomendada a dosis bajas ( 2 ug/kg/min)

Sin mejoria funcion renal, necesidad hemodialisis y moratlidad.

• Catecolamina sintetica• Eliminacion por conjugacion o MAO y COMT.• Recomendada en infusion continua.• Dosificación 0,01 – 1 ug/kg/min• Acción directa sobre receptores• Acción inotrópica positiva mas potente!• Potente acción broncodilatadora• PRIMERA ELECCIÓN en bloqueos AV completos• No es vasopresor ( TA puede disminuir)

• Taquicardia frecuente e intensa ( ojo hipoTA con aumento del gasto y robo coronario.) Gran limitación a su uso.

• Puede asociarse adrena – nora – dopamina para inotropismo potente por efecto a.

Isoprenalina o isoproterenol

Actividad marcada B1 y B2 postsináptico.Sin Efecto a.

• inyección única - 1 minuto.

• administración prolongada - unas 3 horas con eliminación bifásica (3 a 5 min fase inicial y 3 a 7 hrs segunda fase lenta)

• Dos vías de degradación.

COMT y la sulfo-conjugación (siempre en el hígado)los metabolitos inactivos que se forman eliminados fundamentalmente por vía urinaria y por vía biliar

• Hormona liberada en forma de pulsos ante estímulos osmóticos y no osmóticos

• OSMOTICOS ( estados hiperosmolares)• NO OSMOTICOS ( Hipotensión y disminución del volumen intravascular,

dolor, hipoxia, nauseas)

• Receptores Prot GV1a – cel. Muscular lisa. Vasoconstricción vía fosfolipasa CV1b – hipófisis. Producción ACTH.V2 – Colector tubular Renal. Reabsorción agua por acuaporinas.

Niveles inapropiados o deficiencia parcial en estados de shock, Resistencia a las terapias de reanimación con repleción de volumen y vasopresores (noradrenalina) o inotrópicos( dobutamina)

Vasopresina

Suplementación con vasopresina mejora evolución en infusión continua.

Dosis Inf Cont : 0,02 – 0,04 UI/min

• Catecolamina Sintetica. • Rapida metabolizacion hepatica y COMT ( Elección a bajas dosis en

pacientes tratados con IMAO).

• Recomendada infusión continua 2 a 20 ug/kg/min.• Inotropismo + potente sin tanto efecto cronotropico.

• Vasodilatación pulmonar y sistemica por disminución de la poscarga de ambos ventrículos debido al efecto B2 y aumento del volumen de eyección sistólica

• Taquicardia y arritmias a dosis altas. Taquifilaxia infrecuente. Nula respuesta en pacientes con B-bloqueantes.

• Indicada generalmente síndromes de bajo gasto cardíaco con resistencias vasculares sistémicas elevadas, como el shock cardiogénico, sobre todo en caso de coronariopatía subyacente

• Aumenta la realjacion miocardica. (lusitropismo +)

Dobutamina

Agonista B1 preferentemente y B2

• Efecto dual sobre el territorio vascular

2 -3 ug/kg/min moderado efecto vasopresor por efecto a.4 – 8 ug/kg/min equilibrio a y B sin efecto vasomotor.>15 ug/kg/min predomina vasodilatación.

• Vida media muy corta, de unos 2 minutos• A los 10 minutos la dobutamina es indetectable

• Grupo bipiridinas.• Inhibicion Fosfodiesterasa III• Conserva aumento AMPc favoreciendo incremento contractilidad

• Dosis de carga 50 ug/kg – infusión continua 0,5 ug/kg/min• Reducción Presión Aortica media y Resistencias vasculares

sistémicas.• Incrementa Fey VI aprox 14%

• Generalmente indicada para tratamiento del bajo gasto posterior a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.

Milrinona

• Aumenta la sensibilidad al calcio en musculo cardiaco.• Incremento Gasto Cardiaco y Fey.

• No incrementa el VMO2 . No modificado por B-bloqueantes.

• Vasodilatación por apertura canales K ( ATP dependientes)

• Concentraciones altas inhiben la FD III aumentando disponibilidad de Ca++ intracelular.

• Vida media : 1 Hora.• OR-1856 metabolito activo con detección hasta 80 hrs posteriores a la

infusión.

Levosimendan

Infusión continua 0,1 – 0,2 ug/kg/min

SIMPATICOMIMÉTICOS NO CATECOLAMINÉRGICOS

EFEDRINA• Origen vegetal . Sin metabolización COMT o MAO.• Eliminación renal• Acción directa a1 y B1 e indirecta por liberación de noradrenalina

endógena• No se recomienda en infusión continua • Vía EV en bolo, intramuscular , subcutánea u oral. (5 mg en bolo)• Efectos vasopresores e inotropicos +. Taquicardizante • 5 a 6 veces mas duración que adrenalina• Elección en obstetricia por no vasoconstricción uterina.• Ineficaz ante depósitos NA agotados (insuf. cardiaca o shock prolongado)• Taquifilaxia constante• Tratamiento temporal de la hipotensión por disminución del gasto

cardíaco y de las resistencias vasculares sistémicas, como sucede en las anestesias regionales o de sobredosis de anestésicos generales

• Agente adrenérgico sintético • Metabolización vía MAO• Estimulación exclusiva receptores alfa -1. ( vasopresor intenso) debil

efecto inotrópico por a1 miocárdico.• EV en bolo de 100 ug. (50 a 200 ug) - Inf Cont ( 0,15 a 0,75

ug/kg/min)

• Duración de 30 – 40 seg. Evitar reinyecciones antes de ese tiempo.• Sin efecto Taquicardizante. Bradicardias posibles.• Aumento de la poscarga incrementa el trabajo cardíaco sin efecto

inotrópico compensador

• Efecto máximo 45 seg luego Bolo ev. Duración 3 minutos aprox.

• Mismas indicaciones efedrina.

FENILEFRINA

A modo de repaso general…

UTILIZACIÓN CLÍNICA• Prerrequisito indispensable precarga ventricular optima con

expansión volemica.• Hipovolemia o sepsis – PVC objetivo 8 mmHg o Pwedge

superior a 15 mmHg• Trastornos distensibilidad ventricular – Wedge 18 mmHg o

APP <12% o VVS <10%

• Si con precarga optima persisten los signos de falla circulatoria se justifica el uso de agentes Cardioactivos.

SHOCK HEMORRÁGICO

• Solo el cese de la hemorragia recupera estado hemodinámico estable

• Útiles cuando la expansión volemica es ineficaz o cuando es necesaria TAM > 80 para traumatismos craneales o medulares

• Actualmente noradrenalina de elección.

• Dosis crecientes de 0,5 – 5 ug/kg/min.

• Adrenalina en shock hemodinámico refractario a otras catecolaminas.

SHOCK CARDIOGÉNICO

• TAS < 90 mmHg no corregida con expansión volumen.• IC < 2,2 l/min/m2• P wedge >18 mmHg• RVS aumentadas

• A veces debido a claudicación del VD ( PAD = o > PAI )

• Causas ( IAM – MCD – Miocard Ag. – Valv – Taponam – EPM – Trauma – Arritm)• TTO primario etiológico ( arritmogenico – trombolisis – evacuacion taponam.)

Evitar fallecimiento por Hipo TA graveElección inicial

SHOCK SÉPTICO

• Catecolaminas escenciales ( HipoTA e insuf cardiaca principales causas de mortalidad)

• Habitualmente• Aumento FC• Aumento del GC tras correccion del RV ( Taquicardia y vasodilatacion)• Disminucion RVS• Elevacion RVP

HipoTA o aumento Lactatemia – Objetivos Reanimación inicialpresión venosa central (PVC) de 8-12 mmHg,presión arterial media superior a 65 mmHg;diuresis superior a 0,5 ml/kg/h;saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) superior al 70%.

Vasopresores cuando la reposición volémica no alcanza. Mantener TAM >65 mmHg.Noradrenalina o Dopamina pueden utilizarse ( dopa mas taquicardizante )Dobutamina en casos de bajo gasto cardiaco ( SvcO2 <70%).

SHOCK SÉPTICO

• Tipo Inmunoalergico en la mayoria de los casos.• Ig E – degranulación masiva de mastocitos y basófilos. ( histamina,

triptasa, citocinas, prostaglandinas, leucotrienos, etc)

• Vasoplejía intensa con fuga de LIV al EEC, edema laringeo y bronquial intenso.

• Adrenalina elección • Adultos – ev: 0,1 a 0,3 mg (repetirse c/1-2 min) IM o IT : 0,5 a 1 mg• Niños – ev: 5 ug/kg c/1-2 min IM: 0,01 mg/kg c/3-5 min IT : 0,1 mg/kg

Perfusión continua en ambos casos 0,05 – 0,2 ug/kg/min.

SHOCK ANAFILÁCTICO

Espero que les haya servido…..