Síndrome de Sobreposición. Hepatitis Autoinmune, Cirrosis Biliar Primaria, Colangitis Esclerosante

Javier Humberto Riveros Vega

Fellow de Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

Síndromes de

Sobreposición

Introducción

Dos enfermedades distintas en

un solo paciente

Cirrosis Biliar Primaria + HAI

En adultos

Colangitis Esclerosante

Primaria + HAI

En niños

Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

Espectro de la Enfermedad

Cirrosis Biliar Primaria

• Enfermedad Hepática Colestásica

• Ductos de mediano y pequeño tamaño son

destruidos por inflamación

• Edad media 52 años

• 90% mujeres

• 15 – 20% CREST


Cirrosis Biliar Primaria: Laboratorio

• Elevación de la FA sobre la ALT

• Salvo en CBP temprana

• ALT > 500 es muy rara

• AMA: 95% de individuos

• Ig M elevada

Mayo M. Clin Liver Dis. 2013 (17): 243–253

Cirrosis Biliar Primaria: Criterios Dx

• EASL: 2 de 3 criterios hacen el dx

Álvarez F. J Hepatol 1999;31:929–938

1.FA > 2 veces el límite superior o GGT > 5

veces

2.AMA positivos

3.Biopsia Hepática con lesión ductal florida

Cirrosis Biliar Primaria: Histología

• No es necesaria si clínica y bioquímicamente es

claro

• Colangitis destructiva no supurativa

• La biopsia debe tener por lo menos 10 triadas

porta

• 30% tienen hepatitis de interface

• Debe haber hepatitis de interface en el overlap

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51(2):237–67

Cirrosis Biliar Primaria: Histología

Álvarez F. J Hepatol 1999;31:929–938

Hepatitis Autoinmune

• La prevalencia actual es desconocida

• Boberg el al en Noruega incidencia 1,9 casos

por 100.000 personas / año

• Prevalencia de 16,9 casos por 100.000

• España incidencia de 0,83 casos por 100.000

• Mujer / Hombre 3,6/1

• Afecta todas las edades

Boberg A. Scand J Gastroenterol 1998;33:99-103

Elevación de transaminasas con FA normal

Interfaz Porta-

hepática

Aumento de niveles

de Ig GASMA (+)

Hepatitis Autoinmune: Diagnóstico

Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

•ANAS

•ASMATipo I

•Anti LKM – 1

•Anti LC - 1Tipo II

Hepatitis Autoinmune: Anticuerpos


Hepatitis Autoinmune: Histología


Pre tto > 15 definitivo

10 -15 probable

Post tto > 17 definitivo

12 – 17 probable

Hepatitis Autoinmune: Criterios de Hennes


6 -7 Probable

> 7 definitivo

Hepatitis Autoinmune: Criterios Simplificados

Hennes E. Hepatology. 2008; 48: 169 - 176

Colangitis Esclerosante Primaria

• Cuarta década de la vida

• 60 – 70% son hombres

• EII se presenta en el 75%

• Colestasis: elevación de FA y GGT

• Elevación de Ig G

• Diferenciar de colangiopatía autoinmune Ig G4


• Colangio RM o CPRE

• Acortamiento y estenosis biliar multifocal con segmentos

normales de la vía biliar intra y extrahepática

• Apariencia en cuentas

• Intrahepática 27%, extrahepática 6%

• ColangioRM S 85 – 88%; E 92 – 97%

CEP: Colangiografía


CEP: CPRE


• Imágenes en corte de cebolla

CEP: Histología


Epidemiología

• 7 a 13% de pacientes con HAI tienen CPB

• 6 a 11% de pacientes con HAI tienen CEP

Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423

Diagnóstico

Hennes EM. Hepatology 2008;48(1):169–76.

Chazouilleres O. Hepatology 1998;28(2):296–301

S 92% E 97%

CBP en Sobreposición con HAI

2 – 19% de CBP

• CEP 33% tienen criterios de HAI probable y 2%

definitivo

• Clínica Mayo 19 -2 % respectivamente

• HAI se realiza colangiografía prevalencia 10% de CEP

• Presencia de colestasis en un pacientes con HAI

• En niños se puede considerar la colangiografía

rutinaria para dx

CEP en Sobreposición con HAI

Boberg KM. Hepatology 1996;23(6):1369–76

Kaya M. J Hepatol 2000; 33(4):537–42

Lewin M. Hepatology 2009;50(2):528–37

Síndrome de Overlap: Criterios Dx

Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423

Dx Diferencial: Enfermedad por Ig G4

• Causa desconocida

• Colangitis esclerosante y hepatitis

• Infiltración linfoplasmocitaria reactiva a Ig G4

con fibrosis de órganos

• Ducto biliar distal

• Adultos ancianos

• Manejo con Corticosteroides y rituximab

Naitoh I. J Gastroenterol 2011;46(2):269–76

Khosroshahi A. Arthritis Rheum 2010;62(6):1755–62

• ANAS positivos

• Colangitis

• Predominancia femenina

• Hepatitis de Interface

• Alfa metil dopa, nitrofurantoina,

minociclina, hidralazina

Dx Diferencial: Enf. Hepática Inducida por Drogas

Ozorio G. Med J Aust 2007;187(9):524–6

Tratamiento

• HAI la terapia principal son esteroides

• CPB el tto es UDCA

• Respuesta a corticosteroides: FA < 2 veces

• Progresión más rápida a fibrosos

• Los estudios no son conclusivos

CBP en Sobreposición con HAI

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

Respuesta Bioquímica

Zhang Y. Gastro Res and Pract; 2013:1-9

Progresión Histológica


No mejoría en

• Prurito

• Mortalidad

• Mortalidad post trasplante

• Eventos adversos


HAI – CBP

Criterios de Paris

Fosfatasa alcalina > 2

Esteroides + UDCA

Mejora FA y ALT

Previene progresión a

fibrosis

Fosfatasa alcalina < 2

Corticosteroides

ALT < 5 y FA > 2

UDCA 3 meses

Elevación de ALT

Corticosteroides

Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

CEP en Sobreposición con HAI

• Mejoría con corticoides +

UDCA + AZA en algunos

reportes

• Mayor respuesta en niños

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

Conclusiones

1. El S. Overlap es una interposición entre CPB o CEP

con HAI

2. Se debe sospechar en pacientes con HAI y colestasis

3. El dx se hace a través de los criterios Paris

4. Se debe hacer dx diferencial con enfermedad por IgG4

y enfermedad por drogas

5. El tratamiento se da de acuerdo al trastorno

predominanate

Gracias

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