SINDROME ICTERICODr. Luis Felipe Camarillo Armenta

MPSSUMF 28

¿QUE ES ICTERICIA?

La pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma

Se produce la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina

Puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina

Es clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL.

Aparece en muy diversas enfermedades

ICTERICIAEl rango normal dela bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dLcon predominio de bilirrubina no conjugada oindirecta.

El color de la piel depende del nivel de blirrubina. Si está moderadamente elevado, el color es amarillento, mientras que cuando el nivel es alto, tiende a adquirir un color marrón.

ICTERICIA

PRE-HEPATICA

HEPATICA

POST-HEPATICA

TIPOS DE ICTERICIA

1.- Ictericia prehepática: Se debe al incremento de bilirrubina no conjugada por un aumento en la destrucción de eritrocitos (i.e. anemia hemolítica) o por el incremento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles de albúmina o hipoalbuminemia, su principal transportador (i.e. enfermedad de Gilbert, hemólisis por esplenomegalia, eritropoyesis inefectiva). Superior a la capacidad de depuración del hígado. Bi indirecta : ↑ Bi directa: normal. Urobilinógeno en orina: ↑ Generalmente.

2.- Ictericia posthepática: Producida por una obstrucción extrahepática (coledocolitiasis) ya sea por un cálculo a nivel de la vesícula biliar o incluso por la compresión originada por un cáncer de cabeza de páncreas, que hace que la bilirrubina conjugada vuelva a la sangre y no pase al intestino. Bi directa: ↑↑↑ (Suero y orina) Bi indirecta : ↑ Urobilinógeno en orina: ↓

3.-La ictericia hepática o hepatocelular: Se debe a problemas con el árbol biliar dentro del hígado que puede ser por daño celular de los hepatocitos (i.e. cirrosis hepática, hepatitis viral aguda y hepatitis crónica). Bi directa:↑↑ (Suero y orina) Bi indirecta :↑↑Urobilinógeno en orina:↑ ó ↓

ICTERICIA

PRE-HEPATICA

HEPATICA

POST-HEPATICA

Bilirrubina indirecta

Bilirrubina directa

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

SOBREPRODUCCION HEMOLISIS

Multiples causas

Produccion suficiente de bilirrubina

Excede la capacidad de aclaracion del higadoICTERICIA

BILIRRUBINA menor 5 mg/dl

Ictericia hemolitica

Eritropoyesis ineficaz Anemia megaloblastica

Ictericia leve

CAPTACION HEPATICA ALTERADA

Ictericia leve

Administracion de medicamentos

RIFAMPICINA

Rifampicina se metaboliza en el hígado. Frecuentemente se presentan niveles altos de transaminasas, por encima del límite superior normal . La disfunción hepática puede presentarse en las primeras semanas del tratamiento volviendo a los intervalos normales

Reducción de la actividad de la UDP- glucoroniltransferasa

CONJUGACION ALTERADA

Sindrome de Crigler-Najjar

Disminucion o auscenciaGeneticamente determinada

UDP- glucoronil transferasa

• Cloramfenicol• Novobiocina

MEDICAMENTOS

Crigler-Najjar tipo I• Ausencia de actividad UGT-1• BI alcanza cifras de 45 mg/dl. • Aparece en el período neonatal y

persiste durante toda la vida. • Transaminasas y fosfatasa alcalina son

normales.• La histología hepática es normal, si bien

se observan ocasionalmente inclusiones de bilirrubina en los canalículos.

Antes de la llegada de la foroterapia, muchos de los niños afectados de síndrome Crigler-Najjar morían en la infancia debido a una encefalopatía por bilirrubina.

Crigler-Najjar tipo II• Reducción de la actividad de

UGT-1• Pruebas hepáticas normales.

a) BI entre 6 y 25 mg/dlb) Menor incidencia de Kernicterus. d) se observa actividad de la UGT1A1 en el hígado e) aunque se produce sobre todo en la infancia en muchos casos solo es detectada mucho más tarde .

Síndrome de Gilbert

• Predominio de hombres. Alteración en la conjugación.

• Valores de 4-6 mg/dL. • Ictericia asintomática.• Administración de

fenobarbital la normaliza. • Enzimas hepáticas

normales.

afecta hasta un 10% de la población

Ante los esfuerzos, estrés, alimentación inadecuada o infecciones puede aumentar y dar fatiga y dolores abdominales.

Mutación en la región promotora del gen UDP: glucuronil transferasa---> Disminuye transcripción.

ETIOLOGIA

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

Síndrome de Dubin-Jonhson

• Autosómico recesivo• BD de 2-5 mg/dL, hasta 25.• Asintomático.• Hepatoesplenomegalia

leve.• Enzimas hepáticas

normales.

Curso benigno.Biopsia hepática con pigmentos negros centrolobulares.

Evitar estrógenos.

Ausencia de la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecifico de la membrana canalicular (MRP2)

Síndrome de Rotor

• Autosómico recesivo.• Semejante a Dubin-

Jonhson.• BD menor a 7 mg/dL.

NO hay pigmentación negra en la biopsia hepática.

Buen pronostico… no existe tx.

Mecanismo desconocido.

OBSTRUCION

• Ca de la vía biliar.• Estenosis benigno del

conducto biliar.• Quiste del colédoco• Compresiones

extrínsecas.

HISTORIA CLINICA

• Edad del paciente.

• Historia familiar en el síndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, en colestasis intrahepática recurrente benigna.

• La ocupación o trabajo que desempeñe.

• La exposición a medicamentos hepatotóxicos (acetaminofén, amiodarona, clindamicina, etc).

• Punción accidental con agujas, viajes recientes, historia de alcoholismo crónico.

• Transfusiones, tatuajes, prácticas sexuales.

Coluria → excrecion renal ↑ bilirrubina conjugada

Hepatocelular Colestasis

Coluria y acolia Colestasis, obstructiva

Coluria y acolia ausentes: Hemolisis

Dolor de aparición agudo Cálculos biliares Pancreatitis Abscesos hepáticos Úlcera duodenal penetrada

Ictericia indolora con pérdida de peso Malignidad.

HISTORIA CLINICA

EXPLORACION FISICA

• Estigmas de hepatopatías crónicas como arañas vasculares, circulación venosa abdominal en cabeza de medusa (hipertensión portal); ascitis, ginecomastia y atrofia testicular son frecuentes en la cirrosis alcohólica avanzada.

• Un hígado doloroso y aumentado de tamaño puede corresponder a una hepatitis viral o alcohólica.

• Una intensa hipersensibilidad al contacto y un signo de Murphy positivo sugieren una colecistitis.

LABORATORIALES

IMAGEN

ULTRASONIDO ABDOMINAL

TC DE ABDOMEN

RESONANCIA MAGNETICA

CPRE

Se centran en el diagnostico de obstrucción de la vía biliar y detección de masas o alteraciones anatómicas macroscópicas.

TRATAMIENTO

Se enfoca en tratar la causa especifica.

• Colestiramina• Fenobarbital• Acido

ursodeoxicolico