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SÍNDROME DE RESPUESTA SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA INFLAMATORIA SISTÉMICA

(SIRS)(SIRS)CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.

Noemí Díaz Velasco.Noemí Díaz Velasco.Hospital de la Princesa. Madrid.Hospital de la Princesa. Madrid.

SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.

DEFINICIONES I.DEFINICIONES I.CONFERENCIA DE CONSENSO CONFERENCIA DE CONSENSO (ACCP/SCCM)(ACCP/SCCM) 1992 19921.1. Colonización.Colonización.2.2. Infección.Infección.3.3. Bacteriemia / viremia / fungemia / parasitemia / Bacteriemia / viremia / fungemia / parasitemia /

endotoxemia.endotoxemia.4.4. SIRSSIRS: Respuesta clínica generalizada a : Respuesta clínica generalizada a

agresiones graves. Necesarios más de 2 de:agresiones graves. Necesarios más de 2 de:1.1. Tª central >38 º o <36º.Tª central >38 º o <36º.2.2. FC >90 lpm.FC >90 lpm.

3.3. FR >20 rpm o PaCOFR >20 rpm o PaCO22<32 mmHg.<32 mmHg.4.4. Leucocitos >12000 o <4000, o >10% formas Leucocitos >12000 o <4000, o >10% formas

inmaduras.inmaduras.


DEFINICIONES II.DEFINICIONES II.CONFERENCIA DE CONSENSO CONFERENCIA DE CONSENSO (ACCP/SCCM)(ACCP/SCCM)

1992:1992:5.5. SepsisSepsis: SIRS por infección.: SIRS por infección.6.6. Sepsis graveSepsis grave o síndrome séptico: o síndrome séptico:

Hipoperfusión de algún órgano.Hipoperfusión de algún órgano.7.7. HipoTA debida a sepsis: PAS <90 mmHg o HipoTA debida a sepsis: PAS <90 mmHg o

>40 mmHg de la basal.>40 mmHg de la basal.8.8. Shock sépticoShock séptico: HipoTA debida a sepsis + : HipoTA debida a sepsis +

hipoperfusión de algún órgano.hipoperfusión de algún órgano.9.9. MODSMODS: Síndrome de disfunción o fallo : Síndrome de disfunción o fallo

multiorgánico.multiorgánico.


DEFINICIONES III.DEFINICIONES III.CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001 CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001

(SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS):(SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS):

CONCLUSIONES.CONCLUSIONES. Concepto de Concepto de SIRSSIRS se mantiene aunque los criterios se mantiene aunque los criterios

diagnósticos son demasiado sensibles y nada diagnósticos son demasiado sensibles y nada específicos.específicos.

Conceptos de Conceptos de sepsissepsis, , sepsis severasepsis severa y y shock shock sépticoséptico son útiles y se mantienen igual. Deberán son útiles y se mantienen igual. Deberán ser redefinidos según avancen los conocimientos. ser redefinidos según avancen los conocimientos.

Lista más extensa de signos y síntomas de sepsis.Lista más extensa de signos y síntomas de sepsis. Estas definiciones no permiten estadiar ni Estas definiciones no permiten estadiar ni

determinar pronóstico. determinar pronóstico. Se desarrolla un sistema de estratificación: Se desarrolla un sistema de estratificación: PIROPIRO. .


DEFINICIONES IV.DEFINICIONES IV.CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001:CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS:INFECCIÓN documentada o sospechada y alguno de los siguientes:VARIABLES GENERALES•Fiebre (Tª central >38º C) o hipotermia (Tª central <36º C).•Frecuencia cardiaca >90 lpm.•Taquipnea.•Alteraciones mentales.•Edema significativo o balance hídrico positivo(>20 ml/kg en 24 horas).•Hiperglicemia (glucosa plasmática >120 mg/dL) en ausencia de diabetes.VARIABLES INFLAMATORIAS•Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000) o leucocitos normales con un 10% de formas inmaduras.•Proteína-C reactiva plasmática >2 veces sobre valores normales.•Procalcitonina plasmática >2 veces sobre valores normales.

VARIABLES HEMODINÁMICAS•Hipotensión arterial (PAS< 90 mmHg, PAM <70mmHg, o una caída >40 mmHg en adultos o 2 veces por debajo de lo normal en niños).•SvO2 >70 %.•Índice cardiaco >3.5.VARIABLES DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA•Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300).•Oliguria aguda (diuresis <0.5 ml/Kg/h o 45 mmol/L durante al menos 2 horas).•Incremento de la creatinina >0.5 mg/dL.•Alteraciones de la coagulación (INR>1.5 o PTT >60 segundos).•Ileo paralítico.•Trombocitopenia (plaquetas <100.000).•Hiperbilirrubinemia (Bb total >4mg/dl).VARIABLES DE PERFUSIÓN TISULAR•Hiperlactemia (>1mmol/L)•Enlentecimiento del relleno capilar o moteado.


CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001: CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001: SISTEMASISTEMA PIRO PIRO:

PRESENTE FUTURO RACIONALIZACIÓN

PREDISPOSICIÓN

Antecedentes.Creencias religiosas o culturales.Edad.Sexo.

Polimorfismos genéticos (TLR, TNF, IL-1, CD14). Mejorar conocimiento de interacción patógeno-huésped.

En el presente, los factores premórbidos determinan la mortalidad. En el futuro se valorará el papel genético.

INFECCIÓN

Cultivo y sensibilidad del microorganismo causal. Detección de la enfermedad.

Ensayos con productos microbianos y patrones de trascripción genética.

Terapias específicas requieren demostración y caracterización del insulto.

RESPUESTA

SIRS, otros signos de sepsis, shock, proteína C reactiva.

Marcadores inespecíficos (Proteína C, IL-6), mejorar respuesta del huésped (HLA-DR), detección específica de diana del tratamiento (Proteína C, TNF).

Mortalidad y respuesta al tratamiento varían con la medición de la severidad. Se recomienda la terapia dirigida.

DISFUNCIÓN

ORGÁNICA

Número de órganos afectados o valor de escala pronóstica (MODS, SOFA, PEMOD)

Medidas dinámicas de la respuesta celular (apoptosis, hipoxia citopática, estrés celular).

Terapia preventiva dirigida no es posible si daño ya presente.


SIRS - SEPSISSIRS - SEPSIS


TEORÍA DUALTEORÍA DUAL


EVOLUCIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA:EVOLUCIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA:

.


MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MOLECULARES:MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MOLECULARES:



- Dímero.Dímero.- La degradación de la I – La degradación de la I – κκB por cinasas B por cinasas

específicas (IKK) permite su traslocación específicas (IKK) permite su traslocación al núcleo celular.al núcleo celular.

- Se une a genes diana (en secuencias Se une a genes diana (en secuencias específicas de la región promotora).específicas de la región promotora).

- Transcripción y síntesis de proteínas:Transcripción y síntesis de proteínas:- Mediadores inflamatorios: Citokinas Mediadores inflamatorios: Citokinas

proinflamatorias (TNF–proinflamatorias (TNF–αα, IL–1, IL–6), , IL–1, IL–6), quimiokinas, enzima óxido nítrico quimiokinas, enzima óxido nítrico sintetasa inducible, moléculas de sintetasa inducible, moléculas de adhesión.adhesión.

- Citokinas antiinflamatorias: IL-10, IL-Citokinas antiinflamatorias: IL-10, IL-4, IL-13.4, IL-13.

- Su actividad puede ser predictor de Su actividad puede ser predictor de mortalidad.mortalidad.

NF – NF – κκB:B:


CITOKINAS CITOKINAS PROINFLAMATORIAS:PROINFLAMATORIAS:

- TNF-TNF-αα::- Reclutamiento y activación de neutrófilos, macrófagos y Reclutamiento y activación de neutrófilos, macrófagos y

linfocitos.linfocitos.- Activación de la cascada de la coagulación y sist del C’.Activación de la cascada de la coagulación y sist del C’.- Activación del endotelio: Alteración tono vasomotor. Activación del endotelio: Alteración tono vasomotor.

Hiperpermeabilidad capilar.Hiperpermeabilidad capilar.- Apoptosis (radicales oxidativos).Apoptosis (radicales oxidativos).

- IL-1:IL-1:- Menor agresividad que Menor agresividad que TNF-TNF-αα.. PGs, ON y PAF.PGs, ON y PAF.

- AMBAS:AMBAS:- Pirógenos.Pirógenos.- Inducen producción de IL-6, IL-8, ON, adhesinas y factor Inducen producción de IL-6, IL-8, ON, adhesinas y factor

tisular.tisular.- IL-6: IL-6:

- Liberación hepática de proteínas de fase aguda.Liberación hepática de proteínas de fase aguda.


APOPTOSIS:APOPTOSIS:


APOPTOSIS:APOPTOSIS:


POLIMORFISMOS GENÉTICOS:POLIMORFISMOS GENÉTICOS:

- Variaciones de la secuencia del ADN entre Variaciones de la secuencia del ADN entre individuos.individuos.

- Diferente expresividad de receptores “toll like” Diferente expresividad de receptores “toll like” (TLR), CD14, IL-1 y TNF.(TLR), CD14, IL-1 y TNF.

- Variabilidad en la respuesta individual ante Variabilidad en la respuesta individual ante infecciones.infecciones.

- Alteración del reconocimiento y aclaramiento de Alteración del reconocimiento y aclaramiento de bacterias pero sin influir sobre la prevalencia de bacterias pero sin influir sobre la prevalencia de shock séptico o supervivencia.shock séptico o supervivencia.

- Necesarios más estudios.Necesarios más estudios.



- Regulación de fluidez Regulación de fluidez plasmática, inhibiendo plasmática, inhibiendo coagulación.coagulación.

- Control de permeabilidad Control de permeabilidad vascular.vascular.

- Modulación de tono Modulación de tono vascular local.vascular local.

- Regulación de Regulación de angiogénesis.angiogénesis.

- Propagación y Propagación y amplificación de la amplificación de la respuesta inflamatoria.respuesta inflamatoria.

PAPEL DEL ENDOTELIO: FuncionesPAPEL DEL ENDOTELIO: Funciones


PAPEL DEL ENDOTELIO: Activación PAPEL DEL ENDOTELIO: Activación

- Transformación de su Transformación de su superficie en superficie en procoagulante (síntesis procoagulante (síntesis de factor tisular).de factor tisular).

- Expresión de moléculas Expresión de moléculas de adhesión.de adhesión.

- Producción de Producción de mediadores mediadores inflamatorios.inflamatorios.

- Producción de agentes Producción de agentes vasoactivos, como el vasoactivos, como el óxido nítrico.óxido nítrico.



FENÓMENO DE ISQUEMIA-REPERFUSIÓN:FENÓMENO DE ISQUEMIA-REPERFUSIÓN:

Reperfusión

SIRS: INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS.SIRS: INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS.

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