Situaciones clínicas reales del paciente diabético con cardiopatía

Actualización de diabetes para cardiólogos

J Quiles 2014

Situaciones clínicas reales del paciente diabético con

cardiopatía

Dr. Juan Quiles

https://twitter.com/juanquiles

http://es.slideshare.net/juanquilesg


J Quiles 2014

Situaciones clínicas reales del paciente diabético con

cardiopatía

Dr. Juan Quiles

https://twitter.com/juanquiles

http://es.slideshare.net/juanquilesg


J Quiles 2014

SITUACIONES CLÍNICAS

♦ ¿Qué hacer antes de una coronariografía? ♦ Ajuste del tratamiento ante el

empeoramiento de la función renal ♦ Descompensación de insuficiencia cardiaca


J Quiles 2014

HISTORIA CLÍNICA

♦ Mujer de 62 años.!♦ FRCV: !

• HTA en tratamiento con un Diurético (TA: 153/87 mmHg.!

• Dislipemia en tratamiento dietético (CT 270 mg/dl).!• No DM.!• Sedentarismo!• Fumadora 10 cigarros/día!

♦ Antecedentes familiares: !• Sin antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.!• Madre diagnosticada de DM a los 50 años.


J Quiles 2014

⦿ Mujer 62 años. ⦿ FRCV: ● HTA (TA:150/85) ● Hipercol (CT 210) ● Fumadora 10 cig/day


J Quiles 2014



J Quiles 2014



J Quiles 2014

♦ Dolor centrotorácico opresivo con irradiación a cuello. !• Inicio en reposo, mientras dormía. • Duración de 2 horas hasta que acude a

urgencias, donde cede con nitroglicerina i.v. • Sin cortejo vegetativo acompañante.

MOTIVO DE INGRESO


J Quiles 2014

ELECTROCARDIOGRAMA


J Quiles 2014

♦ Creatinina: 1,3 mg/dl ♦ Glucosa: 132 mg/dl ♦ Sodio: 143 mEq/l ♦ Potasio: 4,4 mEq/l ♦ Troponina I: 0,7 mcg/L ♦ Hemograma y coagulación dentro de la normalidad

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS


J Quiles 2014

♦ Creatinina: 1,3 mg/dl ♦ Glucosa: 132 mg/dl ♦ Sodio: 143 mEq/l ♦ Potasio: 4,4 mEq/l ♦ Troponina I: 0,7 mcg/L ♦ Hemograma y coagulación dentro de la normalidad

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS

SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DE ST (IAM no Q)


J Quiles 2014

♦ Ingreso urgente en UCI ♦ AAS + Clopidogrel ♦ Enoxaparina (1 mg/Kg/12h) ♦ Nitroglicerina iv ♦ Bisoprolol 5 mg/24h ♦ Ramipril 2,5 mg/24h ♦ Atorvastatina 80 mg !

♦ Se programa coronariografía para la mañana siguiente.

TRATAMIENTO INICIAL


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HVI, Aquinesia apical, FEVI 45%

ECOCARDIOGRAMA


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ECOCARDIOGRAMA


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ECOCARDIOGRAMA


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ECOCARDIOGRAMA


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CATETERISMO CARDIACO


J Quiles 2014



J Quiles 2014



J Quiles 2014



J Quiles 2014

CATETERISMO CARDIACO: ACTP A DA


J Quiles 2014



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J Quiles 2014



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CATETERISMO CARDIACO: ACTP A CD (diferido)


J Quiles 2014



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♦ Tras el segundo cateterismo se objetiva deterioro de la función renal: Cr 2,4

♦ Aparición de signos de IC que precisan tratamiento con diuréticos intravenosos

♦ Ausencia de arritmias ♦ Curva de marcadores: CK máxima 980 UI/l.

TnI 15 mcg/L ♦ Cifras de glucemia muy elevadas que

precisan tratamiento intensivo con insulina

EVOLUCIÓN


J Quiles 2014

PROBLEMAS

NEFROPATÍA POR CONTRASTE

DIABETES MELLITUS DE RECIENTE DIAGNÓSTICO

INSUFICIENCIA CARDIACA

¿SE PODRÍA HABER HECHO

ALGO PARA PREVENIRLO?


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ANALÍTICA AL INGRESO: Creatinina: 1,3 mg/dl Glucosa: 132 mg/dl

SOSPECHAR EL DIAGNÓSTICO DE

DIABETES


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Criteria for Testing for Diabetes in Asymptomatic Adult Individuals

• Physical inactivity

• First-degree relative with diabetes

• High-risk race/ethnicity (e.g., African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander)

• Women who delivered a baby weighing >9 lb or were diagnosed with GDM

• Hypertension (≥140/90 mmHg or on therapy for hypertension)

• HDL cholesterol level <35 mg/dL (0.90 mmol/L) and/or a triglyceride level >250 mg/dL (2.82 mmol/L)

• Women with polycystic ovarian syndrome (PCOS)

• A1C ≥5.7%, IGT, or IFG on previous testing

• Other clinical conditions associated with insulin resistance (e.g., severe obesity, acanthosis nigricans)

• History of CVD

*At-risk BMI may be lower in some ethnic groups.

Testing should be considered in all adults who are overweight (BMI ≥25 kg/m2*) and have additional risk factors:

ADA. Testing for Diabetes in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S17; Table 4


J Quiles 2014

Eur Heart J 2013;34:3035-3087


J Quiles 2014

Eur Heart J 2013;34:3035-3087


J Quiles 2014


DIAGNOSTICAR INSUFICIENCIA

RENAL


J Quiles 2014



RENAL

http://www.senefro.org/


J Quiles 2014



RENAL

http://www.senefro.org/


J Quiles 2014

Grado Descripción FG (mL/min/1,73 m

1 Daño renalaumentado

≥90

2 Daño renaldisminuido

60–89

3 FG moderadamente disminuido 30–594 FG severamente disminuido 15–295 Fallo renal <15 o dialisis

*Daño renal definido como alteraciones en orina (microalbuminuria) o en pruebas de imagen. FG= flitrado glomerular

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44; Table 12

GRADOS DE INSUFICIENCIA RENAL


J Quiles 2014

Eur Heart J 2013;34:3035-3087


J Quiles 2014

Eur Heart J 2013;34:3035-3087


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NEFROPATÍA POR CONTRASTE (CIN)

♦ Una de las complicaciones no trombóticas más frecuentes asociadas al tratamiento invasivo del SCA. En pacientes de alto riesgo la incidencia es del 40-50%!

♦ Se define como un aumento de Cr absoluto ≥ 0,5 mg/dl, o relativo de ≥25% del valor basal!

♦ Inicio a las 12-24 horas, pico entre 2 y 5 días y recuperación generalmente tras 4-10 días!

♦ Mecanismo: isquemia renal, necrosis tubular directa


J Quiles 2014

FACTORES DE RIESGORelacionados con el

Paciente !

• Insuficiencia renal • Diabetes mellitus • Edad • Deplección de volumen • Hipotensión • Bajo Gasto • Insuficiencia Cardiaca • Uso concomitante de

nefrotóxicos • Trasplante renal • Hipoalbuminemia (<35 g/l)

Relacionados con el Procedimiento

!• Múltiples inyecciones de

contraste en un plazo de 72 horas. !

• Inyección intraarterial del contraste. !

• Volumen elevado de contraste !

• Osmolaridad elevada del contraste


J Quiles 2014

FACTORES DE RIESGORelacionados con el

Paciente !

• Insuficiencia renal • Diabetes mellitus • Edad • Deplección de volumen • Hipotensión • Bajo Gasto • Insuficiencia Cardiaca • Uso concomitante de

nefrotóxicos • Trasplante renal • Hipoalbuminemia (<35 g/l)

Relacionados con el Procedimiento

!• Múltiples inyecciones de

contraste en un plazo de 72 horas. !

• Inyección intraarterial del contraste. !

• Volumen elevado de contraste !

• Osmolaridad elevada del contraste

McCullough PA et al. Am J Med. 1997;103:368-‐375.

Cl Cr (mL/min)

CIN que precisa dialisis

No DM DM

50 0.04% 0.2%

40 0.3% 2%

30 2% 10%

20 12% 43%

10 48% 84%


J Quiles 2014

Eventos a corto plazo 20.500 pacientes

2% tuvieron CIN tras PCI

Bartholomew. Am J Cardiol 2004;93:1515–1519

15% – fold higher rate of MACE

6% – fold higher rate of MI

11% – fold higher rate of Reocclusion

22 %– fold higher rate of Death

Eventos a largo plazo

CIN

88% survival at 1 yr

55% survival at 5%

WITHOUT CIN

96% survival at 1 yr

85% survival at 5%

Rihal.Circulation 2002;105:2259–2264

If acute renal failure: 20% died during hospitalization

RIESGO DE LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE


J Quiles 2014

0%

1%

2%

3%

4% 3,7%

2,3%

1,0%0,7%

P<0.001

Mortalidad Hospitalaria Mortalidad a 1 año

P<0.001 25.9%

3.4%

6.7%

17.5%

0%

10%

20%

30%

No DM/NO IRC n=5278

DM/No IRC n=1681

No DM/IRC n=371

DM/IRC N=300

Mehran, et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35: I 878

RIESGO DE LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE: Riesgo combinado de DM + IRC


J Quiles 2014

¿QUE HACER ANTES DEL CATETERISMO?

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓNINEFICACES DUDOSAS EFICACES

Calcioantagonistas N-acetil cisteína Sueroterapia

Diuréticos de asa Estatinas Elección del contraste

Manitol Teofilina

Dopamina Aminofilina

Fenoldopam

ANP

Hemodiálisis


J Quiles 2014Mueller et al Arch Intern Med 2002

1937 Patients Screened (undergoing PCI)

317 Ineligible or No Consent

685 for Primary End Point Analysis


1620 Randomized

809 Received 0.9% Saline

124 Excluded From 1ª End Point Analysis: Repeat Catheterization (n=78) Incomplete Data (n=46)

811 Received 0.45% Sodium Chloride

113 Excluded From 1ª End Point Analysis: Repeat Catheterization (n=59) Incomplete Data (n=53) Bypass Grafting (n=1)

1. HIDRATACIÓN

1ml/kg body weight/hr continued until next AM


J Quiles 2014Mueller et al Arch Intern Med 2002

1937 Patients Screened (undergoing PCI)

317 Ineligible or No Consent



1620 Randomized

809 Received 0.9% Saline

124 Excluded From 1ª End Point Analysis: Repeat Catheterization (n=78) Incomplete Data (n=46)

811 Received 0.45% Sodium Chloride

113 Excluded From 1ª End Point Analysis: Repeat Catheterization (n=59) Incomplete Data (n=53) Bypass Grafting (n=1)

1. HIDRATACIÓN

p= 0.35

0

1

2

3

CIN Mortality Vascular

Inci

denc

e, %

0.9% Saline0.45% Sodium Chloride

p= 0.93

p= 0.04

2%

0.7%

1ml/kg body weight/hr continued until next AM


J Quiles 2014

Study N(Saline, Bicarb)

Procedure Baseline Function

(mL/min/

Fluid protocol CIN rate (%)

p

RANDOMIZEDBrar 353

(175, 178)Cardiac 48

48SalineBicarbonate

13.613.5

0.97

Briguori 219(108, 111)

Cardiac Peripheral

3235

SalineBicarbonate

9.91.9

0.02

Merten 119 (59, 60)

Cardiac Peripheral

4541

SalineBicarbonate

13.71.7

0.02

Masuda* 59(29, 30)

Emergency cardiac

3940

SalineBicarbonate

357

0.01

NON-RANDOMIZEDCARE 414

(246, 168)Cardiac 50

50Bicarbonate (-NAC)Bicarbonate (+NAC)

10.6!

11.9

NS

1. HIDRATACIÓN: ¿BICARBONATO?


J Quiles 2014

Study N(Saline, Bicarb)

Procedure Baseline Function

(mL/min/

Fluid protocol CIN rate (%)

p

RANDOMIZEDBrar 353

(175, 178)Cardiac 48

48SalineBicarbonate

13.613.5

0.97

Briguori 219(108, 111)

Cardiac Peripheral

3235

SalineBicarbonate

9.91.9

0.02

Merten 119 (59, 60)

Cardiac Peripheral

4541

SalineBicarbonate

13.71.7

0.02

Masuda* 59(29, 30)

Emergency cardiac

3940

SalineBicarbonate

357

0.01

NON-RANDOMIZEDCARE 414

(246, 168)Cardiac 50

50Bicarbonate (-NAC)Bicarbonate (+NAC)

10.6!

11.9

NS

1. HIDRATACIÓN: ¿BICARBONATO?

Evidence that it should be preferred over isotonic saline is

weak and inconsistent


J Quiles 2014

• Prospective, randomized • 83 high risk patients

– CrCl < 50 ml/min – Diabetes 33%

• IV Contrast for CT (75 ml of Low Osmolar CM) !

• n-AC 600 bid x 2 days !

• CIN definition: creatinine increase of 0.5 mg/dl

• Hydration with 0.45% @ 1 ml/kg/h x 24 h

Tepel, et al. NEJM 2000; 343: 180-184

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Control (42) AC (41)

CIN

(%)

p = 0.01

21%

2%

2. N-ACETIL CISTEINA


J Quiles 2014

Zagler et al. Am Heart J 2006;151:140-145.

Risk Ratio (Random) 95% Cl

0.1 1 10Favors treatment Favors control

0.2 0.5 2 5

RR (Random) 95% ClControln/N

NACn/N

Study or substury

Review: Acetylcysteine and CIN Comparison: 01 NAC on CIN Outcome: 01 CIN

!Total events: 124 (NAC), 162 (Control) Test for heterogenety: Ch=27.54 (P0.005), 12=56.4% Test for overall effect: Z=1.88 (P=0.05)

Allaqaband et al 8/45 6/40 1.19 (0.45, 3.12) Briguori et al 6/92 10/91 0.59 (0.23, 1.57) Diaz-Sandoval et al 2/25 13/29 0.18 (0.04, 0.72) Durham et al 10/38 9/41 1.20 (0.55, 2.63) Goldenberg et al 4/41 3/39 1.27 (0.30, 5.31) Gomes et al 8/78 8/78 1.00 (0.40, 2.53) Kay et al 4/102 12/98 0.32 (0.11, 0.96) Nguyen-Ho et al 9/95 19/85 0.42 (0.20, 0.89) Oldemeyer 4/49 3/47 1.28 (0.30, 5.41) Pate et al 57/238 50/239 1.14 (0.82, 1.60) RAPIDO 2/41 8/39 0.24 (0.05, 1.05) Shyu 2/60 15/61 0.14 (0.03, 0.57) Fung et al 8/46 6/45 1.30 (0.49, 3.46) !Total: (95% Cl) 950 932 0.68 (0.46, 1.02)


J Quiles 2014

Marenzi G et al. N Engl J Med 2006;354:2773-2782

In-hopsital mortality: 11% placebo 4% low-dose 3% high dose

N=354, <12h post STEMI !Standard: 600 mg IV pre, 600 mg PO bid post !High: 1200 mg IV pre, 1200 mg PO bid post

2. N-ACETIL CISTEINA: ¿DOSIS ALTAS?


J Quiles 2014

• 39 Trials - 5146 patients

• CIN > 0.5 mg/dl

• CIN in 7% of all patient

• CIN in 30% of CRI patients

• For CRI, NNT=8 (treat 8 to prevent 1 CIN case)

• Low osmolal group included Ioxaglate (Hexabrix); Iodixanol (Visipaque) not studied

Barrett and Carlisle J Am Soc Nephrol 92;

Rel

ativ

e R

isk

of C

IN

0,0

0,3

0,5

0,8

1,0

High Osm Low Osm

0,6

1,0

3. ELECCIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE OSMOLARIDAD ALTA VS. BAJA


J Quiles 2014

RECOVER Trial – Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque and Hexabrix in Patients With Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography

Jo et al. JACC 2006; 48:924-30

RECOVER Trial

300 patients !with CrCl ≤ 60 ml/min

149 pts. (135 pts. included !in primary analysis) !Low-osmolar, non-ionic!Ioxaglate [Hexabrix]

151 pts. (140 pts. included !in primary analysis) !Iso-osmolar, non-ionic!Iodixanol [Visipaque]

Primary endpoint – Incidence of CIN !Increase in SCr ≥ 25% or ≥ 0.5 mg/dl

3. ELECCIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE

0,0%

4,3%

8,5%

12,8%

17,0%

CIN

7,9%

17,0%ioxaglateiodixanol

P=0.021

OSMOLARIDAD BAJA VS. ISOOSMOLARIDAD


J Quiles 2014

• DISEÑO: Estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. Evaluación de iopamidol-370 (baja osmolaridad) vs. iodixanol-320 (isoosmolar)

• OBJETIVO 1º: Comparar la incidencia de CIN (incremento en Cr ≥ 0.5 mg/dL desde basal 45 a120h tras administración)

Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007)


CARE Trial


p = 0.39

p = 0.44

p = 0.15

- Pacientes de alto riesgo: FG<60 ml/min, sometidos a cateterismo. !- Medidas complementarias: - expansión volumen con bicarbonato - NAC a doble dosis


J Quiles 2014





CARE Trial


Inci

denc

e of

CIN

(%

)

00

05

10

15

Incr >0.5 mg/dL in SCr Incr >25% in SCr Decr >25% in eGFR

10,0

12,4

6,75,9

9,8

4,4

Iopamidol (n=204) Iodixanol (n=210)

p = 0.39

p = 0.44

p = 0.15



J Quiles 2014





CARE Trial


Inci

denc

e of

CIN

(%

)

00

05

10

15

Incr >0.5 mg/dL in SCr Incr >25% in SCr Decr >25% in eGFR

10,0

12,4

6,75,9

9,8

4,4

Iopamidol (n=204) Iodixanol (n=210)

p = 0.39

p = 0.44

p = 0.15


No diferencias en la población global con IRC No diferencias en la población con DM e IRC No diferencias en pacientes sometidos a PCI No diferencias en pacientes que recibieron NAC


J Quiles 2014

Statin-naive & Early Invasive Strategy NSTE-ACS patients

Coronary Angiography ± PCI

CCU-Admission

Contrast

CI-AKI

ControlsRosuvastatin 40 mg (LD) then 20 mg/day

R

Primary Endpoint: ↑ Cr ≥ 0.5 mg/dl or ≥ 25 % within 72 hrs of contrast exposure

Sample size: assumed 18% CI-AKI in control and 50% reduction in treatment. With a 80% statistical power and 2-sided type 1 error of 5%; 15% drop out → ~ 540 pts

~ 24 H72 H

PRATO-ACS study

4. TRATAMIENTO CON ESTATINAS


J Quiles 2014

Statin-naive & Early Invasive Strategy NSTE-ACS patients

Coronary Angiography ± PCI

CCU-Admission

Contrast

CI-AKI

ControlsRosuvastatin 40 mg (LD) then 20 mg/day

R

Primary Endpoint: ↑ Cr ≥ 0.5 mg/dl or ≥ 25 % within 72 hrs of contrast exposure

Sample size: assumed 18% CI-AKI in control and 50% reduction in treatment. With a 80% statistical power and 2-sided type 1 error of 5%; 15% drop out → ~ 540 pts

~ 24 H72 H

PRATO-ACS study

Hydration i.v.12 hrs pre and post contrast medium (isotonic saline 1 ml/kg/h or 0.5 ml/kg/h if LV-EF < 40% )!Oral N-Acetylcystein 24 hrs pre and post contrast medium (2400 mg/day) !Nonionic, dimeric iso-osmolar contrast medium (Iodixanol) & Power injector (ACIST)

4. TRATAMIENTO CON ESTATINAS


J Quiles 2014

CI-AKI Primary Endpoint

(≥ 0.5 or ≥ 25% within 72 hrs)

NNT = 12

ORcrude (95% CI):

0.41 (0.22 - 0.74) !ORadjusted (95% CI):

0.38 (0.20 – 0.71)

*Adjusted for: Sex, Age, Diabetes, Hypertension, LDL-cholesterol, Creatinine Clearance, LV-EF, Contrast Volume, CI-AKI Risk Score

PRATO-ACS study


J Quiles 2014

CI-AKI Primary Endpoint

(≥ 0.5 or ≥ 25% within 72 hrs)

NNT = 12

ORcrude (95% CI):

0.41 (0.22 - 0.74) !ORadjusted (95% CI):

0.38 (0.20 – 0.71)

*Adjusted for: Sex, Age, Diabetes, Hypertension, LDL-cholesterol, Creatinine Clearance, LV-EF, Contrast Volume, CI-AKI Risk Score

PRATO-ACS study


J Quiles 2014

♦ Hidratación antes de la angioplastia (12 horas recomendado) ♦ Evitar drogas nefrotóxicas (AINEs, antibióticos etc) ♦ Papel de N-acetilcisteina es discutible, pero es segura y barata. ♦ El bicarbonato puede ser útil, pero se necesitan más datos ♦ Limitar el volumen de contraste. Utilizar de baja osmolaridad o

iso-osmolaridad. ♦ Posible papel de las estatinas

RESUMEN: MEDIDAS DE PREVENCIÓN ANTES DEL CATETERISMO


J Quiles 2014

2010. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization


J Quiles 2014

Contrast-Induced Acute Kidney Injury (AKI) Risk Reduction

Recommendation COR LE

Assessment for risk of contrast-induced AKI I C

Adequate preparatory hydration I B

Minimization of volume of contrast media in patients with CKD

I B

Administration of N-acetyl-L-cysteine for the prevention of contrast-induced AKI

III: No Benefit

A

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention (and Coronary Revascularization)


J Quiles 2014

¿QUE HACER ANTE EL EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL?

♦Mantener adecuado balance hídrico ♦ Vigilar y tratar la hiperpotasemia y acidosis:

• Glucosa + Insulina • Gluconato cálcico • Bicarbonato

♦ Control de HTA ♦ Vigilar y controlar anemización

MEDIDAS GENERALES


J Quiles 2014

ESC Guidelines for the management of NSTE-ACS, 2011

AJUSTAR LA DOSIS DE FÁRMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SCA


J Quiles 2014

ESC Guidelines for the management of NSTE-ACS, 2011

AJUSTAR LA DOSIS DE FÁRMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SCA


J Quiles 2014

TRATAMIENTOS EN ERC

♦ Atorvastatina y Fluvastatina tienen escasa eliminación renal y no precisan ajuste de dosis

♦ Simvastatina y Pravastatina: reducir dosis en pacientes con FG<30 ml/min ♦ Rosuvastatina: según ficha técnica, usar a mitad de dosis si FG<60 ml/min y

está contraindicada en pacientes con ERC avanzada ♦ Pitavastatina: utilizarse con precaución en pacientes con ERC moderada o

severa. La dosis de 4 mg no debe utilizarse en ERC severa.

♦ IECA/ARAII: fármacos de elección. Suspender en caso de aumento de Cr>30% sobre basal o hiperpotasemia (K≥5,6 mEq/l)!

♦ Bloqueo aldosterona: evitar en pacientes con FG<30 ml/min

ESTATINAS

Bloqueo SRAA


J Quiles 2014

TRATAMIENTOS EN ERC

♦ Diuréticos de asa: de elección en pacientes con ERC ♦ Tiacidas: evitar si Cr>2,5 mg/dl o FG< 30 ml/min

♦ Hidrofílicos: usar con precaución, pueden precisar ajuste de dosis.!♦ Lipofílicos (metoprolol, propranolol): no requieren ajuste de dosis.

DIURÉTICOS

BETABLOQUEANTES

CALCIOANTAGONISTAS

♦ No requieren ajuste de dosis.


J Quiles 2014

TRATAMIENTOS EN ERC

♦ Metformina: reducir dosis con FG 30-45 ml/min y no utilizarla con FG<30 ml/min. Suspender temporalmente ante circusntancias que pongan en riesgo la función renal.

♦ Sulfonilureas: riesgo de hipoglucemia incrementado en ERC, por lo que su uso no es recomendable. En caso de usarse, utilizar glicazida, glipizida o gliquidona, y siempre con FG>45 ml/min.

♦ Glinidas: La repaglinida puede utilizarse con cualquier grado de insuficiencia renal. Nateglinida no está recomendada en ERC

♦ Pioglitazona: no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. Aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca.

♦ Inhibidores DPP4: eficaces y seguros en pacientes con ERC. Requieren ajuste de dosis a excepción de linagliptina.

♦ Agonistas GLP1: uso limitado a pacientes con ERC leve-moderada (FG>30 ml/min). Efectos adversos GI son más frecuentes en estos pacientes.

ANTIDIABÉTICOS


J Quiles 2014

TRATAMIENTOS EN ERC

ANTIDIABÉTICOS

Gomet-Huelgas et al. Nefrologia 2014;34:34-45

Documento de consenso sobre tratamiento de DM2 en el paciente con ERC (SEMI, SEN, redGDPS, SED, SEC, SEH-LELHA, SEMERGEN, SEMG, SEMEG)


J Quiles 2014

TRATAMIENTOS EN ERC

ANTIDIABÉTICOS

Gomet-Huelgas et al. Nefrologia 2014;34:34-45

Documento de consenso sobre tratamiento de DM2 en el paciente con ERC.


J Quiles 2014

CONSENSO SEC

Alonso A et al.Med Clin(Barc).2010;134(13):596–599


J Quiles 2014

< 140/80 mmHg !!!!!!!!!En pacientes con ECV: - IECA - AAS - Estatinas - En pacientes

con IAM previo BB al menos durante dos años tras el elvento.


J Quiles 2014

¿QUE HACER ANTE LA DESCOMPENSACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA?


J Quiles 2014Alonso A et al.Med Clin(Barc).2010;134(13):596–599

CONSENSO SEC


J Quiles 2014

CONCLUSIONES: En el paciente diabético…

♦ ¿Qué hacer antes de una coronariografía? • Determinar la función renal • Utilizar las medidas de prevención de la nefropatía

por contraste ♦ Ajuste del tratamiento ante el

empeoramiento de la función renal • Reducir dosis de anticoagulantes • Ajustar dosis de ADO y evitar nefrotóxicos

♦ Descompensación de insuficiencia cardiaca • Tratamiento igual al paciente no diabético


J Quiles 2014

Health & Medicine

Situaciones clínicas reales del paciente diabético con cardiopatía