دعامې روغتیا وزارت

دخوست دعامې روغتیاریاست

دخوست والیتي تخصصي روغتون

داکمال تخصص آمریت

دعمومي داخله ډېپارټمنټ

دکنفرانس موضوع

Snake Bite Envenomation

څپاندډاکترعصمت هللا : ترتیب کوونکی

. ش. هـ ۱۳۹۵: کال

SNAKE BITE ENVENOMATION

مــار چــیــچــنــه

Epidemiologyملیونه مارچیچنې 5.5-1.2په نړۍ کې هرکال شاوخوا

یې 1841,000-421,000صورت نیسي چې لدې جملې څخه 94,000-20,000زهرجنې مارچیچنې دي اوپدې ډول

.پېښې یې په مرګ منجر کېږي

په بارز ډول مارچیچنې په حاره اوتودومناطقوکې صورت.نیسي

دي2/1دنارینه اوښځینه نسبت یې.

زیاتره مارچیچنې په سفلي اطرافوکې صورت نیسي.

50%مارچیچنې وچې وي اوزهرپکې بدن ته نه داخلیږي.

دمارانو پیژندنهAnatomy:

....ادامــــــــــــــــــــــــــــــه........... خون سرده موجودات دي کوم چې

thermoregulatory مېکانېزم اودخولو غدوات

.نلري

دمارزهر(Venom ) هضمي انزایمونه لري

اودښکارله بلع کولو څخه ال وړاندې خپله اغېزه

.څرګندوي

بلع ماران خپله غذا نه ژویي بلکه په مستقیم ډول یې

.کوي

زهرجن مارانElapidae Cobra, Kraits Neurotoxic

Viperidae (Vipers)

Russell’s Vipers.,Saw scaled Vipers.,Pit Vipers.

Hemotoxic

Hydrophidae Sea Snakes Myotoxic

Krait and russell’s viper is much more toxic than that of cobra

Krait

Cobra

Pit Viper

Rusell’s viper

دمار زهرpolypeptides ،glycoproteinsدانزایماتیک اوغیرانزایماتیک

اویوشمېرنوروبیوشیمیک موادو مجموعه ده چې الندې ځانګړنې :لري

-Acidic

-Sp Gravity: 1.030-1.070

-On drying Fine needle like crystals.

-Water Soluble.

:وژونکی ډوز-Cobra-0.12gm, Krait0.06gm- Russell’s V-0.15gm

(VENOM)دمار زهرSnake venom الندې وژونکي انزایمونه اوموادپه ځان کې لري

:چې نظر دمارنوعې ته مختلف دي

Hemorrhagins چې دlocal اوsystemic دواړه

.خونریزیوباعث ګرځي

Proteolytic enzymes : دlocal tissue دتخریب، د

Coagulation pathwayاودبرهمorgan dysfunction.سبب ګرځي

Hyaluronidase داانزایم په انساجوکې دزهریاVenom دخپریدا

.لپاره الره هواروي

Myocardial depressantsقلبي دهانه کموي.

Bradykinins داوعیودتوسع اوhypotensionسبب ګوځي.

دمــارچــــیـــچــــنـی تشخیصFANG MARKS: دا دوه عدده وصفي دمارچیچنې سوری شوي

فاصله لري کوم چې د مارپه 8mm-4cmنښې دي چې یوله بله

.نوعې پورې اړه لري

ېږيهغه مارچیچنه چې له څنګه ترسره شي نو یوه نښه ترسترګوک.

دمتکرر چیچنې څخه ډېرې نښې ترسرګو کېږي.

ېد مار دزهرو اغیز

Local effects(موضعي اغیزې)

درد، پړسوب اوسوروالی اوecchymosis

دFang marksشتون

وینه بهیدنه له چیچلي ساحې څخه

دچیچلي ساحې درنګ بدلون

Systemic effects: (سیستمیک اغیزې)- Neurotoxic.

- Haemotoxic.- Cardiotoxic.

Max. with Viper bite, least with Krait bite. Hence krait bite can sometimes go unnoticed.

ېد مار دزهرو اغیزSystemic effects: (سیستمیک اغیزې)

Tachycardia, bradycardia

دلبدي اواستفراق

سردردي

دشعوري حالت ګډوډي

Hypotension

عمومي ضعفیت

دبدن او خولې کرښت کیدل یاNumbness

دخوندبدلون

عضلي ستسي اودmuscle toneله منځه تلل

ریوي اذیما اوتنفسي عدم کفایه

دپښتورګو عدم کفایه

عمومي وینه بهیدنه( دقېقوکې نه 20په وینهClotکېږي).

(زهرجنې مارچیچني)کلینیکي بڼه

ELAPID BITE (Krait,Cobra)

Local features :

fang marks

سوزوونکی درد

پړسوب اودرنګ تغیر

سیروم اووینې لرونکيdischarge

Systemic بڼه:-ELAPID BITE (Krait,Cobra):

Neurotoxicity:pre-paralytic stage : Emesisاستفراقاتسردرديheadache دشعور خړپړتیا اوConfusion

paralytic stage : ptosis

ophthalmoplegia drowsiness,dysarthria, dysphagia,

convulsions, bulbar paralysis,

resp. failure .

Cardiac DepressionCardiogenic/Vasogenic ShockSystolic cardiac arrest.

COBRA envenomationCardiotoxicity

VIPERID BITE (Viper)

Local features:

سریع پړسوب

درنګ تغیرdiscoloration

داوبو لرونکو کڅوړو تشکلBlisters

دچیچلي ساحې څخه وینه بهیدنهBleeding

شدید درد

Systemic features(Haemotoxic)

عمومي وینه بهیدنه

Epistaxis

hemoptysis

bleeding gums

hematuria

purpuric spots

Renal failure

VIPERID BITE (Viper)

HYDROPHID BITE (sea snake) Myotoxic

:Local features

کم مقدار پړسوب او درد

:Systemic features

دعضالتو دردMyalgia

دعضالتو شخيMuscle stiffness

Myoglobinuria اوRenal tubular acidosis

Managementاو درملنهي له ټولوڅخه وړاندې بایدناروغ یومجهزروغتیایي مرکزته چې تقویت

(Airway ،Breathing اوCirculation ) اوAntivenom.درملنه ترسره کړای شي ژرترژره انتقال شي

درملنه په الندې توګه ترسره کېږي:

Localموضعي درملنه

Specificاساسي درملنه

Supportiveتقویتي درملنه

Managementاو درملنهA-B-C

ددوهlarge bore cannulaتطبیق

دhypotensionمایعات : په صورت کېN/S20-40ml/kg 10، البومین-20ml/kg IV 5%-.

منظمه تاریخچه اوفزیکي معاینه

دامکان په صورت کې د فاعل مارڅیړنه

دقېقو کې دچیچلي طرف دپړسوب ارزونه15هر

دlab-exam استول(CBC, Coagulation profile, Urinalysis)

(ې دنارمل په صورت کې هر ساعت وروسته بیا کتل اودغیرنارمل په صورت ک

......ادامـــــــه........ ( درملنې څخهAntivenomساعته د 6هر

Management ادامــــــه..... او درملنه.... دEnvenomationدشدت ارزونه:

None : یوازې دFang marksشتون

Mild : فقطlocal تغیرات( ،دردecchymosisاو نه ډېریدونکی پړسوب)

Moderate( :غیراتډېریدونکی پړسوب، سیستمیک تغیرات اویا البراتواري ت)

Severe( :neurologic dysfunction تنفسي زجرت او قلبي وعایي ،

(.کــــړکېـــــچ

Antivenomدرملنه نظر دenvenomation شدت ته سمدستي پیل

، Moderate :4-6 vialsنه ورکول کېږي، : None/Mild) : کېږي

Severe :6-30 vials)

Antivenom 500-250په cc N/S کې د یو ساعت په موده کې ورکول-

.کېږي

Management ادامــــــه..... او درملنه.... دAntivenom په وړاندې دناڅاپي غبرکون په صورت کې:

Infusion ،متوقف او ناروغ ته داړتیامطابق مایعاتAdrenaline ،

Antihistamins اوGlucocorticoidsورکول کېږي.

دغبرګون دکنټرول څخه سمدستي وروستهAntivenomبیاشروع کېږي.

دناروغ کلینیکي وضعیت دیوساعت لپاره ترڅارنې الندې نیول کېږي.

د بهبودپه صورت کې ناروغ داخل بستر کېږي.

دوضعیت دخرابۍ په صورت کې دAntivenom لومړنۍ ډوزبیاتکرارېږي

.ترهغې چې دناروغ صحي وضعیت باثباته شي

دBT داړتیا په صورت کېblood دAntivenom د تطبیق څخه وروسته

.ورکول کېږي

Management ادامــــــه..... او درملنه.... دAntivenom 2دلومړني ډوزله ورکړې وروسته vials ساعته 6هر

Discharge8وروسته تر درو ډوزونوپورې نور هم ورکول کېږي اوناروغ تر ساعته مخکې ترجدي څارنې الندې نیول کیږي ترڅو یقیني شي چې

Envenomationپه کامله معنی کنټرول شوی.

هغه ناروغان چېAntivenom درملنه ورته په منظم ډول ترسره

!هم ټیټه ده %1شویوي دمړینې کچه یې له

ناروغ ته د درددکنټرول په منظورacetaminophen یاnarcotics داړتیا

.مطابق ورکول کېږي

دزخمونو منظم پانسمان اوNursing care.

لهDischarge څخه وروسته ناروغ ته د بیا پېښیدونکيCoagulopathy.په اړه خبرداری ورکولSerum Sicknessاو

Dose

5 vials(50ml)

5-10 vials

(50-100ml)

10-20 vials

(100-200ml)

HAEMOTOXIC ENVONOMATION MILD CT < 30 MINS

CLOT SIZE = 50% blood col

initial dose = 5 vials

MODERATE CT > 30 MINS

CLOTS ONLY SPECKLES

intial dose = 10 vials

SEVERE INCOAGULABLE

initial dose = 15 vials

Management: Local

Tourniquet : دمتأثرې ساحې اوزړه ترمنځ په داسې ډول تړل

وروسته 10minکیږي چې یوازې لمفاوي جریان مسدود کړي اوهر

.اما دا اوس مهال نه توصیه کیږي. دڅوثانیولپاره خالصیږي

Elastocrepe Bandage : متأثره برخه د کریپ بنداژ په

په صورت کې Viper biteاما د . تطبیقولو سره غیرمتحرکه کیږي

.دخطرله کبله باید تطبیق نشيLocal reactionد شدید

چیچلي برخه دN/Sپواسطه پاکیږي.

هغه زخم چې د یوساعت څخه کم ويincision اوsuction یې

.اما داهم دم ګړۍ نه توصیه کیږي.صورت نیسي

Management: local reactions

BULLAE - LEFT INTACT

NECROSIS - DEBRIDEMENT

COMPARTMENT SYNDROME -FASCIOTOMY

Specific Managementاساسي درملنه

Anti Snake Venom (ASV)

دتطبیق الرې چارې:- Timingدورکړې وخت

- Doseدورکړې مقدار

- Repeat doseدتکراري ډوز ورکړه

- Hypersensitivity دASVپه وړاندې حساسیت

Mechanical ventilation

ASVڅه شی دي؟

ASVدآس یا مېږې دserum اوplasma څخه آخیستل شوی

Immunoglobulin دی چې دزهرجنومارانودیو یا دوو نوعو

.او معاف شوی ويimmunizedپواسطه

د یو سي سيASVد خنثی کولو وړتیا:

Cobra (0.6mg) ،Russell’s viper (0.6mg) ،

Saw scaled V (0.45mg) ،Krait (0.45mg)

د ماردزهرو وژونکی ډوز:

Cobra (0.12g) ،Krait (0.06g) ،Russell’s V (0.15g)

قال اویاهم انتدتشخیص په منظور دمارنیول، وژل

!ډېر خطرناک دی

!يښه به وي چې ددې پرځای تصویرواخیستل ش

Timing of ASV

دورکړې غوره وختASVد

دASV غوره اغېزه هغه مهال ترسترګوکېږي چې د مارچیچنې د.څلورو ساعتوپه دننه کې تطبیق شي

عرضي یا پهsymptomatic ساعتونوڅخه 48متأثرینوکې حتی د.مؤثرتمامیدلی شيوروسته هم

دVipers ورځوڅخه 7-6مارانودچیچنې په صورت کې آن د.وروسته هم ګټور ثابت شویدي

تکراري ډوزASVد :Criteriaدلومړني ډوزدبیا ورکړې

ساعتونوڅخه وروسته الهم د 2-1لهblood incoagulabilityشتون.

د ساعتونوڅخه وروسته 2-1لهneurotoxic اوCardiovascular.عالیمو تـشدید

Antivenom reactions دASVپه وړاندې غبرګون

ناروغان د %20معموالAntivenomسره حساسیت ښایي:

Types:

1. Early anaphylactic reactions- within 10-180 min

2. Pyrogenic (endotoxin) reactions- develop 1-2 hours

3. Late (serum sickness type) reactions- develop after 1-2 weeks (mean 7) days.

له کبله ترسترګوکېږي او دمرګ Antivenomوژونکی حساسیت ډېرکم د -.عمده علت پخپله مارچیچنه ده

؟دغبرګون په وړاندې څه باید ترسره شيASVد

رسره د غبرګون دلومړنیونښو په رابرسېره کیدو سره الندې عمل باید ت:شي

Antivenom therapyپه مؤقت ډول قطع شي.

دAnaphylactic 1/1000-%0.1غبرګون لپاره سمدستي- 1 mg/mlورکړل شيادرینالین.

IV-hydrocortisone(100-کاهلmg 2اواطفالmg/kg.)

Antihistamins(Ranitidine50-کاهلmg1-، اطفالmg/kg)

دcirculatory collapse ،په صورت کې ناروغ ته مایعاتInotropes اوiv-adrenalineورکول کېږي.

دSerum-sickness په صورت کې ناروغ تهprednisolone 1-Orally 2mg/kgداعراضوترکنټرول پورې ورکول کېږي.

Skin testing for ASV

Skin/conjunctival hypersensitivity testing does not reliably predict early

or late Antivenom reactions and is not recommended.