Social ulighed i sundhed – sygeplejerskers rolle i en tidlig indsats

Social ulighed i sundhed –

sygeplejerskers rolle i en tidlig

indsats

Bjørn E. Holstein, professor

Statens Institut for Folkesundhed

Syddansk Universitet

National Institute of Public Health

Hvor megen ulighed?

Hvad skaber disse uligheder?

Kan man gøre noget?

Middellevetid for højeste og laveste indkomstkvartil 1987 og 2009

68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

1987 2009

Mænd lav

Mænd høj

Middellevetid for højeste og laveste indkomstkvartil 1987 og 2009

68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

1987 2009

Kvinder lav

Kvinder høj

Uddannelse og 30-åriges forventede restlevetid. Procent af leveårene med godt helbred

Mænd Kvinder

Lang Mellem Kort Lang Mellem Kort

2005 restlevetid

49,3

47,1

44,4

52,7

51,5

49,5

Heraf år med godt helbred

83%

80%

67%

82%

75%

61%

Sammenhængen mellem social baggrund og sundhed er påfaldende ensartet

Øget forekomst i lavere socialgrupper af ....

dødsfald ulykker

psykiske lidelser overvægt

psykosomatiske symptomer fysisk inaktivitet

rygning usunde spisevaner

ringe tandsundhed hjertekarsygdom

Både i Danmark og internationalt

Hvor megen ulighed?

Det er meget værre end man tror!

Pct. 11-15-årige med mindst to symptomer hver dag

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Socioøkonomisk status

Høj

Lav

Rasmussen & Due 2011


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18


Høj

Middel

Lav



0

2

4

6

8

10

12

14

16

18


I

II

III

IV

V

VI


Socialgrupper Rangordning af erhverv efter rådighed over ressourcer

1. Dommere, læger, ledere af store firmaer

2. Folkeskolelærer, sundhedsplejerske, afdelingsleder

3. Ejere af mindre forretninger eller håndværksvirksomheder, funktionærer med specialviden

4. Faglærte arbejdere, funktionærer med rutinearbejde

5. Ikke faglærte

6. Udenfor arbejdsmarkedet, lever af offentlig forsørgelse


Uligheden starter ved fødslen

Risiko (OR) for at føde et barn under 2500 gram efter mors uddannelse

Pct. nyfødte som udsættes for passiv rygning i hjemmet efter mors uddannelse

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

- 10 års skolegang

> 10 års skolegang


Jørgensen et al. 2013 (5406 nyfødte i 11 kommuner i Region Hovedstaden 2012)

Pct. nyfødte som ammes mindre end fire måneder efter mors uddannelse

0

10

20

30

40

50

60

70

- 10 års skolegang

> 10 års skolegang

Jørgensen et al. 2013 (5406 nyfødte i 11 kommuner i Region Hovedstaden 2012)


Pct. overvægtige ved indskoling efter mors uddannelse

0

5

10

15

20

25

30

35

- 10 års skolegang

> 10 års skolegang


Jørgensen et al. 2013 4791 indskolingsbørn i 10

kommuner i Region Hovedstaden 2012

... men der er også undtagelser

Familier med lav uddannelse, arbejdsløse, brudte familier

har øget risiko for mange problemer, fx

• Kortvarig ammeperiode

• Overvægt

• Passiv rygning

For andre problemer er der ingen social ulighed, fx

• Motoriske problemer

• Efterfødselsreaktion

• Søvnproblemer


Social ulighed blandt 11-15-årige 2010, %

0

5

10

15

20

25

30

Overvægt Fastfood 2+ dage

ugl

Daglige psykiske

symptomer

I

II

III

IV

V

VI



Social ulighed blandt 11-15-årige 2010, pct.

0

5

10

15

20

25

Fysisk inaktiv Spiser frugt <

ugl

Spiser grønt <

ugl

Dagligryger

I

II

III

IV

V

VI



Disse sociale uligheder er ret ensartede i næsten alle de lande, hvorfra man har data

Men niveauet kan være meget forskelligt


Pct. 11-15-årige med 2+ daglige symptomer efter socialgruppe


80-20?

Nej, uligheden er en gradient, ikke et skel


Hvad skaber disse uligheder? To almene mekanismer (Diderichsens model)

Differentiel eksponering: Lavere socialgrupper er mere udsat for risikofaktorer

Differentiel sårbarhed: Lavere socialgrupper tåler ikke risikofaktorerne så godt


Differentiel eksponering, eksempler

Spædbørn med lavtuddannede forældre udsættes for mere

tobaksrøg og for mindre amning end spædbørn med

højtuddannede forældre

11-15-årige fra lavere socialgrupper udsættes for mere mobning

end jævnaldrende fra højere socialgrupper

– Højere socialgrupper 5 %

– Lavere socialgrupper 8 %


Differentiel sårbarhed: Risiko for depression som voksen efter graden af mobning i skolen


0

5

10

15

20

25

Ingen MassivDue et al. Eur J Public

Health 2009

Differentiel sårbarhed. Risiko for depression som voksen efter mobning i skolen


0

5

10

15

20

25

Ingen Massiv

Højre socialgrupper

Lavere

socialgrupper

Due et al. Eur J Public Health 2009

Kan man gøre noget?


Sundhedsproblemer efter social status: en model

0

10

20

30

40

50

60

70

Før intervention Efter intervention

Høj

Middel

Lav



0

10

20

30

40

50

60

70


Høj

Middel

Lav


Relativ risiko 1,4 2,0


0

10

20

30

40

50

60

70


Høj

Middel

Lav


20% 15% Forskel mellem høj og lav

Et virkeligt eksempel: Procent 11-15-årige som spiser frugt mindre end en gang om ugen

0

2

4

6

8

10

12

2002 2010

Høj

Middel

Lav


Et virkeligt eksempel: Procent 11-15-årige som bliver mobbet i skolen mindst ugentligt

0

5

10

15

20

25

30

35

1998 2010

Høj

Middel

Lav


Forebyggende indsats....

... kan nogle gange øge den sociale ulighed

... andre gange reducere den sociale ulighed

... det vigtige spørgsmål er om niveauet af lidelse mindskes


Sundhedspleje


Har den betydning for social ulighed i sundhed?

Sundhedspleje


Dokumentation for, at sundhedsplejen tager sig af mange alvorlige sundheds- og udviklingsproblemer i børnefamilierne: Amning, mors psykiske tilstand, forældre-barn-relationen, reguleringsproblemer (søvn, gråd, spisning), barnets psykiske vanskeligheder, motorik, udvikling

Sundhedspleje


Sundhedspleje kombinerer en bred befolkningsrettet indsats og en særlig indsats for højrisikogrupper. Lad os første se på den brede indsats, for den er altid under pres:


Forebyggelsens logik 1 De fleste børn, som kører på rulleskøjter, får ikke hovedskader.

Hvorfor skal de så alle bruge hjelm?


Forebyggelsens logik 2 De fleste bilister kommer ikke ud for alvorlige skader. Hvorfor

skal de så alle sammen bruge sele?


Forebyggelsens logik 3 De fleste børn har ingen huller i tænderne. Hvorfor skal de så alle

sammen undersøges af børnetandlægen?


Forebyggelsens logik 4 De fleste børn udvikler sig sundt og naturligt.

Hvorfor skal de så alle sammen have sundhedspleje?


Hjemmebesøg: Finder man noget?

Svært at kvantificere!

Væsentlige fund ved mindst 30% af alle hjemmebesøg

Der er risikogrupper med ekstraordinært mange fund

Men de fleste fund ses hos ganske almindelige familier

Kilder: Ammitzbøl 2011; Jørgensen et al. 2013; Guldager 1992; Almind et al. 1985.


Sundhedspleje

Forebyggelse er for alle, især når man ikke præcist kan vide, hvem der bliver ramt af sygdom, skade eller fejludvikling

Der er masser af fund, som sundhedsplejerskerne tager sig af, dvs objektivt set et stort behov

De fleste ”fund” stammer fra personer, hvor man ikke på forhånd havde mistanke

Sundhedspleje


God dokumentation for både behov og effekt Beskeden viden om hvorvidt sundhedspleje mindsker den sociale ulighed i sundhed Dog: Effekten er størst i familier med få ressourcer og mange problemer

Kan man reducere social ulighed i helbred?

Stigende optimisme mht mulighederne ...

• Store muligheder i at bekæmpe de vigtigste skadevoldere

• Store muligheder i at sætte ind for at beskytte de svageste grupper mod differentiel effekt

• Et politisk spændingsfelt fordi de mest effektive løsninger er voldsomme indgreb i samfundslivet


Social ulighed kan man gøre noget ved (Eksempler fra Diderichsen et al. Sundhedsstyrelsen 2011)

• Svangreomsorg, som når alle kvinder tidligt i graviditeten

• Barselsbesøg som universelt tilbud til alle familier.

• Ekstra opmærksomhed mht. ressourcesvage familier,

• Styrkelse af sundhedsplejerskers opsøgende hjemmebesøg

• Aktivt opsøgende indsats over for børn med hæmmet social / kognitiv udvikling

• Fuldstændig dækning og aktiv rekruttering af børn med særlige behov til daginstitutioner og børnehaveklasse

• Børnefattigdom elimineres for at forebygge de langsigtede uoprettelige skadevirkninger af fattigdom

• Fastholde børn og unge i uddannelsessystemet.


Konklusioner, 1

Betydelig social ulighed i de fleste sundhedsindikatorer

Uligheden er en gradient, ikke et 80-20-fænomen

Forklaringen: differentiel eksponering og differentiel effekt

Sundhedsfremme kan nogle gange øge, andre gange mindske

uligheden. Det vigtige er en bruttoforbedring af sundheden


Konklusioner, 2

Sundhedspleje synes at have størst effekt i ressourcesvage

familier, dvs kan have indflydelse på den sociale ulighed

Den generelle viden om reduktion af social ulighed i sundhed

peger på ....

... at man skal styrke og fastholde de forebyggende indsatser

... at man skal styrke både den befolkningsrettede indsats og indsatsen mod højrisikogrupper


Tak for opmærksomheden


Health & Medicine

Social ulighed i sundhed – sygeplejerskers rolle i en tidlig indsats