SRO DE OSMOLARIDAD SRO DE OSMOLARIDAD REDUCIDAREDUCIDA

Héctor Mejía Salas, M.Sc.Héctor Mejía Salas, M.Sc.Consultor Salud Infantil y Nutrición Consultor Salud Infantil y Nutrición

UNICEF, BoliviaUNICEF, Bolivia

ANTECEDENTESANTECEDENTES

El año 1980 se reportan 5 millones muertes El año 1980 se reportan 5 millones muertes por diarreapor diarrea

El año 1999 son reportadas 2.2 millones de El año 1999 son reportadas 2.2 millones de muertes de adultos y niños por diarreamuertes de adultos y niños por diarrea

““Las SRO el avance más importante del Las SRO el avance más importante del siglo pasado” (Lancet 1978;2:300-1)siglo pasado” (Lancet 1978;2:300-1)

Fueron fuertemente promovidas por Fueron fuertemente promovidas por OMS/UNICEFOMS/UNICEF

El año 1968 descubrimiento del co-transporte de glucosa-sodio

ANTECEDENTESANTECEDENTES

La composición ideal de las SRO es motivo de La composición ideal de las SRO es motivo de controversia (tomando en cuenta la FSP de las controversia (tomando en cuenta la FSP de las diarreas)diarreas)Riesgo de hipernatremia en diarreas no Riesgo de hipernatremia en diarreas no coléricas, sobre todo nicoléricas, sobre todo niñños.os.En 1985 AAP recomienda 2 SRO (75-90mmol/L En 1985 AAP recomienda 2 SRO (75-90mmol/L de Na)(40-60mmol/L de Na)de Na)(40-60mmol/L de Na)En 1989 Sociedad Europea de En 1989 Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición Gastroenterología Pediátrica y Nutrición 60mmol/L de Na.60mmol/L de Na.

Composición de las SRO recomendadas actualmente

Composition

Glucose (mmol/L)

Na+ (mmol/L)

K+ (mmol/L)

Cl- (mmol/L)

Citrate (mmol/L)

Magnesium (mmol/L)

Zinc (mmol/L)

Copper (mmol/L)

Standard WHO-ORS 111 90 20 80 10      

Reduced osmolarityWHO-ORS

75 75 20 65        

ESPGANrecommendation

60 60 20 70 3      

ReSoMal for severely Mal- nourished Children

125

45 40 70 7 3 300 45

Fuente:Bhan MK.Current concepts in management of acute diarrhea. Indian Pediatrics 2003;40:463-76.

Sarker SA, Mahalanabis D, Alam NH, Sharmin S, Khan AM, Fluchs GJ. Reduced osmolarity oral rehydration solution for persistent diarrhea in infants: a randomized controlled clinical trial. J Pediatr 2001:138:532-8.

CHOICE Study Group. Multicenter, randomized, double-blind clinical trial to evaluate the efficacy an safety of a reduced osmolarity oral rehydration salts solution in children with acute watery diarrhea. Pediatrics 2001:107:613-8.

Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:81-5.

Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:81-5

Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:81-5.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

El mensaje principal sigue siendo que las SRO El mensaje principal sigue siendo que las SRO previenen muertes por diarrea en países previenen muertes por diarrea en países subdesarrollados. subdesarrollados. Los ninos que reciben SRO de osmolaridad Los ninos que reciben SRO de osmolaridad reducida tienen menos probabilidades de reducida tienen menos probabilidades de usar soluciones endovenosas (30%)usar soluciones endovenosas (30%)Las SRO de osmolaridad reducida tambien Las SRO de osmolaridad reducida tambien disminuyen el gasto fecal y los vómitos.disminuyen el gasto fecal y los vómitos.No existe diferencias en la tasa de No existe diferencias en la tasa de hiponatremias con las SRO estandarhiponatremias con las SRO estandar. . Desde el 2004 la OMS/UNICEF recomiendan Desde el 2004 la OMS/UNICEF recomiendan su uso generalizadosu uso generalizado

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Después de revisar la evidencia es importante la Después de revisar la evidencia es importante la implementación a corto plazo de las SRO de implementación a corto plazo de las SRO de osmolaridad.osmolaridad.

La presentación de las ventajas de las nuevas La presentación de las ventajas de las nuevas SRO, creará expectativa e incrementará su uso.SRO, creará expectativa e incrementará su uso.

Las nuevas SRO contribuirán a la disminución Las nuevas SRO contribuirán a la disminución de mortalidad infantil y a la optimización de de mortalidad infantil y a la optimización de recursos económicos (evita 30% de uso de recursos económicos (evita 30% de uso de soluciones endovenosas) soluciones endovenosas)

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Agilizar proceso de producción con la industria Agilizar proceso de producción con la industria nacional. Estableciendo compromisos ?? nacional. Estableciendo compromisos ?? Realizar presentación de las nuevas SRO en Realizar presentación de las nuevas SRO en todos los SEDES. todos los SEDES. Analizar posibilidad de presión a la industria Analizar posibilidad de presión a la industria nacional para producción inmediata y a precio nacional para producción inmediata y a precio controlado (Ej: importación UNICEF-controlado (Ej: importación UNICEF-Copenhague) Copenhague) Incluir beneficios complementarios del Zinc en Incluir beneficios complementarios del Zinc en diarreasdiarreas

GRACIAS A DIOS, POR FIN LA LEY DELACTANCIA MATERNA

ZINC, VITAMINA A Y ZINC, VITAMINA A Y PROBIOTICOS EN DIARREAPROBIOTICOS EN DIARREA

Héctor Mejía, M.Sc.Héctor Mejía, M.Sc.Consultor Salud UNICEF BoliviaConsultor Salud UNICEF Bolivia

Zinc y diarrea. AntecedentesZinc y diarrea. Antecedentes

La deficiencia de zinc está diseminada La deficiencia de zinc está diseminada principalmente en países principalmente en países subdesarrollados.subdesarrollados.

El zinc juega un rol crítico en funciones El zinc juega un rol crítico en funciones celulares, membrana celular, crecimiento celulares, membrana celular, crecimiento celular y funciones inmunes.celular y funciones inmunes.

Existen pérdidas incrementadas de zinc Existen pérdidas incrementadas de zinc durante la diarrea.durante la diarrea.

Zinc y diarrea. AntecedentesZinc y diarrea. Antecedentes

El mecanismo de acción en diarrea no El mecanismo de acción en diarrea no esta bien definidoesta bien definidoEstabilización de membrana, mejora de Estabilización de membrana, mejora de funciones absortivas y del borde en cepillofunciones absortivas y del borde en cepilloLas dosis no están bien establecidas: Las dosis no están bien establecidas: 10mg menores de 6 meses y 20mg en 10mg menores de 6 meses y 20mg en mayores durante 10 a 14 días.mayores durante 10 a 14 días.La mayoría de los estudios en ninos de La mayoría de los estudios en ninos de 6m a 3 anos6m a 3 anos

Zinc y diarrea. Posibles Zinc y diarrea. Posibles mecanismos de acciónmecanismos de acción

Mejora la absorción de agua y electrolitosMejora la absorción de agua y electrolitos

Acelera la regeneración del epitelio Acelera la regeneración del epitelio intestinalintestinal

Incrementa los niveles de enzimas de los Incrementa los niveles de enzimas de los enterocitos del borde en cepillo.enterocitos del borde en cepillo.

Mejora la respuesta inmune que Mejora la respuesta inmune que incrementa la eliminación del patógenoincrementa la eliminación del patógeno

Zinc Investigators’ Collaborative Group. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689-97

Zinc Investigators’ Collaborative Group. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689-97

Zinc Investigators’ Collaborative Group. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689-97

Results of Pooled-analysis and New Unpublished Randomized Controlled Trials in Children with Acute Diarrhea Comparing Impact of Zinc with that of Placebo.

StudyStudy Number of subjectsNumber of subjects Effect size (95% CI)Effect size (95% CI)

Risk of continuation of diarrhea Relative hazardsRisk of continuation of diarrhea Relative hazards

Pooled analysisPooled analysis 1252/11941252/1194 0.85 (0.76 to 0.95)0.85 (0.76 to 0.95)

Bhatnagar et al. (56)Bhatnagar et al. (56) 132/134132/134 0.77 (0.59 to 0.99)0.77 (0.59 to 0.99)

Strand et al. (57)Strand et al. (57) 442/449442/449 0.79 (0.68 to 0.93)0.79 (0.68 to 0.93)

Bahl et al. (58)Bahl et al. (58) 404/401404/401 0.89 (0.80 to 0.99)0.89 (0.80 to 0.99)

Diarrhea lasting >7 days Odds Ratio Diarrhea lasting >7 days Odds Ratio

Pooled analysisPooled analysis 1252/11941252/1194 0.78 (0.56 to 1.09)0.78 (0.56 to 1.09)

Strand et al. (57)Strand et al. (57) 442/449442/449 0.57 (0.68 to 0.86)0.57 (0.68 to 0.86)

Bahl et al. (58)Bahl et al. (58) 404/401404/401 0.61 (0.33 to 1.12)0.61 (0.33 to 1.12)

Stool output Difference in means or Ratio of Geometric meansStool output Difference in means or Ratio of Geometric means

Roy et al. (52)Roy et al. (52) 57/5457/54 ––91 g91 g

Dutta et al. (18)Dutta et al. (18) 44/3644/36 ––900 g (–1200 to –590)900 g (–1200 to –590)

Bhatnagar et al. (56)Bhatnagar et al. (56) 132/134132/134 0.73 (0.52 to 1.02)0.73 (0.52 to 1.02)

Zinc y diarrea. ConclusionesZinc y diarrea. Conclusiones

El zinc reduce sustancialmente la duración El zinc reduce sustancialmente la duración de diarrea aguda y persistentede diarrea aguda y persistente

La incidencia de disentería también ha La incidencia de disentería también ha sido reducida en lugares donde se sido reducida en lugares donde se suplementó con zinc.suplementó con zinc.

El zinc también sería efectivo en profilaxis El zinc también sería efectivo en profilaxis de nuevos episodios de diarrea y de nuevos episodios de diarrea y neumonía.neumonía.

Zinc y diarrea. ConclusionesZinc y diarrea. Conclusiones

Existe suficiente evidencia clínica y Existe suficiente evidencia clínica y epidemiológica para recomendarlo en diarrea.epidemiológica para recomendarlo en diarrea.El zinc como terapia adjunta en diarrea puede El zinc como terapia adjunta en diarrea puede mejorar la sobrevida de niños.mejorar la sobrevida de niños.OMS/UNICEF recomiendan su uso, lo cual OMS/UNICEF recomiendan su uso, lo cual podría salvar aproximadamente 400.000 vidas podría salvar aproximadamente 400.000 vidas por año.por año.Es posible considerar añadir zinc a las SRO.Es posible considerar añadir zinc a las SRO.El uso de zinc en diarrea en muchos países El uso de zinc en diarrea en muchos países disminuyó la prescripción de antibióticos para disminuyó la prescripción de antibióticos para esta entidad. esta entidad.

Zinc en diarrea aguda. Agenda de investigación pendienteZinc en diarrea aguda. Agenda de investigación pendiente

Investigación básicaInvestigación básicaInvestigación sobre transporte de iones, Investigación sobre transporte de iones, secreción de iones inducido por varios secreción de iones inducido por varios secretagogos.secretagogos.Proliferación de enterocitos y su diferenciaciónProliferación de enterocitos y su diferenciaciónReplicación de patógenos en lúmen intestinalReplicación de patógenos en lúmen intestinalInmunidad adaptativa e innataInmunidad adaptativa e innataInteracción con el hierro y múltiples Interacción con el hierro y múltiples deficiencias de micronutrientes.deficiencias de micronutrientes.

Investigación aplicadaInvestigación aplicadaTratamiento de diarrea en diferentes situaciones Tratamiento de diarrea en diferentes situaciones clínicas: con status normal de zinc, diferentes clínicas: con status normal de zinc, diferentes edades, países desarrollados.edades, países desarrollados.Impacto sobre otros tratamientos como SRO, Impacto sobre otros tratamientos como SRO, antibióticos y antidiarreicos.antibióticos y antidiarreicos.Adherencia a la suplementación con zinc.Adherencia a la suplementación con zinc.Frecuencia de efectos adversos.Frecuencia de efectos adversos.Cambios en el costo de un caso de diarreaCambios en el costo de un caso de diarreaAceptabilidad (sabor, consistencia)Aceptabilidad (sabor, consistencia)Formulación óptima (tabletas dispersables, Formulación óptima (tabletas dispersables, jarabe, etc), dosis y duración de tratamientojarabe, etc), dosis y duración de tratamiento

Fuente: Canani RB, Ruotolo S. The dawning of the “zinc era” in the treatment of pediatric acute gastroenteritis worldwide?. J Pediatr Gastroenterol Nut 2006;42:253-5

Diarrea y Vitamina ADiarrea y Vitamina ARandomized Controlled Trials Evaluating the Effect of Vitamin A Administered

During Acute Diarrhea on Episode Outcome.

StudyStudy Number of Number of subjectssubjects

ResultsResults

Henning et al.Henning et al. 41/4241/42 No effect on mean duration. No No effect on mean duration. No effect on severity.effect on severity.

Bhandari et al.Bhandari et al. 451/444451/444

No effect on mean duration. No effect on mean duration. Marked effect on risk of Marked effect on risk of persistence of diarrhea >14 days, persistence of diarrhea >14 days, Rate ratio 0.3 (95% CI 0.1 to Rate ratio 0.3 (95% CI 0.1 to 0.92). 0.92).

Faruque et al.Faruque et al. 341/340341/340

No effect on mean duration. No effect on mean duration. Possibility of an effect on risk of Possibility of an effect on risk of persistence of diarrhea >14 days, persistence of diarrhea >14 days, Rate ratio 0.66 (95% CI 0.24 to Rate ratio 0.66 (95% CI 0.24 to 1.85).1.85).

Hossain et al.Hossain et al. 42/4142/41Effect on pro-portion of children Effect on pro-portion of children clinically not cured by day 5, Risk clinically not cured by day 5, Risk ratio 0.68 (95% CI 0.5 to 0.93)ratio 0.68 (95% CI 0.5 to 0.93)

Diarrea y probióticosDiarrea y probióticosResults of Meta-analysis Randomized Controlled Trials in Children

with Acute Diarrhea Comparing Probiotics with Placebo.

OutocmeOutocmeNumberNumber

of of StudiesStudies

Odds ratioOdds ratiooror

Difference in meansDifference in means(95% CI)(95% CI)

Diarrhea lastingDiarrhea lasting>3 days>3 days

88 0.40 (0.28,0.57)0.40 (0.28,0.57)

Diarrhea lastingDiarrhea lasting>3 days>3 days(Studies with Lactobacillus GG only)(Studies with Lactobacillus GG only)

33 0.38(0.19,0.77)0.38(0.19,0.77)

Duration of diarrheaDuration of diarrhea(hours)(hours)

88 -20.1(-26.1, to -14.2)-20.1(-26.1, to -14.2)

Duration of rotavirusDuration of rotavirusdiarrhea (hours)diarrhea (hours)

55 -24.8(--31.8 to -17.9) -24.8(--31.8 to -17.9)

Adapted from Szajewska et al.(70).Adapted from Szajewska et al.(70).

Jones G, Steketee RW, Black R, Bhutta ZA, Morris SS and Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year. Lancet 2003:362:65-71