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Le syndrome du Canal Carpien par cinésiopathie du Nerf

Médian: traitement manuel écho-assisté.

INTRODUCTION

Le Syndrome du Canal Carpien (SCC) est le trouble musculo-

squelettique au 1er Rang des maladies professionnelles (15000 cas par

an déclarés à la CNAM).

Le traitement qui fini souvent entre les mains du chirurgien grève

lourdement les finances publiques.

L’Ostéopathe obtient parfois des résultats spectaculaires sans qu’il puisse

expliquer exactement ce qui a fait la différence d’avec ses échecs.

Les critères diagnostiques de compression du Nerf Médian (NM) sont

surtout apportés par les signes cliniques et l’électromyographie (EMG).

L’échographie apporte des réponses complémentaires permettant de

poser l’indication d’infiltration ou d’opération chirurgicale.

Dès 2003, Wagner a proposé un tests dynamique du poignet

permettant d’étudier la cinétique du nerf médian. Il avait décrit 4 stades

(0,1,2,3). Le stade 3 correspondant à la disparition de la mobilité du

nerf médian était corrélé aux résultats de l’EMG. Sa communication

n’a jamais suscité le moindre intérêt.

Le but de son traitement manuel était d’obtenir le retour d’une cinétique

normale à l’échographie dynamique, ce qui correspondait à la rémission

complète des symptômes pendant au moins 6 mois.

Nous présentons son travail qui offre à l’ostéopathe un signe et un

résultat échographique objectif à atteindre s’il veut viser une efficacité

supérieure à 90%.

P.WAGNER,T. HO-PUN-CHEUNG

P. WAGNER, Médecin Physique, Centre Francophone de Formation en Echographie, Nîmes

T. HO-PUN-CHEUNG, Médecin du sport, Ostéopathe, Montpellier

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RAPPELS: 1. Le syndrome du canal carpien

est la plus commune des neuropathies compressives périphériques. Il

a été calculé qu’1 personne sur 10 en sera atteinte au cours de sa vie *.

De nombreuses activités (dactylo et claviste, musicien, utilisateurs de

marteaux, couturière, tricoteuse…) ou pathologies (diabète, amyloïdose,

insuffisance thyroïdienne, syndrome défilé cervico-thoracique,

traumatologie et tendinopathies du poignet) sont considérées comme

facteur de risque accru de survenue de l’atteinte du NM au niveau du

poignet.

Le diagnostic est basé sur l’examen clinique avec une douleur que le

sujet rapporte à l’activité excessive de la main ou du poignet, et de plus,

il se plaint de douleurs nocturnes et de manque de force. L’examen

clinique montre un signe positif de Tinel et de Phalen. L’atrophie des

muscles thénariens est tardive. En cas d’échec du traitement médical

classique (infiltration de corticoïdes; port d’orthèse de nuit, poignet en

position neutre; médecine manuelle…) l’intervention chirurgicale

entraîne, habituellement, une disparition rapide des symptômes, mais au

prix d’une légère perte de force.

C’est le résultat de l’EMG qui est, actuellement, considéré comme le

meilleur indicateur de l’intervention chirurgicale et, notamment la mesure

du temps de conduction distale. Néanmoins, si des fibres nerveuses ne

sont pas atteintes, le résultat EMG peut être normal: donc, une vitesse de

conduction nerveuse normale n’exclut pas la présence d’une

compression.

ACLAND’SDVD ANATOMY

*Cummings K., Maizlich N. et all. Occupational disease surveillance: carpal tunnel syndrome.

JAMA 262:886-887, 1989.

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2. Anatomie du canal carpien

La gouttière carpienne est divisée en 2 gouttières par un septum fibreux qui se

détache du rétinaculum pour se fixer au scaphoïde et au trapézoïde:

Le canal latéral livre passage au tendon du fléchisseur radial du carpe entouré de sa

gaine synoviale.

Le canal médial contient le NM et les tendons (t.) des fléchisseurs des doigts

entourés de leurs gaines synoviales.

L’os pisiforme s’articule en avant du triquetrum. Le ligament transverse du carpe

s’insère en dedans du pisiforme et sur l’hamulus de l’hamatum (apophyse unciforme

de l’os crochu).

Le canal est délimité en avant par le retinaculum qui s’insère sur le tubercule du

scaphoïde et le trapèze en dehors, et sur le pisiforme et l’hamatum en dedans. Il

se dédouble en regard du 2ème rayon pour englober le tendon du fléchisseur radial

du carpe (grand palmaire). Il existe des adhérences entre le retinaculum et

l’aponévrose palmaire (ligament carpien palmaire) sur laquelle s’insère le petit

palmaire (long palmaire). Le NM, poignet en extension, est situé juste sous le

retinaculum, légèrement en avant des t. du fléchisseur commun superficiel des

doigts (FCSD) et en dedans du fléchisseur propre du I.

ACLAND’SDVD ANATOMY ACLAND’SDVD ANATOMY

ACLAND’SDVD ANATOMY

ACLAND’SDVD ANATOMY

ACLAND’SDVD

ANATOMY

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3. Écho-anatomie du Nerf Médian Le NM est très superficiel et situé juste sous le retinaculum qui ferme le canal

carpien. Le retinaculum est tendu entre l’hamulus de l’hamatum (apophyse

unciforme de l’os crochu) et le pisiforme jusqu’au tubercule du scaphoïde et du

trapèze. C’est la tubérosité du scaphoïde et celle du pisiforme qui sont utilisées

comme repère d’entrée dans le tunnel carpien, sous le retinaculum. Le NM se

trouve situé juste sous le retinaculum et repose sur les tendons (t.) des

fléchisseurs superficiels. La structure la plus superficielle, après la peau et le

fascia superficiel, est le t. du petit palmaire (long palmaire). L’échostructure du NM

est nettement moins échogène que celle du tendon, à condition d’être bien

perpendiculaire à la surface du tendon et des fibrilles qu’il contient pour que

l’échogénicité soit optimale. Le NM est situé sous le retinaculum, séparé de la

surface profonde du retinaculum par la gaine échogène nerveuse. Vers les doigts, le

NM se rétrécit et se divise en ses branches innervant les muscles interosseux. Cette

division est parfois haut située, avant l’entrée du NM dans le canal carpien.

La forme du NM se modifie lorsqu’il passe sous le retinaculum: la section

transversale qui était circulaire avant l’entrée dans le canal, s’aplatit

légèrement, donnant l’image d’une ellipse. À l’inverse, les tendons gardent leur

diamètre et leur forme circulaire lorsqu’on déplace la sonde vers les doigts.

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APPORT DE L’ECHOGRAPHIE DYNAMIQUE

Le Test dynamique du Nerf Médian

WAGNER à décrit la cinétique normale du nerf médian lors des mouvements du

poignet. Dans le syndrome du canal carpien, la cinétique du nerf médian est

perturbée. A l’état normal, lors de la flexion du poignet, poing fermé, les

fléchisseurs passent au-dessus du nerf médian, le nerf médian étant attaché au plan

profond. Hors, dans le syndrome du canal carpien, le nerf radial reste immobile lors

du test cinétique de Wagner, probablement parce-qu’il est adhérent au plan

superficiel. Lors de la flexion du poignet, l'immobilité du nerf est un signe péjoratif

d'ailleurs bien corrélé avec les résultats de l'EMG.

2. Les 4 stades cinétiques du nerf médian

Wagner à décrit 4 stades.

- Cinétique normale = stade 0: le nerf passe sans difficulté entre les tendons

des fléchisseurs superficiels des 1er et 2ème doigts ou des 2ème et 3ème

doigts pour se retrouver entre la 1ère rangée et la 2ème rangée des

fléchisseurs. Il est alors protégé et n’entre pas en conflit avec le ligament du carpe

- Stade 1: le nerf reste à la surface, on réalise alors la même manœuvre en

provoquant une résistance sur les doigts, ce qui crée une tension des tendons

fléchisseurs : le passage en profondeur est alors possible plus ou moins facilement

- Stade 2: le passage se fait difficilement ou brutalement avec la sensation nette

d’un ressaut et parfois un bruit net.

- Stade 3: aucun passage ne se fait,

le nerf reste en surface

.

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TRAITEMENT MANUEL DU CANAL CARPIEN Préalables à la manipulation:

-Infiltration de corticoïdes du canal carpien par voie antérieure: si

ténosynovite des fléchisseurs du carpe ou des doigts.

-Infiltration de corticoïdes par voie dorsale: si synovite arthrosique de

la face dorsale du carpe)

-Orthèse de nuit, poignet en position neutre

NB: Intervention chirurgicale

(section du rétinaculum)

= uniquement si atteinte musculaire

Nous utilisons le décordage type Moneyron puis l’adhésiolyse manuelle

pour briser les adhérences entre le nerf médian et le retinaculum.

Puis des mobilisations et décoaptations du poignet et de la main, en

insistant particulièrement sur la 2ème et 3ème colonne, pour traiter les

dysfonction articulaires entretenant le conflit en flexion du carpe.

Les manipulations sont effectuées jusqu’à restauration d’une cinétique

normale .

Amélioration des symptômes dans ≃ 90% des cas: survient dès le

lendemain. La rémission ne dure que 6 mois dans les cas évolués et

nécessite donc un traitement d’entretien bi-annuel.

Après Adhésiolyse, le Nerf Médian replonge entre les Fléchisseurs lors de la flexion du poignet

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Matériel et méthode

63 patients.

Échographie:

le compte-rendu mentionnait:

-La surface du NM à l’entrée du canal carpien et la valeur de

référence à 6 cm au-dessus du pli de flexion du poignet

-La forme du NM: ovalaire, applati, en haricot…

-La cinétique du NM: stade 0,1,2,3

-La présence ou non d’une synovite: dans le tunnel ou au niveau

de la face dorsale du carpe

-La présence ou non d’anomalies à l’avant-bras

Interprétation

1) si la surface du NM à l’entrée du canal est inférieur ou égal à

1,3 fois la surface de référence (6 cm au-dessus): pas d’œdème

du NM. De plus, si la cinétique est normale (stade 0): pas

d’atteinte compressive du NM au niveau du poignet.

2) Si la surface est supérieure ou égale à 2 fois la surface de

référence et/ou cinétique stade 3 = compression nette,

indication chirurgicale à envisager (après échec des

manipulations+infiltration?). Même si l’EMG n’est pas parlante,

car il le deviendra…

3) Entre ces valeurs: discussion tenant compte des traitements

déjà réalisées et du résultat de l’EMG.

Résumé des résultats:

Corrélation avec les résultats de l’EMG.

Après manipulation jusqu’à restauration d’une cinétique normale

du Nerf Médian: 90% de rémission complète pendant + 6 mois.

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Pour OH et coll ** le diagnostic du SCC serait une atteinte du

tissu conjonctif de la gaine synoviale du tendon (t.) fléchisseur

commun superficiel des doigts (FCSD). Il propose que le

diagnostic du SCC devra être basé sur un test dynamique.

Car la gaine synoviale entourant le t. FCSD (le séparant du NM)

est une fine membrane synoviale tapissée par du tissu conjonctif

sous-synovial. Donc, ce tissu conjonctif sépare les fibres du t.

FCSD de sa membrane synoviale.

Hors, le mouvement du tendon entraine ce tissu conjonctif. Ainsi,

chez le sujet normal, la vitesse des fibres tendineuses (10

cm/sec) est 2x plus rapide que la vitesse du tissu conjonctif.

Le SCC serait la conséquence d’une altération de ce tissu

conjonctif qui se fibrose, s’épaissit puis comprime le NM.

La fibrose du tissu conjonctif entraînerait l’altération du

glissement du t. FCSD: le tissu conjonctif deviendrait solidaire

du tendon et serait donc animé d’une vitesse de plus en plus

proche de celle du tendon.

* *OH S. et coll. Detection of differential gliding characteristics of the flexor

superficialis tendon and subsynovial connective tissue using color doppler

sonographic imaging. J Ultrasounf Med 2007;26:149-155.

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DISCUSSION 1. Origines possibles de la compression du Nerf Médian lors de la

flexion/extension du poignet:

- Adhérence au rétinaculum par inflammation: ténosynovite, synovite

articulaire. Le nerf médian, s’il est immobile en flexion du poignet, ou lors

de la fermeture du poing, n’est plus protégé car ne peut plus se réfugier

dans l’espace libre.

- Compression directe par un os du carpe: lunatum, trapezoïde,

scaphoïde…

2. Économies (sécurité sociale + travail) réalisées:

15000 arrêts maladies x 1 mois minimum + coût EMG + radio + chirurgie=

XXXXX euros/ an

3. Idées pour l’étude de la cinétique des autres « gros nerfs »

visibles: nerf radial, nerf sciatique…

CONCLUSION Pour nous, le Syndrome du Canal carpien est un trouble de la

cinétique du Nerf Médian. L’échographie dynamique permet de

confirmer le diagnostic d’adhérence du Nerf Médian dans le

syndrome du canal carpien et d’assister le traitement manuel pour s’y

exercer. L’objectif de l’ostéopathe est de redonner sa liberté de

mouvement au Nerf Médian par rapport au retinaculum, aux tendons

fléchisseurs et aux os du carpe. La rémission (≃90%) dure

habituellement 6 mois dans les cas évolués. Seule une étude scientifique

multicentrique pourra valider la sensibilité et la spécificité du signe de

Wagner et son intérêt immédiat pour le traitement du canal carpien.