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Nutrición del paciente Nutrición del paciente quirúrgicoquirúrgico
Dr. Marco Antonio Cedano Dr. Marco Antonio Cedano Ortiz.Ortiz.
Cirugía General y Laparoscópica.Cirugía General y Laparoscópica.Universidad Autónoma de Guadalajara.Universidad Autónoma de Guadalajara.
[email protected]@edu.uag.mxTwitter:@DrcedanoTwitter:@Drcedano 2016/012016/01
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Nutrición necesaria?Nutrición necesaria? Mantener vidaMantener vida CrecimientoCrecimiento CuraciónCuración DesarrolloDesarrollo ReproducciónReproducción HomeostasisHomeostasis Adaptación y respuesta al ambiente.Adaptación y respuesta al ambiente.
Towsend,Evers,Mattox. “Sabiston, Tratado de Cirugía” 13°ed. 2013. Capitulo 6, pag 120-148.
Objetivo del apoyo Objetivo del apoyo nutricionalnutricional
Proporcionar la energía adecuadaProporcionar la energía adecuada
Nutrientes necesarios para sustentar Nutrientes necesarios para sustentar la vida y funciónla vida y función
Towsend,Evers,Mattox. “Sabiston, Tratado de Cirugía” 13°ed. 2013. Capitulo 6, pag 120-148.
Recordar..Recordar..
Es necesario que los nutrientes de la Es necesario que los nutrientes de la dieta se ingieran, digieran, absorban dieta se ingieran, digieran, absorban y regulen.y regulen.
Antes de que los sustratos liberados Antes de que los sustratos liberados se utilicen, almacenen o gasten para se utilicen, almacenen o gasten para obtener energía.obtener energía.
Towsend,Evers,Mattox. “Sabiston, Tratado de Cirugía” 13°ed. 2013. Capitulo 6, pag 120-148.
Objetivo Objetivo Debe ser evaluar y cubrir con precisión Debe ser evaluar y cubrir con precisión
las demandas nutricionales mientras las demandas nutricionales mientras se evita la alimentación excesivase evita la alimentación excesiva
El apoyo nutricional dirigido es El apoyo nutricional dirigido es esencial para mejorar los resultados esencial para mejorar los resultados después de traumatismo e después de traumatismo e intervenciones quirúrgicasintervenciones quirúrgicas
Towsend,Evers,Mattox. “Sabiston, Tratado de Cirugía” 13°ed. 2013. Capitulo 6, pag 120-148.
El apoyo nutricional debe comenzar El apoyo nutricional debe comenzar lo antes posible si las circunstancias lo antes posible si las circunstancias indican que será improbable un indican que será improbable un consumo oral adecuado de un consumo oral adecuado de un paciente antes de 5 días o si hay una paciente antes de 5 días o si hay una deficiencia nutricional previa.deficiencia nutricional previa.
Towsend,Evers,Mattox. “Sabiston, Tratado de Cirugía” 13°ed. 2013. Capitulo 6, pag 120-148.
Evaluación del estado Evaluación del estado nutricional nutricional
Ayuno breveAyuno breve Ayuno Ayuno prolongadoprolongado
InaniciónInanición
GluconeogénesisGluconeogénesis glucogenólisisglucogenólisis CetogénesisCetogénesis
Catabolismo Catabolismo musculoesquelético.musculoesquelético.
Ciclo de Cori Ciclo de Cori Adaptación. Adaptación.
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Nutrición perioperatoria Nutrición perioperatoria
Morbimortalidad.Morbimortalidad.
Desnutrición.Desnutrición.
Depleción.Depleción.
www.escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_avanzada.htm
Towsend,Evers,Mattox. “Sabiston, Tratado de Cirugía” 13°ed. 2013. Capitulo 6, pag 120-148.
Contraindicaciones de apoyo Contraindicaciones de apoyo nutricional nutricional
Paciente Paciente hemodinámicamente hemodinámicamente inestable.inestable.
Paciente no recuperable.Paciente no recuperable.
www.escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_avanzada.htm
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Nutrición y dosis calórica Nutrición y dosis calórica
Pérdida Pérdida ponderal.ponderal.
20-25Kcal/kg. 20-25Kcal/kg.
MantenimieMantenimiento.nto.
30-35Kcal/kg. 30-35Kcal/kg.
Aumento de Aumento de peso.peso. 35-40Kcal/kg. 35-40Kcal/kg.
Towsend,Evers,Mattox. “Sabiston, Tratado de Cirugía” 13°ed. 2013. Capitulo 6, pag 120-148.
Alteraciones protéicas Alteraciones protéicas
SíntesiSíntesis s
CatabolismCatabolismoo
Sano en ayunoSano en ayunoSano en reposo con Sano en reposo con alimentaciónalimentación
Cirugía electivaCirugía electiva
Sepsis/Dextrosa I.V.Sepsis/Dextrosa I.V.Sepsis/alimentSepsis/alimentaciónación
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Relación calorías no protéicas: Relación calorías no protéicas: N N
Calorías procedentes Calorías procedentes de lípidos y dextrosa.de lípidos y dextrosa.
Almacenar un gramo Almacenar un gramo de nitrógeno.de nitrógeno.
EstadoEstado Cal: NCal: N
NormalNormal 300:1300:1
AyunoAyuno 120-120-180:1180:1
HipercatabolisHipercatabolismomo
80-100:180-100:1
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Aporte nutricional Aporte nutricional
Calorías: Calorías: 25-35/kg/d25-35/kg/d
Protéicas: proteínas.Protéicas: proteínas.No protéicas: lípidos y No protéicas: lípidos y carbohidratos.carbohidratos.
Proteínas: Proteínas: 1-2.5g/kg/d1-2.5g/kg/d
Aminoácidos ( 4kcal)Aminoácidos ( 4kcal)
Grasas: 40%Grasas: 40% Lípidos (9kcal)Lípidos (9kcal)Carbohidratos: Carbohidratos: 60%60%
Dextrosa (4kcal)Dextrosa (4kcal)
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Dosis calórica basal y Dosis calórica basal y patología patología
Factor de Factor de estrés.estrés.
PorcentajePorcentaje
Cirugía electiva Cirugía electiva 10%10%
Trauma Trauma 10 - 30% 10 - 30%
Sepsis Sepsis 50 – 80% 50 – 80%
Quemaduras Quemaduras 100 – 200%100 – 200%
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Requerimiento de energía Requerimiento de energía diaria basal (BEE)diaria basal (BEE)
Factor de actividad.Factor de actividad. Factor de lesión.Factor de lesión.Postración: 1.2 Postración: 1.2 Cx mayor: 1.2Cx mayor: 1.2Activo: 1.3 Activo: 1.3 Fx: 1.35Fx: 1.35
Infección: 1.2 a 1-Infección: 1.2 a 1-6 6 Quemaduras: 1.5 a Quemaduras: 1.5 a 2.12.1
Ecuación de Harris-Ecuación de Harris-Benedict Benedict
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Vías de aporte Vías de aporte Parenteral:Parenteral:
Total:Total: Central.Central.
Parcial: Parcial: Central.Central. Periférica. Periférica.
Enteral.Enteral.
www.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
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Nutrición parenteral Nutrición parenteral Indicaciones:Indicaciones:
Contraindicación de Contraindicación de uso del tracto uso del tracto digestivo.digestivo.
Intestino de Intestino de longitud longitud insuficiente.insuficiente.
Condición médica Condición médica subyacente.subyacente.
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Nutrición parenteral Nutrición parenteral ContraindicacionesContraindicaciones
:: Tracto digestivo Tracto digestivo
viable.viable. Emergencia.Emergencia. Estado de choque.Estado de choque. Falla respiratoria.Falla respiratoria. Postoperatorio Postoperatorio
inmediato.inmediato.
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Carbohidratos Lípidos Proteínas
>150% del GET>5 mg/kg/min >2 g/kg/día >2 g/kg/día
Congestión del Sistema Retículo Endotelial
Hipertrigliceridemia si se altera su eliminación
Aumento de la Ureagénesis
Alteración de la función renal en presencia de daño renal previo
Depósito de lípidos Hepatomegalia Colestasis Aumento de AST, ALT y FA. Alteración de
la fagocitosis y de la quimiotaxis de neutrófilos
Hiperglucemia
Hiperinsulinemia
Aumento del transporte intracelular de P y K
Aumento de la producción de CO2 y la Ventilación-minuto
Contribuye a la falla respiratoria en pacientes con reserva pulmonar limitada
Ventilación mecánica prolongada
Complicaciones de NPT Complicaciones de NPT
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Nutrición parenteral parcialNutrición parenteral parcial Poco uso.Poco uso. Complementa la Complementa la
enteral.enteral. Cuando parenteral Cuando parenteral
total se suspende.total se suspende. No más de 10 días.No más de 10 días. No más de 600 No más de 600
mosm.mosm.
ALTA tasa de flebitisALTA tasa de flebitis..
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
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Nutrición Enteral Nutrición Enteral
Indicaciones:Indicaciones:
Tracto digestivo Tracto digestivo funcional.funcional.
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Nutrición Enteral Nutrición Enteral
ContraindicacionesContraindicaciones:: Intolerancia a la Intolerancia a la
fórmula.fórmula. Enteropatías por Enteropatías por
Gluten.Gluten. Hipoperfusión.Hipoperfusión. Diarrea.Diarrea.
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
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Nutrición Parenteral vs Nutrición Parenteral vs Enteral Enteral
Ambas igualmente Ambas igualmente efectivas.efectivas.
Enteral menor Enteral menor costo y preserva costo y preserva tracto.tracto.
Diferentes formas Diferentes formas y tipos de y tipos de nutrientes.nutrientes.
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
Towsend,Evers,Mattox. “Sabiston, Tratado de Cirugía” 13°ed. 2013. Capitulo 6, pag 120-148.
Modificaciones en nutrientes Modificaciones en nutrientes
Hepatopatía:Hepatopatía: Disminuir lípidos.Disminuir lípidos.
Neumopatía:Neumopatía: Disminuir Disminuir
Carbohidratos.Carbohidratos. Nefropatía:Nefropatía:
Disminuir proteínas.Disminuir proteínas. www.flickr.com/photos/smileybonita/2795005621
Towsend,Evers,Mattox. “Sabiston, Tratado de Cirugía” 13°ed. 2013. Capitulo 6, pag 120-148.
Inmunonutrientes Inmunonutrientes
Glutamina.Glutamina.
Arginina.Arginina.
Nucleótidos.Nucleótidos.
Omega 3.Omega 3. www.interniza.es/index.php?cPath=23&onFNsid=5
Towsend,Evers,Mattox. “Sabiston, Tratado de Cirugía” 13°ed. 2013. Capitulo 6, pag 120-148.
Complicaciones de la Complicaciones de la Desnutrición Desnutrición
Nutrición del paciente Nutrición del paciente quirúrgicoquirúrgico
Catabolismo Catabolismo músculo-músculo-
esqueléticoesquelético..
Trastornos Trastornos ventilatorios y ventilatorios y
úlceras por úlceras por presión. presión. Disminución de Disminución de
síntesis de síntesis de colágenocolágeno..
Retraso de la Retraso de la cicatrización.cicatrización.
Catabolismo de Catabolismo de Aminoácidos.Aminoácidos. Hiperglicemia e Hiperglicemia e
hiperazoemia.hiperazoemia.
HipoalbuminemHipoalbuminemia.ia.
Edema.Edema.
Catabolismo de Catabolismo de inmunoglobulininmunoglobulin
as.as.Infecciones.Infecciones.
Towsend,Evers,Mattox. “Sabiston, Tratado de Cirugía” 13°ed. 2013. Capitulo 6, pag 120-148.
Conclusiones Conclusiones
www.interniza.es/index.php?cPath=23&onFNsid=5
Citrato
Alfa-CetoglutaratoSuccinil-CoA
Oxalacetato
Glucógeno
Lípidos
Lípidos
Proteínas
Proteínas
Glucosa
Acido Láctico
Acido Pirúvico
Acetil CoA
Glicerol
Acidos Grasos Libres
Cuerpos cetónicos
Alanina
Glutamina
Acidos Grasos Libres
Cuerpos cetónicos
Succinil CoA Sintetasa
Piruvatodeshidrogenasa
Ciclo de
Krebs
TGP
CoA
TGO
CoA
CoA
H2O
2H (NADH + H+)
CO2
H2O
CO2 H2O
H2O
CoA + GTPGDP + Pi
Citratosintetasa
Fosfofructocinasa
2H (NADH + H+)
(NADH + H+) 2H
(FADH2) 2H
GLUCOSA
180 g
144 g
360 g36 g
GLUCOGENOLISIS
75 g
PROTEINAS
250 g
Aminoácidos 250 g
TRIGLICERIDOS
170 g
Glicerol 17 g LACTATO
36 g + ?
Ciclo de Cori
Acidos Grasos Libres
170 g
CETOGENESIS
40 g
CETONAS60 g
ACIDOS GRASOS LIBRES
130 g
Flujo de Sustratos Durante Lesión Severa 24 h con pérdida de 40 g de N2 urinario
GLUCONEOGENESIS