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Postoperatorio
Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.
Convalescencia
Es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo después que este sufre una agresión.
Es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y síntomas
El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en:
• Inmediato• Mediato • Alejado
Postoperatorio Inmediato se controlan signos vitales: tensión arterial
pulsorespiración
implica valorar la permeabilidad de las vías aereas para descartar cualquier tipo de obstrucción.
• En este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa.
• La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional: estado hemodinámico– hidratación – eventual fallo renal agudo.
Sangrado por drenajesSangrado HeridaHematemesis, hematuria Enterorragia.Variación FC y TA
Postoperatorio Inmediato - Fisiología
Durante las primeras 24 horas Aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a
temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia. estado antinatriurético e incremento del catabolismo
nitrogenado. Simultáneamente a la retención salina, estado antidiurético
con disminución del volumen urinario.Si la administración de agua ha sido excesiva: incremento del peso corporal e hiponatremia por dilución. Balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular.
Este estado sería debido al aumento de actividad de hormona antidiurética y de la actividad adrenocorticoidea.La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después, pone en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.
CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL POSTOPERATORIO
El agua corporal total (A.C.T.) constituye el 50 al 70% del peso corporal en un adulto promedio. El A.C.T. se distribuye en 2 grandes compartimientos:
VOLUMEN EXTRACELULARPLASMA = 3500 mlLIQUIDOINTERSTICIAL = 10500 ml
VOLUMEN INTRACELULAR = 28000 mlTOTAL = 42000 ml
Los ingresos y egresos en 24 hs. de un adulto normal y a temperatura ambiente estable son:
INGRESOS EGRESOS
LIQUIDOS 1350 ml SENSIBLES
H20 de alimentos 1000 ml Orina 1400 ml
H20 de oxidación 300 ml Materia fecal 250 ml
Sudoración 300 ml
TOTAL 2650 ml
1950 ml
INSENSIBLES.
Piel 350 ml
Respiración 350 ml
700 ml
TOTAL 2650 ml
Primera evaluación clínica, confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas.
Durante este período, la agresión quirúrgica determina la presencia de íleo paralítico que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolíticas y calóricas.
El plan de hidratación parenteral será confeccionado mediante estimacion de las necesidades metabolicas y las pérdidas al exterior.
Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles.
Conociendo la existencia de un estado antidiurético debería evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400ml.
Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deberá adicionarse las pérdidas hídricas que pueden ocurrir por otras vías (sondas nasogástricas, drenajes, etc.).
Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar la reposición de sodio y de potasio, fundamentalmente.
Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq.La reposición de potasio: suministrar equivalente a ingresos de una dieta normal
(60 a 100 meq/24 Hs)
Primera evaluación clínica, confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas.
Adecuación de la reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles séricos y al control de los egresos, (cantidad y calidad de las pérdidas)
RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICALa respuesta metabólica a la lesión es habitualmente proporcional al grado
de agresión.Se divide en dos fases, “Fase Ebb” y “Fase Flow”.• La fase Ebb o fase de reflujo (Menguante-Reflujo-Decadencia)
corresponde a las primeras 24 hs posteriores a la lesión y se caracteriza por hipovolemia, shock y su consecuente bajo flujo sanguíneo a los tejidos.
La respuesta fisiológica busca compensar el shock y ahorrar energía. Se genera una deuda de oxígeno a los tejidos.• Una vez restablecida la perfusión tisular, comienza la Fase Flow,
característicamente hiperdinámica, hipercatabólica e hipermetabólica, con pérdida de nitrógeno, acompañada de retención de líquidos y edema. El organismo apela a los tejidos sanos para obtener la energía y así responder a las exigencias de reparación.
RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA
La fase Flow dura días o semanas. Al final de la misma, cuando se han reparado las heridas y se ha controlado la infección, comienza el estadio anabólico, caracterizado por normalización hemodinámica y metabólica, poliuria y reabsorción de edemas, acumulación de proteínas y grasas con recuperación de los depósitos y normalización de las funciones del organismo; puede demorar semanas o meses.
Estas respuestas son habitualmente proporcionales a la lesión y necesarias para la recuperación. Sin embargo, por razones poco claras aún, una respuesta puede adoptar proporciones inusitadas volviéndose desenfrenada, adquiriendo un carácter lesivo y contribuyendo al desarrollo y mantenimiento de una Disfunción Multiorgánica, causando la muerte.
Fases de la respuesta metabólica a la lesión
Fase "Ebb" "Fase Flow"
Emergencia Metabólica ‑ Shock A) Autocanibalismo ‑ SIRS
Hiperdinámica, hipercatabólica,
Inestabilidad Cardiovascular, hipovolemia,
Hipermetabólica e hipertérmica,
hipotensión o shock, Bajo Flujo Sanguíneo,
Aumento del gasto cardíaco
hipotermia Aumento consumo de 02
Alteración del Transporte de Oxígeno
Alteración del Consumo de Oxígeno
Aumento de Insulina + Insulinorresistencia
Respuesta Fisiológica Autonómica disminución de Insulina / aumento de glucagon
Alteración Metabolismo Glucosa
La prioridad es el Soporte Cardiovascular
Glucemia normal o aumentada, con producción aumentada
Aumento de catecolaminas y cortisol
Catecolaminas aumento Aumenta Pérdida de Nitrógeno y Músculo
Glucagon Aumento Lactato normal
Cortisol Aumento Retención de líquidos y edema
Insulina disminuye Dura días o semanas
Glucemia aumenta c/Producción normal
B) Estadio anabólico
Ac. Grasos Libres Aumentan Normalización hemodinámica
PAF factor activación plaquetaria: aumenta
Reabsorción de edemas
Lactato aumenta Reparación Tisular y Síntesis proteica
Consumo de oxígeno disminuye Recuperación de depósitos de grasas y proteínas
Corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base.
Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base.
Puede darse la presencia de una alteración ácido- base vinculada al traumatismo quirúrgico
El enfermo puede salir del quirófano equilibrado y presentar una patología que en horas determine un trastorno ácido-base, tales como alteraciones respiratorias o metabólicas vinculadas a trastornos de perfusión o hipoxemia.
Otro posible desequilibrio puede ser debida a pérdida digestiva de H+ o COH3-, que evitaremos mediante una reposición acorde al ritmo de las pérdidas.
Postoperatorio Mediato
• Control de los desequilibrios: • Diuresis• Fiebre• Alteraciones hidroelectrolíticas• Comienzo de la función intestinal.
Postoperatorio Alejado
En este período se prioriza:Control: NUTRICIÓN
Evolución:
EVOLUCIÓN DE LA
CICATRIZACIÓN
ENFERMEDAD TRATADA
INFECCIONES
TRAT. COADYUVANTE
HIDRATACIÓN, etc.
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
Se hace durante el manejo de los pacientes tras un procedimiento quirúrgico “Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia general, regional o vigilancia anestésica monitorizada, debe recibir los cuidados postanestésicos apropiados” SEDAR. (Sociedad Española de anestesia y recuperación) ASA (American Society of Anaesthesiology)
Creación unidades especializadas para vigilancia postoperatoria: URPA Unidad de recuperación Post Anestesia
POSTOPERATORIO
PERIODO CRITICOCIRUGÍA&ANESTESIAALTER. HOMEOSTASIS
COMPLICACIONES
UNIDAD DE RECUPERACIÓN
ANESTÉSICA
VIGILANCIA Y TRATAMIENTO
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
CUANDO: vías respiratorias estables y permeables, ventilación, oxigenación y hemodinámica adecuadaProblemas: distancia, ascensores, obstáculos, personal no entrenado, ausencia de medios… Siempre acompañado por un anestesiólogoEvaluación y/o monitorización constantesSoporte adecuado a la condición del paciente
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
TRASLADO
Unidad de recuperación post-anestésica
Control y monitorización
Tratamiento
Profilaxis de complicaciones
Documentación e
indicaciones
Documentación e
indicaciones
Unidad de recuperación post anestésica
Externación en cirugía
Ambulatoria
Quirófano
UCI
Sala de internaciónConvencional
UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA
Localizarse en el área quirúrgica
Dirigida por anestesiólogos
Personal entrenado en cuidados postoperatorios
Monitorización básica para cada enfermo
Material para RCP, desfibrilación y técnicas avanzadas (canulación vías centrales…)
Han permitido una disminución de las complicaciones postoperatorias
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
Re-evaluación del pacienteDocumentar estado del paciente a su llegadaEl anestesista permanecerá en la unidad hasta que la enfermera responsable se haga cargo del pacienteInformación a la enfermera y anestesista encargados del paciente de:
Filiación y antecedentes personales del pacienteTipo de intervención y de anestesiaComplicacionesÓrdenes médicas especiales
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
LLEGADA A REANIMACIÓN
TRATAMIENTO
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
MEDIDAS GENERALES:PosiciónMonitorización de las constantes vitalesOxigenación/ventilaciónVigilancia de drenajes, heridas quirúgicasRecuperación de bloqueos neurológicos
SEROTERAPIA Y NUTRICIÓN: según el pacienteMEDICACIÓN
Profilaxis úlceras de estrés: RanitidinaProfilaxis de TVP y TEPAnalgesiaAntibioticoterapia
Cuidados inmediatos
• Controles respiratorios• Controles cardiovasculares–Pulso–TA–PVC
• Controles de temperatura
RESPIRATORIAS (más importantes)
HEMODINÁMICAS
SNC
NAUSEAS Y VÓMITOS
HEMORRAGIA: cantidad + velocidad + localización
COMPLICACIONES
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
Oxigenación
• Controles respiratoriosEvaluación de la vía aerea
Secreciones que obstruyen los bronquiosDepresión medicamentosaBroncoaspiración del contenido gástrico
• SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA: Taquipnea, hipoxemia, saturación de Oxigeno < 90%, disminución de la proporción de Oxígeno arterial vs. Oxígeno inspirado
Vigilancia Ap. RespiratorioVigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y : frecuencia y profundidad respiratoria. Auscultaciónprofundidad respiratoria. Auscultación
• HIPOVENTILACIÓN: depresión central o periférica• ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO: atelectasias,
neumo/hemotórax, edema pulmonar, embolia pulmonar, broncoaspiración
• AUMENTO CONSUMO DE OXÍGENO: temblor muscular, fiebre
• OBSTRUCCIÓN VIAS AÉREAS– Caída de la lengua hacia la parte posterior– Laringoespasmo o broncoespasmo – Edema laríngeo– Compresión externa sobre la traquea
RESPIRATORIASCOMPLICACIONES
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ MEDIANTE :
CLÍNICA
MONITORES
ANÁLISIS BIOQUÍMICOS
VIGILANCIAVALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
MONITORES: Básica: ECG, SPO2 y PANI Presión Art No invasiva
Presiones invasivas: PAI Pr. Auric izq., PVC, PAP (Presión arterial
pulmonar) /PCP (Presión Capilar pulmonar) / GC
Frecuencia respiratoria y FETCO2 (Fracción Teleespiratoria de CO
2)
Temperatura
Diuresis horaria
Radiografía de tóraxANÁLISIS BIOQUíMICOS
Control de hematocrito, hemoglobina, glucemia y electrolitos, gases en sangre.Coagulación, enzimas hepáticos
Controles de temperaturaAparición de Fiebre
1. ‑ La definición de fiebre postoperatoria es motivo de controversia,”temperatura de 38°C durante dos días consecutivos”
2. ‑ En sólo el 50% o menos de los casos de fiebre postoperatoria la causa es infecciosa.
3. ‑ En el 75% de los casos de fiebre postoperatoria por infección, el diagnóstico puede realizarse por historia clínica y exploración física, con sólo un examen confirmatorio, sea de laboratorio o imágenes.
•HIPOXEMIA•HIPERCAPNIA•DOLOR•HIPOTERMIA•RETENCION URINARIA•ALTERACIONES en el volumen sanguíneo
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
ESTIMULACION SIMPATICA
COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS
“ LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES DEPENDERA DE LA SITUACION DEL
PACIENTE”
HIPERTENSION: hipoxemia, hipercapnia, dolor, hipotermia, retención urinaria, hipervolemiaHIPOTENSION: hipovolemia, hemorragia, insuficiencia cardiaca, taponamiento pericárdico, sepsis, insuf. suprarrenal ARRITMIAS: alt. hidroelectrolítica, hipoxemia, hipercapnia, intoxicación digitálica, isquemia miocárdicaIAMPARO CARDIOCIRCULATORIOEMBOLIA PULMONAR: hipotensión, arritmias
COMPLICACIONES HEMODINAMICAS
• RETRASO EN EL DESPERTAR: sobredosis anestésica, hiperventilación excesiva (vasoconstricción cerebral), hipoglucemia, crisis addisoniana
• AGITACIÓN: dolor, hipoxemia, globo vesical u obstrucción de la sonda, hiponatremia, deprivación, delirio
• LESIONES CEREBRALES ORGÁNICAS• ALTERACION TEMPERATURA: por pérdidas
intraquirúrgicas o por alteración de la regulación• Hipotermia + escalofríos: • Hipertermia
COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
DEPENDE DE: pacienteintervención quirúrgicatipo de anestesia: Oxido Nitroso, anestésicos volátiles
TRATAMIENTO: metoclopramida, dexametasona, ondansetrón, droperidol, ranitidina.SNG
NAUSEAS Y VÓMITOS
COMPLICACIONES
InsuficienciInsuficiencia Renal a Renal AgudaAguda
..
Otra causa de Otra causa de reducción reducción del flujo urinario es ladel flujo urinario es la
Reducción brusca y transitoriaReducción brusca y transitoriadel filtrado glomerulardel filtrado glomerular
shock, shock, hemorragia, hemorragia, deshidratacióndeshidratación
..
Causas pre-renales:Causas pre-renales:trastorno trastorno hemodinámicohemodinámico< flujo plasmático < flujo plasmático renal renal < filtración < filtración glomerular;glomerular;
De causa renal:De causa renal: Tóxicos, fallo Tóxicos, fallo hepático.hepático.Transf Transf incompatibles, incompatibles, sepsis gravesepsis grave
Resorción Na, Cl, urea, agua, Resorción Na, Cl, urea, agua, Liberación renina, angiotensina, Liberación renina, angiotensina, aldosterona, aldosterona, ADH. ADH.
oligoanuria e oligoanuria e hiperazoemiahiperazoemiabaja concentración de baja concentración de urea urinariaurea urinaria
De causas De causas Post-renalesPost-renalesobstrucción obstrucción de las vías de las vías urinariasurinariasRevertir
el cuadro
Diagnóstico:Diagnóstico: oliguria oliguria(reducción del flujo a menos (reducción del flujo a menos de 20 ml / hora, elevación de de 20 ml / hora, elevación de urea, creatinina, potasio, urea, creatinina, potasio, Orina de baja densidad o iso-Orina de baja densidad o iso-osmótica/plasmaosmótica/plasma
Mejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos Mejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos osmóticososmóticosReducir administr. sustancias de eliminación Reducir administr. sustancias de eliminación renalrenalDiálisisDiálisis
Cuidados de las heridasCLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
QUIRÚRGICAS• La zona quirúrgica puede estar limpia o contaminada
cuando el cirujano hace la incisión inicial. Una zona limpia puede llegar a contaminarse en función del tipo de herida, las circunstancias o los hallazgos patológicos.
• Las heridas quirúrgicas se clasifican según el grado de contaminación micróbiana. El riesgo de infección aumenta en proporción a la contaminación de la incisión y de los tejidos circundantes.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
1) Herida limpia (tasa esperada de infección: 1-5%): Operación con herida realizada en condiciones ideales de quirófano, cierre primario, herida sin drenaje. Ausencia de ruptura en la técnica estéril durante el procedimiento quirúrgico. Ausencia de inflamación. Tracto genitourinario, respiratorio y alimentario, o la cavidad orofaríngea, no penetrados.
2) Herida limpia contaminada (tasa de infección: 8-11 %): Cierre primario, herida con drenaje. Se produce una ruptura menor en la técnica estéril. Ausencia de inflamación o infección. Entrada en los tractos genitourinario y alimentarios, o en la cavidad orofaríngea, en situaciones controladas sin rebosamiento importante o contaminación inusual.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS3) Herida contaminada (tasa de infección: 15-20%): Herida
traumática abierta recientemente, con menos de 4 horas. Se produjo un incumplimiento importante en la técnica estéril. Existe inflamación aguda no purulenta. Rebasamiento, contaminación importante desde el tracto gastrointestinal. Entrada en los tractos biliares, genitourinario con presencia de bilis u orina infectada.
4) Herida infectada (tasa de infección: 17-40%): Heridas traumáticas no recientes, con más de 4 horas de duración desde el contacto con la fuente contaminada o con presencia de tejidos necróticos, cuerpo extraño o contaminación fecal.
• -Microrganismos presentes en el campo quirúrgico antes de la operación.
• -Existencia de infección clínica: presencia de inflamación bacteriana aguda, con o sin pus; incisión para drenar un absceso.
• -Perforación de una víscera.
Otros Items a cuidar en el postoperatorio
• Cuidados de las ostomías
• Cuidados de los catéteres venosos centrales Embolias – Laceraciones – Hematomas –
hemotórax - Neumotórax – Infección
• MANEJO HEMOTERÁPICO DEL PERIOPERATORIO
Cuando y en que condiciones transfundir
CRITERIOS:Respiración espontánea suficienteIntercambio gaseoso estableCardiocirculatorio estableBuen nivel de concienciaRecuperación de reflejos NormotermiaDesaparición de bloqueo nerviosoAusencia de hemorragia significativa Ausencia de complicaciones quirúrgicas
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
ALTA
1. Bender A.L. Clases Dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C. Córdoba. Argentina
2. Bender A.L. www.eco.unc.edu.ar/docentes/bender Temas de Cirugía3. Bielochercovzky R.; García Castellanos J. A. Pre y Postoperatorio En Cirugía Abdominal.
Extracto de temas del Relato oficial del 23º Congreso de Cirugía de Córdoba. 2002.4. Boretti J. Lovesio C. Cirugía. Bases Fisiopatológicas para su Práctica. Editorial El
Ateneo. Buenos Aires. Argentina. 1989. 5. Castelo Corral L.M. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Medicina Interna. CHU Juan
Canalejo. A Coruña www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf 6. Cuenca Perez M. Clases dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C.
Córdoba. Argentina7. García, Belén. Valoración Post-operatoria
www.canalejoanestesia.com/DOCENCIA/SESIONES/SEMINARIOS%202006/VALORACION%20POSTQX%20PRESENTACION.ppt - Modelo que fue modificado y se le agregaron aportes. Es la base de la presentación, si la autora permite su publicación en la página
8. Katz E. y cols. Pre y post-operatorio normal y patológico. Editorial Universitaria de Buenos Aires. Bs. As. Argentina 1971. 2ª Edición 1976
9. Miller K. J., Schawab K. A., Warden D.L.. Predictive value of an early Glasgow Outcome Scale score: 15 month score changes. J. Neurosurg. 103: 239-245. 2005.
10. Schwartz S.I. Shires G.T. Spencer F.C. Principios de Cirugía 5ª Edición. Interamericana . Mc Graw – Hill Traducida de la 5ª edición en inglés 1989 Impreso 1991 en México D.F.
11. Sabiston D.C., Kim Lyerly H. Tratado de Patología Quirúrgica. XV Edición Mc Graw Hill interamericana Editores México 1999
BIBLIOGRAFÍA