NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRURGICO(Post Operatorio)

VALORACIÓN NUTRICIONAL

•Historia clínica.

•TMB, tiempo de ayuno, fármacos asociados.

•Exploración física.

•Peso, talla, IMC, medidas de pliegues.

•Determinación de las proteínas séricas.

•Albúmina (Vm 20 días). <2.8 g/l malnutrición.

•Transferrina (Vm 8-10 días). <150 mg/dl.

•Prealbúmina (Vm2 -días) < 20mg/dl.

•Proteína fijadora del retinol (RBP) (Vm 10-12h), para valorar cambios rápidos.

•Otros.

•Recuento total de linfocitos, índice creatinina altura, hipersensibilidad a antígenos.

Tiempo Post operatorio

Hay algunos factores que favorecen la aparición de ciertos trastornos durante el periodo post operatorio:

Alteraciones humorales (desnutrición, deshidratación), presentes en el período preoperatorio y no corregidas oportunamente.

Enfermedades del hígado, riñones, aparato circulatorio, etc.

La Anestesia y los accidentes eventuales vinculados directamente con la intervención: Hemorragias, pérdida de plasma, etc.

Dificultad para la alimentación del paciente en el período post operatorio

El tiempo post operatorio tiene una duración variable, la cual depende del grado y de la intensidad del traumatismo sufrido por el paciente durante el acto quirúrgico.

En general, el tiempo post operatorio pasa por cuatro fases:

Primera fase

Es la fase adrenérgico – corticoide, de 2 a 4 días de duración. Se inicia a partir del momento de la anestesia y se manifiesta por los signos correspondientes a la hiperactividad de las suprarrenales:

Inhibición de la peristáltica intestinal

Taquicardia

Elevación de la temperatura (signo inconstante)

Oliguria

Aumento del catabolismo

La inhibición del peristaltismo intestinal produce con mayor o menor intensidad la distención abdominal, hecho que se acompaña de aumento la presión intra intestinal.

Se diferencian dos estados:

La distención simple

El íleo paralítico

El catabolismo proteico se incrementa en el período post operatorio, siendo la expresión más significativa d dicho catabolismo la excreción elevada de urea y del potasio.

El balance del nitrógeno es negativo y puede persistir a pesar de la administración de grandes cantidades de proteínas. El balance negativo del nitrógeno se mantiene durante los 5 primeros días, aproximadamente, pero a veces su duración puede extenderse a varias semanas y su intensidad depende de la operación efectuada.

El significado de esta pérdida de nitrógeno aún no ha sido bien aclarada.

Algunos autores admiten que se trata de un proceso fisiológico puesto en marcha con el propósito de movilizar proteínas desde la fuente común (reservas) para satisfacer las necesidades hísticas de los órganos traumatizados por la operación.

De esa manera, el organismo hace uso de aminoácidos sin comprometer la estructura físico – química de los tejidos. Pero si las reservas han sido escasas, la fase catabólica provoca la movilización de las proteínas de constitución, conduciendo al organismo al estado de desnutrición condicionada

Alimentación durante la fase adrenérgica del post operatorio

La iniciación de la alimentación depende del tipo de anestesia utilizada:

a) Anestesia local

En la intervenciones practicadas en el aparato digestivo se recomienda la abstención por vía bucal durante 4 a 6 horas. En las operaciones extra digestivas se puede administrar alimentación líquida casi inmediatamente después de la misma: leche descremada, caldo, infusiones de té y malta con azúcar y aguas minerales no gaseosas.

b) Anestesia general

Se suprime la alimentación por la vía bucal durante 12 horas. A continuación se permite la ingestión de los mismos líquidos aconsejados para los casos de anestesia local. No deben utilizarse jugos de fruta, debido a que pueden ocasionar la producción de gases intestinales.

Durante las 12 a 48 horas que siguen a la intervención quirúrgica generalmente aparece un síntoma muy penoso para el enfermo: La sed. Es causada por varios factores:

Acción de los anestésicos sobre la mucosa bucal y faríngea.

Pérdida de líquidos durante el acto operatorio.

Hemorragias y pérdidas plasmáticas.

Vómitos.

Retención del sodio debido a la inhibición funcional de los riñones.

Segunda faseLa segunda fase del período post operatorio comienza a partir del cuarto día de la intervención quirúrgica y su duración es de 2 ó 3 días.

Durante esta fase se modifica el balance nitrogenado, tornándose positivo.

Aumenta la diuresis y se reduce la pérdida de potasio por la orina, a la vez que se recupera la eliminación del sodio.

El peristaltismo intestinal se recupera y se inicia la expulsión de los gases retenidos.

La dieta en esta fase consiste en un régimen de alimentación normal de consistencia blanda.

Generalmente, los enfermos operados abandonan la cama precozmente, porque el reposo prolongado tiene los siguientes efectos nocivos:

Retarda la recuperación del enfermo.

Retrasa la normalización del apetito.

Dificulta la recuperación de la capacidad vital de los pulmones.

Favorece las complicaciones pulmonares.

Tercera fase

La tercera fase se inicia alrededor del séptimo día y se caracteriza por el aumento del peso corporal del paciente que recobra sus fuerzas; se completan las reservas proteicas y el balance del nitrógeno y de los electrolitos se mantiene en equilibrio.

Es la fase denominada anabólica.

Cuarta fase

Es la continuación de la fase anabólica y dura algunas semanas.

El paciente durante esta fase recupera totalmente el peso y se normalizan los depósitos de grasa de su organismo.

Dieta blanda (ejemplos)Régimen de alimentación normal de consistencia blandaEjemplo A:

PREPARACION 1

Leche 200ml

Harina 10g

Caseinato de calcio 10g

Azúcar 20g

Galletitas de agua 2 unidades

Jalea o mermelada 25g

Manteca 5g

PREPARACION 2

Caldo purínico 200ml

Harina 10g

Caseinato de calcio 15g

Puré de manzanas 100g

Azúcar 10g

Galletitas de agua 1 unidad

Distribución (ejemplo)

Preparación 1: a las 7, 10 y 16 horas.

Preparación 2: a las 10, 13, 19 y 21 horas.

Agregar a las 13 y las 21 un huevo pasado por agua.

Se agregan vitaminas en dosis profilácticas.

Régimen normal de consistencia semilíquida, hiperhidrocarbonado e hiperproteico

Ejemplo B:

Valor calórico total: 2.200 calorías

Hidratos de carbono 60% = 330g

Proteínas 20% = 110g

Grasas 20% = 50g

Equivalencias

200ml de leche ¾ de taza grande

10g de harina 1 cucharada de postre

10g de Caseinato de calcio 2 ½ cucharadas de sopa colmadas

20g de azúcar 2 cucharadas de postre

25g de jalea o mermelada 1 cucharada de sopa + 1 cucharada de postre

5g de manteca 1 cucharada de té

200ml de caldo purínico ¾ de taza grande

15g de caseinato de calcio 4 cucharadas de sopa colmadas

100g de puré de manzana ½ taza grande

10g de azúcar 1 cucharada de postre

Imposibilidad de alimentar al paciente operado por vía bucalLa vía natural es la preferida para la alimentación de los pacientes durante el período post operatorio, por ser mas efectiva.

Pero si por cualquier motivo no es posible utilizarla, o no es suficiente para corregir la hidratación del organismo y el estado de desnutrición, se recurre parcial o totalmente a la alimentación por sonda o a la alimentación parenteral.

REQUERIMIENTOS CALÓRICOS-PROTEICOS

NUTRICIÓN INADECUADA

INDICACIÓN DE SOPORTE NUTRICIONAL

¿CÓMO ESTÁ EL Tracto Digestivo?

SUPLEMENTOS

UTILIZABLE

NE

DEGLUCIÓN

NO UTILIZABLE

NP

SI NO

NE completaNE por sonda

¿TD utilizable después de algún punto?

insuficiente

VALORACIÓN DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIALEstado nutricional Enfermedad de base Tiempo de ayuno

NUTRICIÓN ENTERAL EN ADULTOSConstituye la primera elección de nutrición artificial.

CONTRAINDICACIONES

1. Obstrucción intestinal.2. Íleo paralítico.3. Malabsorción severa.4. Intolerancia intratable a la nutrición enteral.5. Postoperatorio en resección gastrointestinal

(relativa).6. Fístulas entéricas altas.7. EII en fase aguda.8. Diarrea intratable.

Tabla 6 : Contraindicaciones NE.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN NE EN ADULTOS• Vía gástrica: de elección.

Contraindicaciones:Broncoaspiración, Hernia hiatal, Pancreatitis aguda, fístuladuodeno pancreática, fístula duodenal o yeyunal alta.

• Vía duodenal:Menor aspiración y broncoaspiración respecto a la gástrica.Menor diarrea y mejor tolerancia respecto a la yeyunal.Contraindicaciones:Íleo paralítico, pancreatitis aguda, fístula duodenal o yeyunalalta, fístula duodeno-pancreática.

• Vía yeyunal:Menor broncoaspiración, menor estimulación pancreática.Mayor diarrea y menor utilización metabólica.Indicaciones:Broncoaspiración, gastroparesia, Pancreatitis aguda, fístulas gástricas y esofágicas.

VÍA DE ACCESO NE EN ADULTOS

• Sondas nasoenterales:Cloruro de polivinilo (4-5 días), poliuretano.

• Sondas nasogástrico-yeyunales:Indicada para íleo gástrico con peristaltismo conservado.

• Gastrostomía: Contraindicaciones:Obesidad, ascitis y coagulopatía.

• Yeyunostomía: Contraindicaciones:EEI, enteritis por radiación, ascitis,inmunosupresión coagulopatía.

COMPLICACIONES DE NE.

• Distensión abdominal:Valorar ruidos intestinales para suspender o bajar el ritmo.

• Vómitos y regurgitación:• Broncoaspiración:

Es causa de suspensión.• Diarrea:

Se define como 5 o más deposiciones líquidas en 24 horas o más de dos deposiciones en 24 horas de un volumen > 1000ml.Si hay distensión se suspenderá la dieta.Se distingue entre inicial (1º-4º) y tardía (tras el 4º).

NUTRICIÓN PARENTERAL EN ADULTOS

Consiste en el aporte de principiosinmediatos por vía endovenosa, con el fin de

suministrar suficientes calorías y proteínas, cuando la Nutrición Enteral es imposible o inadecuada.Objeto: Adultos de ambos sexos. Peso entre 40-90 kg. Que no tengan contraindicación. Se excluye a: Pacientes >14 años. Pacientes con peso > 40 kg o < 90 kg. NPT<30 días. Complicaciones asociadas a NPT.

INDICACIONES DE LA NPT

Se indicará cuando sea imposible o insuficiente la NE.

Los pacientes deben cumplir las siguientes características:

•Padecer una situación clínica que le impida alimentarse de forma natural.

•No puede utilizarse la alimentación enteral a pleno rendimiento.Es previsible que el paciente no pueda alimentarse por vía oral antes de 7-10 días. Su situaciónclínica no es rápidamentemortal y la alimentación artificial es éticamente admisible ya que la corrección de su malnutrición permitirá recuperar una adecuada calidad de vida.

INDICACIONES CONCRETAS DE LA NPT

Utilización contraindicada de la vía digestiva

Obstrucción intestinal Íleo paralítico PeritonitisHemorragia digestiva alta

Utilización de la vía digestiva desaconsejada

Ciertas fístulas digestivas (tramos medios intestinales)Casos graves de pancreatitis (valorar nutrición enteral nasooyeyunal).Brotes de enfermedades inflamatorias intestinales.

Nutrición enteral ineficazVómitos incoercibles. Diarrea intratable.Fase temprana de intestino corto. Síndromes malabsortivos.

Complemento de una nutrición enteral insuficiente

Grandes quedados Politraumatismo y TCE. Sepsis.Trasplante de médula ósea.

COMPOSICIÓN DE LA NPT

Requerimientos calóricos:Se pueden estimar a partir de la TMB calculada por las ecuaciones de Harris-Benedict o por calorimetría indirecta.

Tabla 1 : Enfermedad y factor de estrés.

TMB (mujeres):655 + 9.6 x peso (kg)+ 1.8 x talla(cm)- 4.7 x edad(años). TMB (hombres):66 + 13.7 x peso (kg)+ 5x talla(cm)- 6.8 x edad(años).

Enfermedad Factor de estrés

Cirugía Menor 1-1.2

Cirugía Mayor 1.2-1.4

Traumatismos, neoplasias, EEI, pancreatitis

1.3-1.5

Sepsis 1.5

Quemados 1.75

COMPOSICIÓN DE LA NPTRequerimientos calóricos:

ESTRÉS LEVE ESTRÉS MODERADO ESTRÉS SEVERO

Fístula digestiva. Malnutrición Cirugía electiva

Sepsis Pancreatitis agudaPost cirugía mayor Enfermedad médica

Gran quemado.Trasplante de médula ósea. Politraumatizado

COMPOSICIÓN DE LA NPTRequerimientos proteicos:Deben reponerse las pérdidas diarias de proteínas y aportar aminoácidos.Todas las proteínas tienen misión estructural o funcional.Condición Clínica g de aa/Kg peso ideal/día

Normal Factor de estrés

Estrés metabólico

Leve-moderado 1-1.25

Moderado-severo 1.25-1.5

Severo con pérdidas extra 1.5

Insuficiencia renal aguda 0.8-1.0

Hemodiálisis 1.2-1.4

Diálisis peritoneal 1.3-1.5

Encefalopatía hepática 0.4-0.6

COMPOSICIÓN DE LA NPTRequerimientos de Hidratos de Carbono:

Se utilizará glucosa como fuente preferente. (evitará gluconeogénesis).Se administrará un mínimo de 150 g/día y un máximo de 5g/kg/día para evitar:

• Hiperglucemia.• Esteatosis.• Disfunción hepática.• Aumento de pCO2

• Alteraciones de los leucocitos.

COMPOSICIÓN DE LA NPTRequerimientos de Lípidos:

Las dietas estándar utilizarán triglicéridos de cadena larga (ácidos esenciales).Utilizarán entre 50 y 100 g/día.La relación entre hidratos de carbono/lípidos será 60/40.

Requerimientos de otras sustancias:Na:75 mEq, K: 60Meq, Ca:15 mEq, Mg: 15 mEq; Cl: 90 mEq.

No se utilizará hierro ni vitamina K salvo criterio médico.

MANEJO Y CONTROL DE LA NPT1. Canalizar vía venosa central a través de una vía periférica

o de la vena yugular o subclavia.

2. Rx tórax.

3. Constantes por turno.

4. Control glucémico: glucemia capilar cada 6 horas durante 48h. Si la glucemia es < 180mg/dl una al día, si > 180mg/dl insulina rápida/6h según controles.

5. Antes de iniciar NPT y 1/7días analítica:

Hemograma y Coagulación. Gasometría venosa.

Bioquímica con perfil nutricional: proteínas totales, albúmina, prealbúmina, transferrina y proteína ligadora del retinol.

6. A las 48h solicitar hemograma, urea, creatinina, calcio, magnesio, fósforo, fosfatasa alcalina, GOT, GPT, bilirrubina, triglicéridos y coagulación.

7. Cada 48h realizar BQ (glucosa, urea, sodio y potasio).

8. Ala finalización de la NPT se infundirá Glucosado al 10% a pasar en 6h para evitar hipoglucemia de rebote.

COMPLICACIONES DE LA NPT

• Mecánicas:

Malposición, neumotórax, hemotórax, hidrotórax, quiltórax, rotura cardíaca, embolismo gaseoso, hematoma, embolia pulmonar, trombosis venosa, extravasación, embolismo gaseoso y embolismo del catéter.

• Infecciosas:

Contaminación de la bolsa, del catéter. (picos febriles, sepsis, endocarditis…)

• Metabólicas:

Alteraciones de la glucemia:Hiperglucemia estrés. Hipoglucemia de rebote.

por DM opor

Hiperlipemia, electrolíticas, otras…

NPT Y FÁRMACOS.De forma general debe evitarse la adición de fármacos a la NP.Se pueden combinar en paciente con aporte restringido de líquidos y acceso venoso limitado.

Los únicos fármacos que se añadirán de forma automática serán INSULINA, HEPARINA Y RANITIDINA.

VENTAJAS DESVENTAJAS

Reducción de aporte de líquidos. Disminución de puntos de inyección. Mejora de la farmacocinética de ciertos medicamentos: ranitidina, vancomicina y digoxina.Mejora de la relación coste-efectividad.

Aumenta el riesgo de contaminación. Mayor retención del medicamento.

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA.

Comprende el uso de soluciones de glucosa, aminoácidos y

lípidos, con osmolaridad menor de 600-900 mOsm, por vía

periférica.

Se evita la vía central.

Se necesitan grandes volúmenes 2000-3000 ml.

Tiene frecuentes complicaciones locales (flebitis)

INDICACIONES

1. Nutrición parenteral.2. Ayuno menor a 7 días.3. Estrés leve-moderado.4. Transitorio a NPT

Mismos controles que la NPT.