Tecnicas de manipulacion de la columnavertebral y articulaci

Introducción

La eficacia de las manipulaciones verte-brales médicas ha sido reconocida paraciertas indicaciones concretas, pero noha ocurrido lo mismo todavía con res-pecto a las maniobras sobre las articula-ciones periféricas.Toda manipulación vertebral debe res-ponder a una serie de recomendacionesy reglas de aplicación bien definidas [5, 6].Las técnicas médicas que se describenen este artículo son de inspiración osteo-pática [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Reglas generales de aplicación

Es esencial colocar la articulación en laposición óptima, de tal manera quetodos los receptores sensoriales resultenestimulados. Deben tenerse en cuenta larespuesta de los mecanorreceptores,muy sensibles a la rotación [2], ésta se haconvertido en el parámetro empleadocon más frecuencia para la tensión y lapulsión durante la manipulación (mo-vimiento breve y rápido hacia el sectorde amplitud ya agotado). Cuando todoslos parámetros se aplican en forma

correcta, esta rotación es muy limitada.La acción concreta, en la unión interver-tebral implicada, consiste en hacer coin-cidir en este segmento los tres movi-mientos esenciales (flexión-extensión,lateroflexión y rotación).

� Localización (fig. 1B)

En este caso se consigue gracias a unalateroflexión. Deben considerarse dosobservaciones importantes:— es necesario desplazarse hacia elmismo lado, con el fin de permanecerfrente al área de actuación;— esta maniobra exige un parámetrode inflexión lateral pura, hay que guiareste movimiento para evitar cualquierrotación concomitante.

� Focalización (fig. 1C)

Se facilita gracias a una pequeña trasla-ción lateral de la mano manipuladora [2].

� Puesta en tensión (fig. 1D)

En rotación pura (movimiento paralelo alos hombros del paciente), es muy res-tringida debido a las precauciones pre-vias: la manipulación consiste en ungesto breve y rápido, muy suave y deescasa amplitud rotatoria.

Manipulaciones de la columna vertebral

CHARNELA CERVICOOCCIPITALEN DESCOAPTACIÓN

EN DECÚBITO LATERAL [1]

— Condiciones previas.Esta manipulación ha evolucionado apartir de la técnica osteopática conocidacomo occipucio-atlas-axis (OAA). Porrazones de seguridad, elimina todarotación.

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Técnicas de manipulación de la columna vertebral y de las articulaciones periféricas

M CoqueronV ChevalierJ MarthanP Vautravers Resumen. – Las técnicas empleadas con más frecuencia en la manipulación de las vértebras y

las articulaciones periféricas se describen respetando el principio de precaución. Se aplican conenergía y rapidez, suprimiendo así la restricción cinética. Como su fundamento es osteopático,requieren un aprendizaje riguroso en el marco de estructuras adecuadas.

Palabras clave: manipulaciones vertebrales, osteopatía, manipulaciones de articulaciones peri-féricas.

© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Michel Coqueron : Ex-attaché de médecine manuelle au cen-tre hospitalier universitaire de Nancy, 32, rue Louis-Braille,30600 Vauvert, France.Vincent Chevalier : Médecin généraliste, 124, avenue Geor-ges-Clémenceau, 34500 Béziers, France.Jules Marthan : Ancien interne des hôpitaux de Nîmes, LeLanguedoc, rue Émile-Zola, 30600 Vauvert, France.Philippe Vautravers : Professeur des Universités, praticien hos-pitalier, chef de service, service de médecine physique et deréadaptation, centre hospitalier universitaire Hautepierre,67098 Strasbourg cedex, France.

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• Acomodar al paciente en formacorrecta sobre una mesa de alturaregulable.• El operador debe adoptar unaposición conveniente.• Ser capaz de desplazarse con facilidad para situarse siempre frenteal elemento en cuestión.

De este modo se obtiene un «bloqueo»articular muy rápido, un ahorro de movi-mientos y un gesto más suave, realizadoutilizando en forma adecuada el tiemporespiratorio «operador-paciente», por logeneral al final de la espiración.

EJEMPLO: TÉCNICA EN ROTACIÓNCERVICAL

� Reclutamiento (fig. 1A)

Se trata del gesto básico: consiste,mediante flexión o extensión (o combi-nando ambas: doble incurvación), enapreciar el movimiento del segmentoestudiado (y sólo de él) mientras elresto de la columna queda inmoviliza-da entre dos estructuras fijas, una deellas por inercia y la otra merced a unparámetro sagital.

Por lo general, las técnicas que concier-nen a esta región sólo deben emplearserara vez, después de haber agotadotodas las posibilidades de manipula-ción de los discos cervicales, en particu-lar del segmento C2-C3.

— Posición del paciente (fig. 2A): endecúbito lateral, con la cabeza recli-nada sobre la mesa.— Posición del operador: frente alpaciente, con el antebrazo inferiorapoyado contra el esternón del mis-mo y la mano cubriendo su maxilar.El antebrazo cefálico sostiene la cabe-

za, y la mano fija la región temporo-parietal mientras ambos brazos per-manecen estrictamente paralelos.

— Reclutamiento.Mediante ligera extensión de la cabeza.— Tensión-manipulación.Por medio de una tracción rigurosa-mente axial (desplazamiento del pesodel cuerpo desde una pierna sobre laotra) y pulsión manipuladora al finaldel recorrido.

CHARNELA CERVICOOCCIPITALEN DESCOAPTACIÓN

EN DECÚBITO PRONO [2]

— Condiciones previas.— Posición del paciente (fig. 2B): endecúbito prono, con la cabeza sobre lamesa.

— Posición del operador: a horcaja-das, en la cabecera de la mesa, la manoinferior sostiene la cabeza a modo deuna cuchara, en tanto que el índice y elpulgar inmovilizan el occipucio. Lamano superior abarca el mentón man-teniendo el pulgar elevado [1].

— Reclutamiento.Mediante una ligera extensión de lacabeza.— Puesta en tensión-manipulación.Mediante tracción axial moderada ypulsión manipuladora.

ARTICULACIONES DISCALES CERVICALES EN ROTACIÓN:

DECÚBITO SUPINO

Zona idónea de aplicación: C2 a C7.— Condiciones previas.

— Posición del paciente: en decúbitosupino y con la cabeza sobre la mesa,de tal forma que el vértex apenassobrepase su borde.— Posición del operador: a horcaja-das en el extremo de la mesa, con losbrazos ligeramente flexionados.

— Reclutamiento (fig. 1A).En flexión.Una mano sostiene el occipucio y flexio-na la columna cervical mientras que conla otra se palpa el área lesionada, de talforma que el pulpejo del dedo medio sesitúa a la altura de la apófisis espinosainmediatamente por encima del punto amanipular y el índice sobre la apófisisespinosa subyacente, y así se controla lamovilidad de la articulación del lado deldesarreglo intervertebral menor (DIM).— Localización (fig. 1B).En inclinación lateral, mediante un des-plazamiento del operador hacia el ladode la mano con la que se palpa. Ésta hade quedar completamente unida al cue-llo, con el fin de que se movilice exclu-sivamente la parte situada por encimadel segmento en cuestión. Ha de tener-se la precaución de efectuar un movi-miento puro, sin rotación sobreañadida.— Focalización (fig. 1C).Mediante una discreta traslación lateralhacia el lado opuesto.— Puesta en tensión-manipulación (fig.1D).En rotación.Ésta queda condicionada en gran medi-da a la correcta utilización de los pará-metros previos. El gesto ha de corres-ponder a una rotación pura contralate-ral (paralela a la línea que dibujan loshombros del paciente).— Variantes.

— Para C2-C3 la maniobra se realizasobre el plano de la mesa, lo que per-mite reclutar con ambas manos, losdedos medios por debajo y contra elhueso occipital y los índices a la altu-ra del macizo articular de C3. Una

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E – 26-084-A-10 Técnicas de manipulación de la columna vertebral … Kinesiterapia

1 Articulaciones discales cervicales en rotación y decúbito supino.A. Reclutamiento. C. Focalización.B. Localización. D. Puesta en tensión.

A

C

B

D

2 Charnela cervicooccipital en descoaptación.A. Decúbito lateral.B. Decúbito supino.

3 Articulaciones discales cervicales en posiciónsedente (mano anterior).

A

B

ligera extensión del cráneo permiteobtener muy rápidamente este reclu-tamiento.— En cuanto a C6-C7, dado que laflexión lateral es importante, dificultala tensión. Es importante preverlo,efectuando, después del reclutamien-to, una inflexión lateral en sentidocontrario. En este caso, la focalizaciónes importante, se realiza antes de laflexión lateral y el desplazamientotiene lugar hacia el lado del DIM. Sieste pequeño artificio se realiza enforma correcta, el ángulo cervicodor-sal es mucho más abierto y la técnicase facilita.

ARTICULACIONES DISCALES CERVICALES EN POSICIÓN

SEDENTE

Denominación habitual: mano anterior.Zona idónea de aplicación: C2-C6.— Condiciones previas.

— Posición del paciente (fig. 3): sen-tado a la altura de una silla.— Posición del operador: lateral-mente, perpendicular al paciente otres cuartos hacia atrás.

— Reclutamiento.En flexión-extensión.La mano manipuladora pasa por de-lante del cuello del individuo [5], de talmanera que el índice y el dedo mediose colocan sobre las apófisis espinosas,a cada lado de la articulación a tratar,y el codo queda en posición alta. Lamano movilizadora, sobre la cabeza,flexiona completamente la columnacervical y a continuación extiende (lor-dosis) la parte situada por encima dedicha articulación. Este procedimientopermite un reclutamiento muy palpa-ble, sobre todo, si el sujeto mantienederecha su cabeza y la mirada hori-zontal.— Localización.Situar el dedo medio de la mano mani-puladora en la apófisis transversacorrespondiente al lado del DIM. Tirardel cuerpo del paciente hacia unomismo. A continuación, con la manodestinada a palpar se coloca la colum-na cervical suprayacente en posiciónvertical, lo que provoca su inflexiónlateral.— Focalización.Mediante traslación de la articulaciónhacia el operador con ayuda del dedomedio.— Puesta en tensión-manipulación.

— Mediante rotación pura (mante-niendo la lateroflexión y el recluta-miento), que está muy limitada.— Pulsión en rotación.

— Variante.Cuando se trata de C6-C7 resulta útilcolocar, en lugar del dedo medio, toda

la mano manipuladora contra el cuellodel paciente. En tal caso, se recomiendaefectuar una rotación en sentido contra-rio, hacia la mano manipuladora, antesde la lateroflexión. Es necesario señalarque este sencillo método puede serempleado en segmentos más bajos, enespecial en pacientes hiperlaxos.

UNIÓN CERVICODORSALEN POSICIÓN SEDENTE

Denominación habitual: Récamier.Zona ideal de aplicación: C7-D1.— Condiciones previas.Una correcta utilización de los tresparámetros permite limitar en granmedida la inflexión lateral.

— Posición del paciente (fig. 4): senta-do en la mesa en sentido transversal.— Posición del operador: de pie de-trás del paciente.

— Reclutamiento.En flexión-extensión.Colocar la mano manipuladora en ellado del DIM, el índice y el dedo medioen una y otra parte del segmento, sobrelas apófisis espinosas de C7 y D1. Lamano movilizadora, puesta encima dela cabeza, flexiona por completo lacolumna cervical y a continuación laextiende hasta lograr el máximo gradode movilidad de C7-D1 antes de alcan-zar el tope óseo.— Localización.Mediante rotación de la cabeza hacia lamano manipuladora, sin cambiar elparámetro sagital.— Focalización.Colocar la eminencia hipotenar de lamano manipuladora contra la apófisisespinosa de D1 y el antebrazo paraleloa los hombros; el otro se sitúa contra lasuperficie lateral del cuello y de la cabe-za. La mano descansa siempre sobre elcráneo, controlando totalmente la co-lumna cervical.— Puesta en tensión-manipulación.En inflexión lateral.Este antebrazo flexiona la columna cer-vical en el sentido de la rotación, mien-tras la mano manipuladora «empuja D1hacia el codo».— Comentario.La limitación en cuanto a la amplitudcreada por la combinación extensión-rotación permite al facultativo practicaresta técnica estando sentado, sin controlalguno por parte de las rodillas, conser-vando así todo su equilibrio y movilidad.

UNIÓN CERVICODORSALEN DECÚBITO LATERAL

Denominación habitual: mandolina.Zona idónea de aplicación: C7-D1-D2.— Condiciones previas.

— Posición del paciente (fig. 5): endecúbito lateral, con las piernas ple-

gadas sobre la mesa en forma dedoble triángulo.— Posición del operador: de piefrente al sujeto, por delante del áreaa tratar.Liberar el hombro inferior del indivi-duo tirando el brazo en sentido hori-zontal, a lo largo de su cuerpo, y acontinuación borrar el hombro supe-rior mediante tracción del brazosiguiendo su eje, con la mano en pro-nación completa. El facultativo man-tiene el hombro borrado, lo fija apri-sionándolo bajo su axila y coloca elpulpejo de su pulgar contra la caralateral de la apófisis espinosa de D1 oD2. El antebrazo cefálico sujeta lacabeza, mientras la mano comprendela columna cervical en su conjunto y elquinto dedo queda a la altura de C7.

— Reclutamiento.Mediante flexión-extensión, paralela alplano del suelo, hasta conseguir lamovilización de la charnela.— Localización-focalización.Mediante rotación pura de la cabezahacia el operador.— Puesta en tensión-manipulación.Mediante movimiento en báscula de loshombros del operador, lo que conllevaun mayor control del sujeto, introdu-

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Kinesiterapia Técnicas de manipulación de la columna vertebral … E – 26-084-A-10

4 Unión cervicodorsal en posición sedente(Récamier).

5 Unión cervicodorsal en decúbito lateral (man-dolina).

ciendo la lateroflexión. Se ejerce unapulsión por acentuación de este pará-metro.

DESENROLLAMIENTO DORSALEN DECÚBITO SUPINO

Zona idónea de aplicación: D4-D10.— Condiciones previas.

— Posición del paciente (fig. 6A): endecúbito supino en el borde de lamesa, con los brazos cruzados, lasmanos en los hombros y el miembrosuperior más próximo al operadorpor delante.— Posición del operador: inclinadohacia delante frente al paciente, man-teniendo el pie bajo el área que se vaa manipular.

— Reclutamiento.Flexionar el tórax del paciente llevandosus codos entrecruzados contra el huecoepigástrico del operador, lo que induceflexión, desviación lateral y rotación. Lamano cefálica alcanza el ángulo delomóplato opuesto, en tanto que la cabe-za del paciente descansa sobre ese ante-brazo. La mano caudal se sitúa en elpunto predeterminado, con el pulgar yel índice a cada lado de las apófisis espi-nosas.— Localización.Girar el raquis hasta que la mano entreen contacto con la mesa. Crear unainflexión lateral en sentido opuesto con-servando la flexión mediante el bloqueoperador-sujeto.— Puesta en tensión-manipulación.Acentuando la presión. Pulsión hacia elhombro contralateral.— Ampliaciones.

— Primeras dorsales (fig. 6B): elpaciente coloca sus manos detrás dela nuca sin cruzar los brazos, el ope-rador con su antebrazo cefálico sujetaambos codos y los comprime contrasu región pectoral. Muchas veces esnecesario colocar un cojín entre lamesa y la mano manipuladora parafacilitar el reclutamiento.— Charnela dorsolumbar: las piernasdel paciente permanecen flexionadas,lo que borra la lordosis lumbar.

COLUMNA DORSAL EN POSICIÓNSEDENTE

Denominaciones habituales: Nelson,desenrollamiento dorsal vertical. Zonaidónea de aplicación: D2 a D9.— Condiciones previas.

— Posición del paciente (fig. 7): sen-tado a caballo en el extremo de lamesa, con el dorso plano y los dedosde las manos entrecruzados detrás dela nuca.— Posición del operador: detrás delsujeto, inclinado hacia delante, másalto que aquél, con el pie de apoyobajo el área a manipular. Colocar ver-

ticalmente una toalla enrollada (cuña)sobre la zona a manipular y presio-narla contra la propia región pectoral.Colocar los antebrazos debajo de lasaxilas, controlar los antebrazos yaproximar los codos manteniendo lasmanos abiertas.

— Reclutamiento.Efectuar una flexión de la columna con elfin de llevar el vértice de la curvatura alnivel deseado (parte media de la cuña).— Localización-focalización.Inducida por el tarugo.— Puesta en tensión-manipulación.Por transferencia del peso del cuerpo deuna pierna a la otra, originando un efec-to de «ola» con elevación de los hom-bros (descoaptación) y retropulsión. Serealiza una pulsión por incremento delapoyo pectoral.— Ampliación.Es importante que el paciente no sesiente en el extremo de la mesa, sino 20o 30 cm más adelante para poder alcan-zar más fácilmente la región dorsal alta.De este modo, el vértice de la curvaturase obtiene tirando del paciente hacia sí,al tiempo que se preserva el equilibrio.— Variante.Esta técnica puede realizarse de pie. Ental caso, el peso del cuerpo del pacientesirve de ayuda para la maniobra.

UNIÓN DORSOLUMBAR EN POSICIÓN SEDENTE

(DESCOAPTACIÓN)

Denominación habitual: bandolera.Zona idónea de aplicación: D8-L1.

— Condiciones previas.— Posición del paciente (fig. 8): sen-tado a caballo en el extremo de lamesa, con el dorso recto.— Posición del operador: a horcaja-das detrás del paciente, introduce losantebrazos por debajo de las axilas deéste, coloca la mano movilizadoratras su nuca y con la otra mano tomala muñeca opuesta del paciente a laaltura de la apófisis xifoides.

— Reclutamiento.Interponer horizontalmente, entreambos, una toalla enrollada a una altu-ra previamente determinada y ejerceruna flexión progresiva de la columnadorsal, tratando de llevar el DIM al vér-tice de la curvatura.— Localización-focalización.Es inducida gracias a la cuña. Sinembargo, puede conseguirse una infle-xión lateral merced a la colocación deun cojín bajo la nalga ipsolateral alDIM. Esto permite volver a emplazar enforma horizontal los hombros delpaciente mediante una inversión de lainflexión lateral por encima del nivelestablecido.— Puesta en tensión-manipulación.Tiene lugar a través de la extensión delas rodillas del facultativo, garantizan-do al mismo tiempo el bloque opera-dor-sujeto, lo que debe producir unadescoaptación del segmento por enci-ma de la cuña. La manipulación requie-re un gesto de traslación anterior y unaacentuación de la descoaptación.

UNIÓN DORSOLUMBAR: EN POSICIÓN SEDENTE

Y EN ROTACIÓN

Zona idónea de aplicación: D9 a L2.— Condiciones previas.Se trata de una técnica muy eficaz,siempre y cuando se limite en formaadecuada la rotación por medio de lacorrecta utilización del resto de losparámetros.

— Posición del paciente (fig. 9): sen-tado a caballo en el extremo de la

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6 A. Desenrollamiento dorsal en decúbito supino.B. Ampliación a las primeras vértebras dorsales.

7 Columna dorsal en posición sedente (Nelson).

A

B

mesa, la espalda bien recta y cada unade las manos sobre el hombro opues-to, cruzando el brazo más próximo alfacultativo en primer lugar.— Posición del operador: a horcaja-das con las rodillas flexionadas, situa-do en forma oblicua por detrás, en ellado opuesto al DIM.

— Reclutamiento.Con una mano, apoyada en la nuca, seflexiona de manera progresiva lacolumna dorsal hasta que se apreciamovimiento del segmento implicadoentre el índice y el dedo medio de lamano que palpa.— Localización.Colocar la eminencia hipotenar de estamano sobre la apófisis transversa con-tralateral de la vértebra suprayacentecorrespondiente al lado lesionado. Lamano movilizadora coge el hombroopuesto, de tal forma que el operadoroprime su hombro contra el del pacien-te. Es entonces cuando, manteniendo laflexión, efectúa una inclinación lateralpura, sin rotación alguna, mediante laextensión de sus rodillas.

— Focalización.Aproximando hacia sí la mano manipu-ladora (traslación hacia el operador).— Puesta en tensión-manipulación.En rotación pura, paralela al plano delsuelo, por acción básicamente de lamano manipuladora, con el fin de cola-borar en la rotación de la vértebra inme-diatamente superior.

UNIÓN DORSOLUMBAR EN DECÚBITO LATERAL

Denominación habitual: caballero.Zona idónea de aplicación: D10-L3.— Condiciones previas.

— Posición del paciente (fig. 10): endecúbito lateral en medio de la mesa,la cabeza apoyada en un cojín y elárea de DIM contra la mesa.— Posición del operador: de pie fren-te al paciente, justo delante de la zonaque se va a manipular.— Colocación: una vez que el miem-bro inferior, que descansa sobre lamesa, se encuentra extendido y el piehacia fuera, el operador sujeta estebrazo fijando el antebrazo bajo suaxila. La mano caudal se sitúa en lavértebra subyacente al punto estable-cido, con el índice y el dedo medio acada lado de la apófisis espinosa y elantebrazo envolviendo la pelvis

— Reclutamiento.Mediante tracción del brazo inferior, eloperador lo lleva a 45º, induciendo unaflexión-rotación-tracción. El ajuste selleva a cabo flexionando o extendiendoel muslo del paciente. El operador des-liza entonces el codo bajo la axila, de talmanera que la mano movilizadora secoloca paralela a la otra, al mismo tiem-po que el índice y el dedo medio con-trolan la vértebra subyacente.— Puesta en tensión-manipulación.Enrollar entonces al paciente hacia sícon el objeto de colocar sus hombros enforma vertical, de manera tal que logredominar el hombro superior pero sinllegar a bloquearlo. Se realiza luego unapulsión mediante bloqueo de este hom-bro, acentuando la rotación-tracción dela pelvis a través del brazo caudal.

UNIÓN LUMBOSACRAEN DECÚBITO LATERAL

Zona idónea de aplicación: L4-L5-S1.— Condiciones previas.Manipulación en flexión.

— Posición del paciente (fig. 11): endecúbito lateral en medio de la mesa,con un cojín bajo la cabeza y el áreacorrespondiente al DIM en el planode trabajo. El miembro inferior, quedescansa sobre la mesa, se encuentraextendido, el pie hacia fuera y lapunta hacia abajo. El facultativo tomael brazo inferior del paciente, fijandoel antebrazo bajo su axila. La mano sesitúa sobre la columna lumbar.

— Posición del operador: de pie fren-te al paciente.

— Reclutamiento.— Control superior: mediante trac-ción del brazo, llevando los hombrosa 45° e induciendo una flexión de lacolumna.— Control inferior: el facultativo tras-lada el miembro inferior libre fuerade la mesa y lo deja colgando, a la vezque vigila el hombro.

— Localización.El índice y el dedo medio de la manocaudal se colocan a uno y otro lado delsegmento en cuestión. El ajuste finotiene lugar a través de la flexión oextensión del muslo.— Puesta en tensión-manipulación.El antebrazo se coloca a 45° sobre lanalga y, gracias a un movimiento deenrollamiento, se aproxima el pacientehacia el operador. Se lleva a cabo unapulsión por acentuación de la rotaciónpélvica mientras la mano se dirige haciaabajo.— Variante.Técnica en lordosis [5]. La diferenciaradica esencialmente en la posición delpaciente: no se flexiona la parte supe-rior del cuerpo, en tanto que la porcióndistal de la extremidad inferior seencuentra tensa y echada hacia atrássobre la mesa para facilitar la lordosis.

CHARNELA LUMBOSACRA: POSICIÓN SEDENTE Y EN FLEXIÓN

Zona idónea de aplicación: L4-L5,incluso L5-S1.

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8 Unión dorsolumbar en posición sedente (ban-dolera).

9 Unión dorsolumbar en posición sedente y enrotación.

10 Unión dorsolumbar en decúbito lateral(caballero).

11 Unión lumbosacra en decúbito lateral.

— Condiciones previas.Se trata de una técnica muy eficaz ypráctica, si ejecutan en forma correcta elreclutamiento y la localización.

— Posición del sujeto (fig. 12): unavez elevada la mesa suficientemente,el individuo se sienta en su extremocon los brazos cruzados y las manossobre el hombro opuesto.— Posición del operador: a horcaja-das, en posición oblicua por detrás,hombro con hombro, en el ladoopuesto al DIM.

— Reclutamiento.Flexionar completamente al pacienteimprimiéndole un ligero movimiento enbáscula posterior sobre sus articulacio-nes coxofemorales, con el fin de obtenerel reclutamiento lumbopélvico, procu-rando mantenerlo en equilibrio.— Localización.La mano anterior, con la que se movili-za, llega hasta el hombro contralateral;a continuación, hombro contra hombro,se imprime un movimiento de flexiónlateral homogéneo y simple empujandocon todo el cuerpo.— Focalización.Colocar la mano manipuladora en ellado del DIM, a 45º, la eminencia hipo-tenar contra la apófisis transversa de lavértebra superior y el codo pegado alpropio cuerpo.— Puesta en tensión-manipulación.En rotación pura, paralela al plano delsuelo, inducida principalmente por laeminencia hipotenar (la mano movili-zadora acompaña el movimiento sinrecurrir a una rotación intempestiva).Se efectúa una pulsión por desplaza-miento del peso del cuerpo.

UNIÓN LUMBOSACRA: EN POSICIÓN SEDENTE

Y EN EXTENSIÓN

Zona idónea de aplicación: L4-L5-S1.— Condiciones previas.Esta técnica en lordosis constituye unaexcelente oportunidad para aquellaspersonas que sufren una restriccióncinética en cifosis. No obstante, siemprees preciso plantear cuidadosamente laposibilidad de que existan lesiones dis-cales subyacentes en estos pacientes.

— Posición del paciente (fig. 13):similar a la que adopta cuando la téc-nica se practica en flexión.— Posición del operador: a horcaja-das, situado oblicuamente por detrásy con las rodillas bien flexionadas.

— Reclutamiento.La mano anterior, la movilizadora, pasabajo las axilas y alcanza la región subes-capular contralateral; luego, hombrocontra hombro, se acentúa la lordosis.— Localización.La posición de la mano es semejante a lade la técnica en flexión, con ella se

empuja hacia delante la columna lum-bar, lo que conlleva:

— la intensificación de la lordosis;— la rotación de la pelvis, que la fijaa la mesa.

— Puesta en tensión-manipulación.El operador, perfectamente acoplado alpaciente y con el codo adherido al cuer-po, realiza una elevación (al extendersus rodillas) de la parte suprayacente alDIM, dejando la pelvis en contacto conla mesa. Esta verdadera extensión per-mite inmediatamente la rotación. Lapulsión por rotación es normalmentemuy limitada.Nota: es indispensable ejecutar en elorden apropiado las acciones de empu-jar, elevar y girar.

ARTICULACIÓN SACROILÍACAEN DECÚBITO LATERAL

Existen numerosos procedimientos enrelación con esta articulación, la cual, sibien no pertenece a la columna propia-mente dicha [1, 3], se manipula en formasimilar. Se describirá una maniobrabasada en el desplazamiento anterógra-do del hueso ilíaco.

— Condiciones previas.— Posición del paciente (fig. 14): endecúbito lateral sobre el costado sano.— Posición del operador: frente alpaciente.— Colocación: el miembro inferiorque descansa encima de la mesa secoloca en semiflexión, mientras que elotro se dispone totalmente flexiona-do, de modo que el pie esté en contac-to con el hueco poplíteo contralateral.

— Reclutamiento.Mediante tracción del brazo inferior, eloperador induce una flexión-rotaciónglobal de la columna. El ajuste fino selogra jugando con la flexión del muslo.— Puesta en tensión-manipulación.El antebrazo cefálico controla la cinturaescapular. La mano caudal, la destinadaa la palpación, se coloca en el sulcus. Eloperador encaja su rodilla en el huecopoplíteo y ejerce presión hacia abajo, loque provoca la abertura de la articula-ción sacroilíaca.— Manipulación.Debido al efecto conjugado de la manomanipuladora, en pulsión anterior, ysobre todo a la acción fundamental dela rodilla.

Manipulación de las articulacionesperiféricas

PRIMERA COSTILLA: TÉCNICA EN ANTEPULSIÓN

— Condiciones previas.— Posición del paciente (fig. 15): sen-tado en la mesa.— Posición del operador: el facultati-vo, de pie detrás de aquél, apoya supie sobre la mesa en el lado contrarioa la disfunción y deja descansar elhueco axilar del paciente en su muslo.La mano cefálica imprime una rota-ción contralateral y a continuaciónuna extensión de la columna cervical,protegido por el antebrazo. La articu-lación metacarpofalángica del índicese coloca sobre la primera costilla,manteniendo el antebrazo vertical.

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12 Unión lumbosacra en posición sedente y enflexión.

14 Articulación sacroilíaca en decúbito lateral.

13 Unión lumbosacra en posición sedente y enextensión.

— Reclutamiento.Se efectúa gracias a una flexión anteriordel tronco del paciente, asociada a unainclinación en sentido opuesto (hacia larodilla) que traslada la costilla a unaposición más alta.— Manipulación.Desplazamiento anterior de la primeracostilla mediante una pulsión dirigidahacia abajo y hacia adelante.

PRIMERA COSTILLA: TÉCNICAEN RETROPULSIÓN

— Condiciones previas.— Posición del paciente (fig. 16): sen-tado en la mesa.— Posición del operador: de pie de-trás del paciente, pasa su antebrazopor el hueco axilar contralateral deaquél y oprime su primer metacarpia-no contra la primera costilla. La otramano se aferra al borde cubital de lamano manipuladora. La cabeza delfacultativo queda en frente del áreaimplicada, en tanto que la del pacien-te reposa en el hombro opuesto.

— Reclutamiento.Por flexión de la columna dorsal delpaciente.— Manipulación.Pulsión por tracción paralela al planodel suelo.

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

— Condiciones previas.En la inmensa mayoría de los casos laclavícula guarda una posición alta conrespecto al acromion.

— Posición del paciente (fig. 17): endecúbito lateral, en el borde de lamesa, frente al operador, con la cabe-za apoyada en la mesa.— Posición del operador: de pie fren-te al paciente.

— Colocación.El paciente coge al operador por el cue-llo. Éste coloca sus manos, con los

dedos entrecruzados, sobre la clavículadel primero.— Tensión.Por tracción sobre el brazo e incremen-to de la presión sobre la clavícula.— Manipulación.Por aumento de los parámetros prece-dentes, asociados a una rotación.— Variante.Esta técnica puede practicarse en posi-ción sedente [4].

ESPACIO ESCAPULOSERRÁTICO

Denominación habitual: escapulotorá-cica.Consiste en la inmovilización del espa-cio situado entre el omóplato y el serra-to anterior (serrato mayor).— Condiciones previas.

— Posición del paciente (fig. 18): endecúbito lateral, el lado sano apoya-do en la mesa, el hombro inferiorlibre y la cabeza sobre un cojín.— Posición del operador: a horcaja-das, frente al paciente.

— Colocación.La mano cefálica llega a coger el omó-plato, el antebrazo caudal pasa bajo elbrazo del paciente y los dedos quedan ala altura del ángulo inferior del omó-plato.— Movilización.

— Por desplazamiento circular delomóplato sirviéndose de ambasmanos.

— El operador lleva el hombro delpaciente contra su esternón. Flexionasus rodillas, lo que produce una sepa-ración escapuloserrática interna, en lacual introduce sus dedos. Ejerce reite-radamente una tracción en el bordeinterno de la escápula.

ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL:DESCOAPTACIÓN AXIAL

Denominación habitual: bomba.— Condiciones previas.

— Posición del paciente (fig. 19): endecúbito lateral sobre el lado sano, lacabeza apoyada en un cojín y el hom-bro inferior libre.— Posición del operador: de pie ahorcajadas, frente al paciente, con lasrodillas flexionadas. Toma el brazodel paciente con sus dos manos.

— Tensión.Descoaptación mediante extensión delas rodillas.— Movilización.Mediante acentuación de la extensiónde las rodillas y repetición del movi-miento.— Variante.Esta técnica puede acompañarse de unaligera rotación en los dos sentidos.

ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL:DESCOAPTACIÓN VERTICAL

— Condiciones previas.— Posición del paciente (fig. 20):sentado en la mesa, en sentido trans-versal.— Posición del operador: de piedetrás del paciente.

— Colocación.El facultativo coloca su axila sobre elhombro contrario y toma la muñeca delpaciente, lo que constituye el punto fijo.Desliza la mano manipuladora bajo elbrazo del paciente y la sitúa sobre elantebrazo, cerca del codo, que seencuentra extendido.

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15 Primera costilla (técnica en antepulsión).

16 Primera costilla (técnica en retropulsión).

18 Espacio escapulotorácico.

17 Articulación acromioclavicular.

— Movilización.Flexionando las rodillas, imprime unapulsión vertical en el antebrazo mien-tras la muñeca permanece fija y la cin-tura escapular horizontal.

MANIPULACIÓN DEL CODO: CABEZA RADIAL EN ANTEPULSIÓN

— Condiciones previas.— Posición del paciente (fig. 21): sen-tado en la mesa, con el brazo extendi-do y perpendicular al eje que definensus hombros.— Posición del operador: de piedelante del paciente.

— Colocación.La mano manipuladora se coloca en elcodo del paciente con el pulgar detrásde la cabeza del radio, en tanto la otrasujeta la mano del mismo a la altura delos metacarpianos e imprime un movi-miento combinado de tracción, flexiónpalmar y pronación.— Manipulación.Acentuación de los parámetros y pul-sión del pulgar sobre la cabeza delradio, en rotación.

MANIPULACIÓN DEL CODO: CABEZA RADIAL

EN RETROPULSIÓN

— Condiciones previas.— Posición del sujeto (fig. 22): senta-do en la mesa.— Posición del operador: de pie fren-te al paciente.

— Colocación.La mano manipuladora se coloca en elpliegue del codo del paciente, de modoque el índice y el dedo medio quedenpor delante de la cabeza del radio. Conla otra se sostiene la mano del pacientea la altura de los metacarpianos y serealiza una flexión completa del codo.Así mismo, se ejerce un movimiento deflexión palmar y supinación.— Manipulación.Por tracción horizontal de la cabeza delradio.

MANIPULACIÓN DEL SEMILUNAR

Denominación común: semilunar.Resulta de enorme interés dominar lareducción de la disfunción radiocarpia-na que afecta a la articulación entre elradio y el semilunar. Aborda el más fre-cuente de los desarreglos mecánicos dela muñeca y proporciona excelentesresultados.— Condiciones previas.

— Posición del paciente (fig. 23): sen-tado en una silla, con el miembrosuperior atravesando la mesa y uncojín entre el abdomen y ésta.

— Posición del operador: de pie fren-te al paciente, al otro lado de la mesa.

— Localización.La búsqueda de la posición del semilu-nar es fundamental. Está ubicado porencima de la línea biestiloidea. El ope-rador coge la muñeca del paciente conambas manos y apoya sus pulgaressobre la superficie dorsal del semilunar,mientras que coloca los índices en lacara palmar.— Tensión.Por tracción suave.— Manipulación.

— Semilunar posterior: la pulsión seejerce de arriba hacia abajo tras unaflexión dorsal de la muñeca.— Semilunar anterior (más rara):pulsión de abajo hacia arriba con losíndices tras una flexión palmar de lamuñeca.

ARTICULACIÓN TIBIOPERONEAPROXIMAL EN ANTEPULSIÓN

Denominación habitual: tibioperoneasuperior.— Condiciones previas.

— Posición del paciente (fig. 24):decúbito supino.— Posición del operador: frente alpaciente, en el lado a tratar, a la altu-ra de las rodillas.

— Colocación.El facultativo introduce su antebrazo,con la mano abierta, por debajo de larodilla del paciente, que al mismo tiem-

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19 Articulación glenohumeral en descoaptaciónaxial.

21 Manipulación del codo (cabeza del radio enantepulsión).

23 Manipulación del semilunar.

22 Manipulación del codo (cabeza del radio enretropulsión).

24 Manipulación tibioperonea proximal enantepulsión.

20 Articulación glenohumeral en descoaptaciónvertical.

po flexiona, dejando libre un margen depiel para proteger el nervio ciáticopoplíteo externo.Se sienta encima del pie del paciente,colocado en abducción, y apoya sumano libre contra la tibia.— Tensión.Mediante una abducción de la rodilla,de pocos grados, se llega a situar elperoné sobre el antebrazo del operador.— Manipulación.Tracción del antebrazo por medio deuna rotación de los hombros.

ARTICULACIÓN TIBIOPERONEAPROXIMAL EN RETROPULSIÓN

— Condiciones previas.— Posición del paciente (fig. 25):decúbito supino.— Posición del operador: frente alpaciente, en el lado a tratar, a la altu-ra de las rodillas.

— Colocación.El operador flexiona la rodilla delpaciente y se sienta sobre el pie, coloca-do en aducción. La eminencia tenar dela mano manipuladora se sitúa contra lacabeza del peroné, en tanto la manolibre dirige la tibia.— Tensión.Mediante una aducción de pocos gra-dos de la rodilla.— Manipulación.Pulsión por rotación de los hombros.

ARTICULACIÓN SUBTALAR EN DECÚBITO SUPINO

— Condiciones previas.— Posición del paciente (fig. 26): endecúbito supino.— Posición del operador: de pie,inclinado hacia delante, en el extremode la mesa.

— Colocación.La mano inferior abarca el calcáneomientras la superior sujeta el pie por suborde interno, en el cuello del pie.

— Movilización.Transfiriendo el peso del cuerpo selogra una tracción suave destinada adesencadenar la movilidad talar.— Manipulación.Mediante tracción siguiendo el eje de lapierna.

ARTICULACIÓN SUBTALAR EN DECÚBITO PRONO

— Condiciones previas.— Posición del paciente (fig. 27): endecúbito prono.— Posición del operador: de pie, a laaltura de la rodilla correspondiente allado que se ha de manipular.

— Colocación.El operador apoya su rodilla sobre laporción inferior del muslo y eleva lapierna del paciente hasta la vertical. Sus

dos manos se disponen, con los dedosentrelazados, a cada lado del tobillo, encontacto con el cuello del pie y el calcá-neo.— Puesta en tensión-manipulación.Tracción siguiendo el eje de la pierna yelevando el pecho.

Conclusión

Las técnicas de manipulación de lacolumna vertebral podrían ser detalla-das infinitamente, debido a la granvariedad de modalidades de aplicaciónderivados de una decena de procedi-mientos básicos. La experiencia y lahabilidad del facultativo son quizás tanimportantes como la técnica propiamen-te dicha. Es imprescindible recordar quelas manipulaciones osteoarticulares noconstituyen una receta mágica para el«dolor de espalda», son sólo una de lasarmas terapéuticas a disposición delmédico, las cuales han de quedar inelu-diblemente integradas dentro de un«contexto» médico, con todo lo que elloimplica en cuanto a rigor diagnóstico,respeto a las contraindicaciones y auten-ticidad científica en sus indicaciones.

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25 Manipulación tibioperonea proximal enretropulsión.

27 Manipulación subtalar en decúbito prono.

26 Manipulación subtalar en decúbito supino.

Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Coqueron M, Chevalier V, Marthan J et Vautravers P. Techniques manipulatives du rachis et des articulations péri-pheriques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-084-A-10, 2001, 10 p.

Health & Medicine

Tecnicas de manipulacion de la columnavertebral y articulaci