Terapia Ablativa para Pequeñas Masas Renales

KATHERINE HENRÍQUEZ

UROLOGÍA

PANAMÁ, 26 FEBRERO 2014

Pequeñas Masas Renales Definición

Diámetro

≤ 4 cm21% benignas

4 de cada 5 carcinoma de

células renales

Agresividad proporcional al

diámetro

DILEMA TERAPÉUTICOHallazgo incidental en paciente asintomático

Pequeñas Masas Renales Tendencias del tratamiento

Woldrich JM, Palazzi K, Stroup SP, Sur RL, Parsons JK, Chang D, Derweesh IH. Trends in the surgical management of localized renal masses: thermal ablation, partial and radical nephrectomy in the USA, 1998-2008. BJU Int. 2013 Jun;111(8):1261-8.

Modalidades conservadoras

de nefrona

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Modalidad Mínimamente Invasiva

CrioablaciónRadiofrecuencia

ABLACIÓN TÉRMICA

- 40°C

100°C

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Modalidad Mínimamente Invasiva

VENTAJAS Y POSIBLES INDICACIONES

Enfermedades concomitantes con alto riesgo quirúrgico

Menor morbilidad, menores complicaciones postoperatorias

Tratamiento ambulatorio y varias sesiones disponibles

Tumores renales múltiples y bilaterales

Riñones solitarios

Insuficiencia renal

Síndromes con predisposición a lesiones metacrónicas

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Resultados Trifecta

Oncológico

Perioperatorio

Funcional

Tasa de filtración glomerular

Tasa libre de recurrencia

Tasa de complicaciones

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Inconvenientes

Estudios retrospectivos y series de casos

Heterogeneidad en estudios

Limitaciones en seguimiento oncológico

Modalidades de Terapia AblativaPEQUEÑAS MASAS RENALES

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Crioablación

2 ciclos de enfriamiento hasta -40°C con circulación

de gas Argón y Helio con crioprobetas 17G

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Crioablación

Formación de cristales de hielo extra e intracelular

con necrosis coagulativa y daño microvascular

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Crioablación

Laparoscópica Percutánea Criobola

Directa visualización en tiempo real de la

destrucción tumoral con ultrasonido y formación

de criobola (1 cm más allá del margen tumoral)

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Radiofrecuencia

Conversión de ondas de radiofrecuencia en calor >100 °C por 8 minConducción eléctrica con infusión hipertónica intersticial

Generadores de alta energía hasta 200 W

Abordajes de terapia ablativaPEQUEÑAS MASAS RENALES

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Abordaje Percutáneo y Laparoscópico

LOCALIZACIÓN ABORDAJE FRECUENCIA

Anterior Laparoscópico 36%

Posterior Percutáneo 64%

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Abordaje Percutáneo

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Percutáneo vs Laparoscópico

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Percutáneo vs Laparoscópico

Resultados de Terapia AblativaPEQUEÑAS MASAS RENALES

Comparación de Terapia AblativaPEQUEÑAS MASAS RENALES

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Crioterapia vs Radiofrecuencia

Goel RK, Kaouk JH. Probe ablative treatment for small renal masses: cryoablation vs. radio frequency ablation. Curr Opin Urol. 2008 Sep;18(5):467-73.

CRIOTERAPIA RADIOFRECUENCIA

Tasa de recurrencia local (%) 4.6 11.7

Tasa de progresión metastásica (%) 1.2 2.3

Tasa de re-tratamiento mayor con radiofrecuencia 8.8%Mayor tasa de lesión al sistema colector en abordaje percutáneo

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Crioterapia vs Radiofrecuencia

Atwell TD, Schmit GD, Boorjian SA, Mandrekar J, Kurup AN, Weisbrod AJ, Chow GK, Leibovich BC, Callstrom MR, Patterson DE, Lohse CM, Thompson RH. Percutaneous ablation of renal masses measuring 3.0 cm and smaller: comparative local

control and complications after radiofrequency ablation and cryoablation. AJR Am J Roentgenol. 2013 Feb;200(2):461-6.

CRIOTERAPIA(n=176)

RADIOFRECUENCIA (n=232)

p

Tamaño tumoral promedio (cm) 2.3 1.9

Falla técnica (%) 2.1 0.4 0.17

Recurrencia tumoral local (%) 2.8 3.2

Tiempo promedio de recurrencia (años) 0.9 2.8

Tasa libre de recurrencia local a 5 años (%) 90.6 98.1 0.09

Complicaciones mayores (%) 4.5 4.3 0.91

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Ablación vs Excisión

Klatte T, Mauermann J, Heinz-Peer G, Waldert M, Weibl P, Klingler HC, Remzi M. Perioperative, oncologic, and functional outcomesof laparoscopic renal cryoablation and open partial nephrectomy: a matched pair analysis. J Endourol. 2011 Jun;25(6):991-7.

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Ablación vs Excisión

Klatte T, Grubmüller B, Waldert M, Weibl P, Remzi M. Laparoscopic cryoablation versus partial nephrectomy for the treatment of small renal masses: systematic review and cumulative analysis of observational studies. Eur Urol. 2011 Sep;60(3):435-43.

Progresión del tumor local:Crioablación laparoscópica 8.5%

Nefrectomía parcial 1.9%

RR 5.24 veces aumentado en crioablación laparoscópica

Tasa de complicaciones mayor en nefrectomía parcial (RR 4.6):

Total 23.5% vs 17.0%Mayor 19.2% vs 10.2%

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Ablación vs Excisión

Klatte, T., Shariat, S.F., Remzi, M., Systematic review and meta-analysis of perioperative and oncological outcomesof laparoscopic cryoablation versus laparoscopic partial nephrectomy for the treatment of small renal tumors, The

Journal of Urology® (2013), doi: 10.1016/j.juro.2013.11.006.

Crioablación laparoscópica vs Nefrectomía parcial laparoscópica y laparoscópica robótica asistida:

• Menor tiempo operatorio 35.45 min• Menor pérdida sanguínea 130.11 mL• Menor estancia hospitalaria 1.22 dias• Menor riesgo de complicaciones

totales (RR 1.82), urológicas (RR 1.99) y no urológicas (RR 2.33)

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Ablación vs Excisión

Klatte, T., Shariat, S.F., Remzi, M., Systematic review and meta-analysis of perioperative and oncological outcomesof laparoscopic cryoablation versus laparoscopic partial nephrectomy for the treatment of small renal tumors, The

Journal of Urology® (2013), doi: 10.1016/j.juro.2013.11.006.

Crioablación laparoscópica vs Nefrectomía parcial laparoscópica y laparoscópica robótica asistida:

• Mayor riesgo de progresión tumoral local (RR 9.39)

• Mayor riesgo de progresión tumoral metastásica (RR 4.68)

Seguimiento de Terapia AblativaPEQUEÑAS MASAS RENALES

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Ablación exitosa

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales CT post Radiofrecuencia

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales CT post crioablación

Seguimiento 6 meses CRIOABLACIÓN LAPAROSCÓPICA(n=192)

RADIOFRECUENCIA PERCUTÁNEA (n=109)

Éxito radiográfico (%) 90 85

Biopsia post-ablación negativa (%) 93.8 64.8

46.2% de las biopsias positivas post-ablación con radiofrecuencia tenían CT o MRI sin refuerzo del contraste

Recomiendan biopsia de seguimiento post-ablación con radiofrecuencia debido al riesgo significativo de cáncer de células renales sin evidencia radiográfica

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Ablación incompleta

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Ablación incompleta

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas Renales Sobrevida libre de recurrencia

Terapia Ablativa de Pequeñas Masas RenalesPuntos Claves

Menor morbilidad pero mayor recurrencia tumoral local que la nefrectomía parcial

Selección de pacientes y seguimiento preciso con imagenología y biopsia

Preferencia de crioablación sobre radiofrecuencia y del abordaje laparoscópico respecto al percutáneo

¡ Gracias !