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cristobal-morales-portillo
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@Cristob_Morales
DIA
BE
TE
SA
NT
I---------
DIA
BE
TIC
OS
OR
AL
ES
/S
UB
CU
TA
NE
OS
@Cristob_Morales
@cristob_morales
Más allá de la
A1c…
En la elección terapéutica
@Cristob_Morales
GLP1TERAPIAS SUBCUTANEAS
GUIAS
#DmCardioRenal
INSULINAsTERAPIAS SUBCUTANEAS
Pancreas
Stomach
Heart
Brain
Liver
Adapted from Baggio & Drucker. Gastroenterol 2007;132;2131–57
Intestine
Cardioprotection
Cardiac function
Satiety
Gastricemptying
Glucose production
Glucose-dependentinsulin secretion
Insulin synthesis
Glucose-dependent glucagon secretion
β
β
β
α
α
GLP-1
L-cells secrete GLP-1 degraded by DPP-4
INCRETINAS__________________________________
CR
.M
OR
ALE
S 2007
Additional physiological benefits are observed at pharmacological levels of GLP-1
Adapted from Holst. Trends Mol Med 2008;14:161–8; 1. Flint et al. Adv Ther 2011;28:213–26
Physiological GLP-1 levels
Pharmacological GLP-1 levels
GLP-1 effects
Incre
asin
g p
lasm
a G
LP-1
concentr
ations
GLP-1RAs
DPP-4is
DPP-4I, DPP-4 inhibitor; GLP-1RA, GLP-1 receptor agonist
Insulin Glucagon= Plasma glucose
Appetite Food intake= Weight loss
b-cella-cell
Pharmacokinetics Structure Size
Short-acting Long-acting Exendin-4 based
GLP-1 based Small Large
Exenatide BID Exenatide QW Exenatide BID Liraglutide Exenatide BID Albiglutide
Lixisenatide Liraglutide Exenatide OW Albiglutide Exenatide OW Dulaglutide
Albiglutide Lixisenatide Semaglutide Liraglutide
Semaglutide* Dulaglutide Lixisenatide
Dulaglutide Semaglutide*
DIFERENCIAS ENTRE GLP1
**After injectionBID, twice daily; FPG, fasting plasma glucose; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA1c, glycosylated haemoglobin; OW, once weekly; PPG postprandial plasma glucose
Gastric emptying FPG
PPG** HbA1c
Antibodies
Penetration in the brain
Effect on appetite
Effect on body weight
DIARIOS …. …. SEMANALES
@Cristob_Morales
CR
.M
OR
ALE
S
2013
Un análogo de GLP-1 humano para el tratamiento una vez al día de la DM2
**p<0,01, ***p≤0,0001 frente a fármaco de comparación activo.
-0,8
-1,0-1,1
-1,5
-1,3
-1,1-1,1-1,0
-1,1
-1,5
-1,1
-0,8
-0,5
-1,0
-0,4-0,5
-0,2
0,10,2
-1,6
-1,4
-1,2
-1,0
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
0,2
**
*** *** ***
*** ***
**
Cam
bio
en la H
bA
1c
(%)
***
LEAD-1Combinación con
SU
LEAD-2 Combinación con
Met
LEAD-4Combinación con
Met+TZD
LEAD-5Combinación con
Met+SU
LEAD-3Monoterapia
8,3 8,18,68,58,38,68,58,28,28,6 8,6 8,48,4 8,4 8,5 8,4 8,3HbA1c
basal %
LEAD-6Combinación con
Met±SU
8,2 8,1
Marre. Diabetic Med 2009;26;268–78 (LEAD-1); Nauck. Diabetes Care 2009;32;84–90 (LEAD-2); Garber. Lancet 2009;373:473–81 (LEAD-3); Zinman. Diabetes Care 2009; 32:1224–30 (LEAD-4); Russell-Jones. Diabetologia 2009;52:2046–55 (LEAD-5);Buse. Lancet 2009; 374:39–47 (LEAD-6).
Liraglutida 1,8 mgLiraglutida 1,2 mg Glimepirida Rosiglitazona GlarginaPlacebo Exenatida
Control GlucémicoEfecto de liraglutida sobre la HbA1c
Reducción de peso con liraglutidaCam
bio
de p
eso (
kg)
0.0
-0.5
-1.0
-1.5
-2.0 -1.8*-2.0*
51% 43%
-2.6*
-2.1*
-2.5*
-1.0*
+1.1
-2.8*
+1.6
+0.6
-2.5
-3.0-3.2
-2.9
-3.5
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
+1.0
+0.3*
-0.2*
+2.1
* p0.05 vs. el comparador
Combinada con SU
LEAD 1
Combinada con met
LEAD 2
Combinada con Met + TZD
LEAD 4
Combinada con Met + SU LEAD 5
MonoterapiaLEAD 3
Combinada con Met y/o SULEAD 6
Liraglutida 1.8 mgLiraglutida 1.2 mg Glimepirida Rosiglitazona Glargina Placebo Exenatida
LEAD: Liraglutide Effect and Action in Diabetes. All studies 26 weeks’ duration (LEAD 3=52 weeks); all RCT; all with double dummy except LEAD 5 vs. glargine. Marre et al. Diabetic Medicine 2009; 26: 268–78 (LEAD 1); Nauck et al. Diabetes Care 2009; 32; 84–90 (LEAD 2); Garber et al. Lancet 2009; 373 (9662): 473–481 (LEAD 3); Zinman et al. Diabetes Care 32:1224–1230, 2009; (LEAD 4); Russell-Jones et al. Diabetologia. 2009 Oct;52(10):2046-55 (LEAD 5); Buse et al. Lancet 2009; 374: 39–47(LEAD 6)
Nueva escala de satisfacción del paciente con el tratamiento y con su medico
Morales Cristobal et al (pendiente de aceptación para publicación)
Continúa la degradación y metabolismo del
polímero de las microesferas, qiue
proporciona niveles estables de exenatida1
Degradación de la microesferas y
liberación continua de exenatida1
Agregación de las microesferas
individuales y liberación inicial de
exenatida1
Inyección subcutánea de la
suspensión de microesferas de
exenatida1
Trulicity (dulaglutida una vez a la semana) ha recibido la aprobación en España y en la UE.
Trulicity (dulaglutida una vez a la semana) ha recibido la aprobación en España y en la UE.
Trulicity
Una dosis semanal. Única pluma ya preparada para ser administrada
Trulicity (dulaglutida una vez a la semana) ha recibido la aprobación en España y en la UE.
Los pacientes se benefician del diseño de dulaglutida
• Permite la administración subcutánea semanal
• Es soluble y está preparado para ser administrado
• Reduce el aclaramiento renal
• Tiene bajo potencial inmunogénico
Ficha Técnica de Trulicity (dulaglutida una vez a la semana).
Análogo de
GLP-1
Conector
Dominio Fc de la
IgG4 modificado
Trulicity (dulaglutida una vez a la semana) ha recibido la aprobación en España y en la UE.
Una pluma diferente verdaderamente simple
1. Ficha Técnica de Trulicity (dulaglutida una vez a la semana) 2. Instrucciones de uso de Trulicity (dulaglutida una vez a la semana).
Ya preparada para ser administrada1
• Sin necesidad de reconstituir o purgar
• El paciente ni ve ni manipula la aguja en
ningún
momento
• Una pluma, una dosis, único uso
Liberación automática de la dosis1
• Los pacientes activan un botón para
inyectarse y no se precisa la técnica del
pellizco
Administración sencilla2
1. Destapar 2.Colocar y desbloquear
3. Presionar y mantener
@c
risto
b_m
ora
le
s
DIABETES
&
PROTECCION
CARDIO-RENAL
Límite de no-inferioridad7
HR 1,8
Límite de no-inferioridad7
HR 1,3
Hazard ratio (HR)
Ensayo clínico Fármaco Resultado
principal
EXAMINE1 alogliptina MACE
SAVOR-TIMI-532 saxagliptina MACE
TECOS3 sitagliptina MACE + AI
ELIXA4 lixisenatida MACE + AI
EMPA-REG5 empagliflozina MACE + AI
LEADER6 liraglutida MACE
SUSTAIN 67 semaglutida MACE
CV cardiovascular; MACE,: episodio cardiovascular adverso grave; AI: angina inestable.
1. White et al. N Engl J Med 2013;369(14):1327–1335; 2. Scirica et al. N Engl J Med 2013;369(14):1317–1326; 3. Green et al. N Engl J Med 2015;16;373(3):232–242; 4. Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2015;373:2247–2257; 5. ZinmanB et al. N Engl J Med.
2015;373(22):2117-287; 6. Marso SP et al. N Engl J Med 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1603827; 7. Hirshberg B, Raz I. Diabetes Obes Metab 2011;34(Suppl. 2):S101–S106. 7.
0,8 1,0 1,2 1.4 1,6 1,8 2,00,6
EECC SEGURIDAD CARDIOVASCULAR
EN ANTIDIABÉTICOS (DM2)
NEJM, 28 JUL 16
NEJM, 10 NOV 16
Po
r2
añ
os
po
r3
añ
os
po
r3
añ
os
HR:0,87
-14% MACE3
@C
RIS
TO
B_
MO
RA
LE
S
-13% MACE3 -26% MACE3
Ensayo Tratamiento∆HbA1c
(%)Lipidos
PAS(mm Hg)
FG – CKD-EPI(ml/min/1,73 m2)
Pérdida de peso (kg)
Vida media(horas)
SAVOR-TIMI 531
Saxagliptin
-0,2 No informado No informado No informado No informado -Placebo
TECOS2
Sitagliptin
-0,3 No informado No informado -1,3 No informado -Placebo
ELIXA3Lixisenatide
-0,3 No informado -0,8 No informado -0,7 ~3 Placebo
EXAMINE4
Alogliptin
-0,4 No informado No informado No informado No informado -Placebo
EMPA-REG5
Empagliflozin 25
-0,4Aumento del
cHDL -4 ~-46 -2 -
Placebo
LEADER7
Liraglutide
-0,4Sin diferencia
global -1,2 0,6 -,2.3 ~13Placebo
SUSTAIN6Semaglutide0,5Semaglutide1,0Placebo
-0,66-1,05
-1,27 -2,59
~-2,87-4,35
7días
Mas allá del control glucémico
Algunos datos han sido redondeados. Los resultados referentes al estudio LEADER se refieren a los 3 años de seguimiento. CV: cardiovascular; FG – CKD-EPI: filtrado glomerular – chronic kidney disease epidemiology collaboration; HbA1c: hemoglobinaglicada; HDL: lipoproteínas de alta densidad.1. Scirica BM et al N Engl J Med 2013;369:1317‒1326; 2. Green JB et al N Engl J Med 2015;373:232‒242; 3. Pfeffer M et al N Engl J Med 2015;373:2247-57; 4. White WB et al. N Engl J Med 2013;369:1327‒1335; 5. Zinman B et al N Engl J Med 2015;373(22):2117-28; 6. Wanner C. Presentado en el National Kidney Week 2015, San Diego; 7. Marso SP et al. N Eng J Med 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1603827.
EMPAGLIFLOZINA vs LIRAGLUTIDE EN RCV
• Propiedades anti-ateromatosas• (+) función endotelial,
• (-) la placa ateromatosa y la inflamación
• (+) cardioprotección frente a isquemia
• Acción tardía = efectos sobre la enfermedad ateromatosa
• Beneficio en pacientes con ICC• efecto diurético
• + cambios hemodinámicos
• Acción temprana = cambios hemodinámicos
----------------------------- Efecto favorable en Peso, TA ------------------------------
------------------------- Disminución del daño renal (albuminuria) -----------------
@cristob_morales
ESTUDIOS QUE HAN DEMOSTRADO
SEGURIDAD CARDIOVASCULAR EN
DM2
¿EXISTE EFECTO CLASE CV ENTRE LOS GLP1?
¿Son todos
iguales o hay
diferencias entre
ellos?
@Cristob_Morales
JUN
17
20
19
@cristob_morales
GUIAS
#DmCardioRenal
INSULINAsTERAPIAS SUBCUTANEAS
GLP1TERAPIAS SUBCUTANEAS
EFICACIAHbA1c
MIEDO AL PINCHAZO
HIPOsTITULACION DOSIS
+PESO
SEGURIDAD
90 años de experiencia
LEYENDA NEGRA DE LA INSULINA
EDUCACION DIABETOLOGICA MINIMA
@cristob_morales
A MI ABUELA FUE PONERLE
INSULINA Y …
MITOS
FALSOS
DE LA
INSULINA
… SE MURIO AL MES
… LE DIO UN
INFARTO
… SE QUEDO CIEGA
… LE AMPUTARON
@cristob_m
ora
le
s
ESTRUCTURA DE LA
INSULINA HUMANA
B30Thr
Lys
ProThr
Tyr PhePhe Gly
ArgGlu
Gly
Glu
Cys
Val
Leu
Tyr
Leu
Ala
Val
Leu
His
Ser
GlyCys
LeuHisGlnAsnValPheB1
Asn CysTyr
Asn
Glu
Leu
Gln
Tyr
LeuSer
CysIleSerThrCysCys
Gln
Glu
Val
Ile
Gly
A21
A1
B28
CADENA B
+ + + RAPIDAS - - - - - - BASALES-LENTAS + + + MEZCLAS
ANALOGOS RAPIDOS o
ULTRARAPIDAS
RAPIDAS INTERMEDIAS BASALES 1.0 BASALES 2.0ANALOGOS RAPIDOS
+NPH/NPL
HUMALOG kwikpen
HUMALOG-U200
kwikpen
NOVORAPID Flexpen
APIDRA Solostar
ACTRAPID
Vial, Innolet
HUMULINApen
INSULATARD
NPH Flexpen, vial
HUMULINA
NPH pen, kwikpen
LANTUS
Solostar,
ABASALGLAR
Kwikpen
LEVEMIR
Flexpen, innolet
TOUJEO
Solostar
TRESIBA
flextouch
NOVOMIX30 FlexPen
NOVOMIX50 FlexPen
NOVOMIX70 FlexPen
HUMALOG-MIX-25 Kwikpen,
HUMALOG-MIX-50 kwikpen
TIPOS DE INSULINAS
@Cristob_Morales
@Cristob_Morales
INSULINAS
RAPIDAS
TIPOS DE INSULINAS
100
75
25
50
0
0 4 8 12 16 20 24 26
AC
TIV
ID
AD
IN
SU
LIN
IC
A
(%
)
TIEMPO (HORAS)
ANÁLOGOS
ULTRARAPIDOS
ASPART (NOVORAPID®) LISPRO (HUMALOG®) GLULISINA (APIDRA ®)
ULT
RA
RA
PID
AS
(3
h)
15min 1-2h 3h
INS.
LENTAS
BASALES
100
75
25
50
0
0 4 8 12 16 20 24 26
AC
TIV
ID
AD
IN
SU
LIN
IC
A
(%
)
TIEMPO (HORAS)
100
75
25
50
0
0 4 8 12 16 20 24 26
AC
TIV
ID
AD
IN
SU
LIN
IC
A (%
)
TIEMPO (HORAS)
100
75
25
50
0
0 4 8 12 16 20 24 26
AC
TIV
ID
AD
IN
SU
LIN
IC
A
(%
)
TIEMPO (HORAS)
INT
ER
ME
DIA
S
(12h)
AN
ALO
GO
S
BA
SA
LE
S(hasta24h)
AN
ALO
GO
S
BA
SA
LE
S 2
.0(>24h)
CR.MORALES2016
Toujeo® es una nueva formulación de glargina con una Liberación de insulina más sostenida que Lantus ®
Superficie de precipitado más pequeña
Toujeo®Lantus®Toujeo®Lantus®
Las mismas unidades
Reducción del volumen de la inyección
Representación gráfica efectos farmacodinámicos, Toujeo® FICHA TÉCNICA, http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000309/WC500047935.pdf, acceso febrero 2017
Formulación de Toujeo®
Toujeo® presenta un perfil de actividad más estable y prolongado en comparación con Lantus. 1
Perfil de acción de Toujeo® FC/FD
1.-Toujeo FT.2.- Figura 1: Becker RHA et al. Diabetes Care 2015;38:637–643
Toujeo® 0,4 U/kg
Lantus® 0,4 U/kg
3
2
1
0
0 6 12 18 24 30 36
Tasa de infusión glucosa (GIR), mg/kg/minFigura1
Animal insulin
preparations
First generationbasal insulinanalogues
Isolation of insulin(Banting & Best)
Ultra-long-acting basal insulinanalogues
NPH insulin
High
Half life (hours):
Variability: Medium Low
λ 5–10 12–19 25
IGlar U300
IDet
IDegIGlar U100
IDeg, insulin degludec; IDet insulin detemir; IGlar, insulin glargine; NPH, neutral protamine HagedornNPH SmPC. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000441/WC500033307.pdf;IDet SmPC. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000528/WC500036662.pdf;IGlar U100 SmPC. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000284/WC500036082.pdf;IGlar U300 SmPC. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000309/WC500047935.pdf;IDeg SmPC. http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2013/20130121124987/anx_124987_en.pdf. All accessed December 2016
The quest for the ideal basal insulinFrom NPH to basal insulin analogues
IdegLira C
ore
Scie
nce:
v.
1.9
, 08 A
PR-2
015
IDeg has a flat glucose-lowering profile with a half-life twice as long as IGlar and four-times lower day-to-day variability
0
40
80
120
160
200 IDegIGlar
Area under the GIR curve (time interval, hours)
Day-t
o-d
ay v
ariability
(coeffic
ient
of variation %
)
Variability in glucose-lowering effect over 24 hours at steady state
IDeg variability is four-fold lower than IGlar
IDeg half-life (25.4 hours) is twice that of IGlar (12.5 hours)
0
1
2
3
4
5
0 4 8 12 16 20 24
GIR
(m
g/k
g/m
in)
Time since injection (hours)
IDeg 0.8 U/kg
IDeg 0.6 U/kg
IDeg 0.4 U/kg
IDeg glucose-lowering profile
1
10
100
0 24 48 72 96 120
*
IDeg 0.8 U/kg
IGlar 0.8 U/kg
Insulin c
oncentr
ation
(% o
f m
axim
um
)
Half-life
Time since injection (hours)
*Insulin glargine was undectable after 48 hours. CV, coefficient of variation; GIR, glucose infusion rate; IDeg, insulin degludec; IGlar, insulin glargine; T1D, type 1 diabetesHeise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:944–50; Heise et al. Diabetologia 2011;54(Suppl. 1):S425; Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:859–64
Hypos Seguridad
VARIABILIDAD
Calidadde
Vida
CV
LAS PRESTACIONES EVOLUCIONAN >>>
Pacientes alto riesgo de hipoglucemia (Hypo prone)
VARIABILIDAD
5RAZONES
PARA ELEGIR 1
INSULINA
@Cristob.Morales
MEZCLAS
TIPOS DE INSULINAS
100
75
25
50
0
0 4 8 12 16 20 24 26
AC
TIV
ID
AD
IN
SU
LIN
IC
A
(%
)
TIEMPO (HORAS)
15min 1-2h 6h
MEZCLAS
HUMALOG MIX 25 ®
NOVOMIX 30 ®
HUMALOG MIX 50 ®
NOVOMIX 50 ®
NOVOMIX 70 ®
ME
ZC
LA
S (
R:3
h/L:1
2h
)
@Cristob_Morales
@Cristob_Morales
@Cristob_Morales
@Cristob_Morales
@Cristob_Morales
@Cristob_Morales
DUAL-1
DUAL-2
TERAPIA COMBINADA FIJA INSULINA BASAL+GLP1
(Xultophy & Soliqua )
Combination injectable therapy for type 2 diabetes. FBG, fasting blood
glucose; GLP-1 RA, GLP-1 receptor agonist; hypo, hypoglycemia.
care.diabetesjournals.org
En inicio de terapia inyectable o Tras el fracaso de la insulina basal
Xultophy(IdegLira)50-1.8
Soliqua(Iglar-Lixi)40-20
60-20
@Cristob_Morales
IdegLira C
ore
Scie
nce:
v.
1.9
, 08 A
PR-2
015
Adipose tissue
Insulin receptor activation
Skeletal muscle
Glucose disposal
Liver
Hepatic glucose production
BrainEnergy intakeSatietyNeuroprotection
LiverHepatic glucose output
PancreasGlucose-dependent insulin and glucagon secretion Insulin synthesis
HeartCardiac function
GI tractGastric emptying
GLP-1 analogue1 Basal insulin2
GI, gastrointestinal1. Baggio & Drucker. Gastroenterol 2007;132:2131–572. Niswender. Postgrad Med 2011;123:27–37
Terapias combinadas GLP1-INS
IdegLira C
ore
Scie
nce:
v.
1.9
, 08 A
PR-2
015
Terapias combinadas GLP1-INS
HbA1c FPG PPG Weight Hypoglycaemia
Basal insulinGLP-1 RA monotherapy
0
+
–
GLP-1 RA/insulin combined
Nausea
For illustrative purposes only, not drawn to scaleFPG, fasting plasma glucose; PPG, postprandial glucose
GUIAS
#DmCardioRenal
GLP1TERAPIAS SUBCUTANEAS
INSULINAsTERAPIAS SUBCUTANEAS
@Cristob_Morales
GUIAS DE DIABETES
CR
.M
OR
AL
ES
20
17
CR
.M
OR
ALE
S2017
GUIAS INTERNACIONALES DE DIABETES 2016-17
CR.MORALES2016
GUIA/RECOMENDACIONES NACIONALES DE DIABETES
re
dG
DP
SPA
CIE
NT
E A
NC
IA
NO
DIA
BE
TE
S Y
O
BE
SID
AD
CA
DIM
E J
UN
20
14
“Con posibilidades de combinaciones ilimitadas , la clave del éxito será la
personalización del tratamiento”
@c
ristob
_m
ora
le
s
RECOMENDACIONES ADA2017 EN DM2:
Un gran abanico de combinaciones terapéuticas… “todos con todas”
PASO 1: INICIO INSULINIZACION BASAL
Hiperglucemia por el aumento de la glucemia en ayunas
Adaptado de Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.
Simulación teórica del perfil de glucemia diario
PASO 1: INICIO I.BASAL
A LAS …………… H
__________*
INSULINA BASAL
TRESIBA☐ LANTUS☐ / TOUJEO☐ / ABASAGLAR☐ / LEVEMIR ☐ / NPH ☐
IN
SU
-B
OO
K ®
: P
LA
NT
IL
LA
B
AS
AL
CENAALMUERZODESAYUNO
PASO 2: INTENSIFICACION
INSULINA RAPIDA
HUMALOG ☐ NOVORAPID☐ APIDRA☐
*PAUTA
CORRECTORA
____ *
ANTES DE CENA
____ *
ANTES DEL
ALMUERZO
____ *
ANTES DEL
DESAYUNO
INSU-BOOK ®PLANTILLA BASAL-BOLUS-CORRECCIÓN
AU
TO
AJ
US
TE
DE
INS
UL
INA
BA
SA
L: (e
n fu
nció
n d
e la
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de 3
glu
cem
ias e
n a
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s)
Si G
B>
11
0m
g/d
l:+2
UI
si G
B<
70
mg
/dl: -2
UI
+
-
+
-
AU
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INS
UL
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RA
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A:
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eg
ún g
lucem
ia, h
idra
tos d
e c
arb
on
o d
e c
om
ida
.
eje
rcic
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INSULINA BASAL
TRESIBA ☐ TOUJEO ☐ LANTUS☐ ABASAGLAR ☐LEVEMIR ☐ NPH ☐
*<70 mg/dl: - 1 RAPIDA. Después de comer.
*150-200: + 1 RAPIDA. Antes de comer.
*200-250: + 2 “
*251-300: + 3 “
*301-350: + 4 “
________ *
A LAS …………… h
GLP1TERAPIAS SUBCUTANEAS
GUIAS
#DmCardioRenal
INSULINAsTERAPIAS SUBCUTANEAS
CR.MORALES
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@Cristob_Morales
La clave del éxito es la PERSONALIZACION
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EFICACIA_A1c
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LAS PRESTACIONES HAN EVOLUCIONADO >>>
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DIABETES Y ECV
cr.m
ora
les1
6
MUCHAS GRACIAS Por vuestra atención
Espero que entre todos ganéis la batalla a la DM-CARDIO-
RENAL