Thrombophilias And Pregnancy

TR

OM

BO

FILI

AS

Y E

MB

AR

AZ

O

Dra. Eliana Cordero DoriaResidente de I año de Ginecobstetricia

Universidad del SinúSEPTIEMBRE de 2008

Dr. RICARDO PAREDESDocente

ISSISS HGBHGBISSISS HGBHGBISSISS HGBHGB

UNIVERSIDAD LIBREFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

ASPECTOS FISOLÓGICOSASPECTOS FISOLÓGICOS

CONGENITAS CONGENITAS

ADQUIRIDASADQUIRIDAS

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

CO

NTEN

IDO

Cualquier alteración Cualquier alteración

congénita o congénita o

adquirida adquirida

que promueva o facilite la presentación de que promueva o facilite la presentación de un fenómeno trombotico, el cual un fenómeno trombotico, el cual

generalmente afecta el generalmente afecta el territorio venosoterritorio venoso..

TR

OM

BO

FILI

A

Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344

Fenómenos trombo-embólicos son poco frecuentes Fenómenos trombo-embólicos son poco frecuentes pero determinan elevada morbi-mortalidad materna.pero determinan elevada morbi-mortalidad materna.

0.5-3/1000 embarazos0.5-3/1000 embarazos

50-60% puerperio, por reposo50-60% puerperio, por reposo

Sin tto, 24% tendrá TEP con 15% mortalidad.Sin tto, 24% tendrá TEP con 15% mortalidad.

Con anticoagulantes, TEP ocurre en 4,5%, con 1% de Con anticoagulantes, TEP ocurre en 4,5%, con 1% de mortalidad. mortalidad.

TR

OM

BO

FILI

AIn

trod

ucc

ión


En EEUU constituye la primera En EEUU constituye la primera causa de mortalidad materna con causa de mortalidad materna con 15% del total. 15% del total.

El parto por cesárea aumenta 9 El parto por cesárea aumenta 9 veces el riesgo de TEP. veces el riesgo de TEP.

De las pacientes con TVP, 20%-De las pacientes con TVP, 20%-50% tendrán una trombofilia.50% tendrán una trombofilia.TR

OM

BO

FILI

AIn

trod

ucc

ión


Espasmo VascularEspasmo Vascular

Formación de un tapón de Formación de un tapón de plaquetasplaquetas

Formación de un coágulo Formación de un coágulo sanguíneo [15” – 2’ … 60’]sanguíneo [15” – 2’ … 60’]

Proliferación de tejido fibroso Proliferación de tejido fibroso dentro del coágulodentro del coágulo

HEM

OS

TA

SIA

HEM

OS

TA

SIA

HEM

OS

TA

SIA

HEM

OS

TA

SIA PROCOAGULANTESPROCOAGULANTES

ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES

Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521

> 50 sustancias

Tersura superficie endotelialCapa de glucocálizTrombomodulina

Eta

pas d

e la c

oag

ula

ció

nEta

pas d

e la c

oag

ula

ció

n

Cascada de Fc CoagulaciónCascada de Fc CoagulaciónCONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINACONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA


Ruptura vascularLesión de la sangre

CatalizadorCatalizadorConversión de PROTROMBINA en TROMBINAConversión de PROTROMBINA en TROMBINA

Acción enzimáticaAcción enzimáticaFIBRINÓGENO en fibras de FIBRINAFIBRINÓGENO en fibras de FIBRINA

Eta

pas d

e la c

oag

ula

ció

nEta

pas d

e la c

oag

ula

ció

n


Fc d

e la c

oag

ula

ció

nFc d

e la c

oag

ula

ció

n


I. FibrinógenoII. Protrombina *III. Tromboplastina tisularIV. Calcio.V. ProacelerinaVII. Proconvertina *VIII. Factor antihemofílico AIX. Factor antihemofílico B, f. de Christmas *X. Factor de Stuart-Prower *XI. Factor antihemofílico C, de Rosenthal o PTAXII. Factor de HagemanXIII. Factor estabilizador de la fibrina

**Origen hepáticoOrigen hepático

Vitamina K dependienteVitamina K dependiente

VÍA

SV

ÍAS


TTPATTPA

Ruptura vascular

TPTP

Cascada de Fc CoagulaciónCascada de Fc CoagulaciónCONJUNTO ACTIVADOR DE LA CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINAPROTROMBINA

Lesión de la sangre

III

Cininógeno

15”

1-6’

Vía

Extr

ínseca

Vía

Extr

ínseca


III

Cascada de Fc CoagulaciónCascada de Fc CoagulaciónCONJUNTO ACTIVADOR CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINADE LA PROTROMBINA

CatalizadorCatalizadorConversión de PROTROMBINA Conversión de PROTROMBINA en TROMBINAen TROMBINA

15”

Vía

In

trín

seca

Vía

In

trín

seca


plaquetas

1-6’

HEM

OS

TA

SIA

HEM

OS

TA

SIA ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES


> 50 sustancias

Tersura superficie endotelialCapa de glucocálizTrombomodulina

Trombomodulina+

TrombinaProteína C Va

VIIIa+

-

Factor XIIY

Plaquetas

An

ticoag

ula

nte

sA

nti

coag

ula

nte

s




Antitrombina III

12-20’

An

ticoag

ula

nte

sA

nti

coag

ula

nte

s


Antitrombina III

Heparina[Mastocitos Basófilos Tejido Conjuntivo perivascular]



100 mil veces >

XIIaXIaIXaXa

-

-

ESTADO ESTADO HIPERCOAGULABLE HIPERCOAGULABLE

Fibrinogeno yFactores de la

Coagulación aumentadosexcepto factor XI y XIII que están disminuidos

En la placenta existe Un aumento del inhibidor

De activador de plasminogeno

REDUCCION DE LA ANTICOAGULACION e INHIBICION DE LA FIBRINOLISIS

Em

bara

zo n

orm

al

Em

bara

zo n

orm

al

TROMBOFILICO “PER SE”

MAYOR RIESGO DE TROMBOSIS E

mbara

zo n

orm

al

20%-200% Fibrinógeno II, VII, VIII, X, XII20%-200% Fibrinógeno II, VII, VIII, X, XII

No cambia V, XNo cambia V, X

Mínimo IFT, a2MgMínimo IFT, a2Mg

No cambia AT III, Heparina, PCNo cambia AT III, Heparina, PC

PSPS

Cambio aumenta el riesgo de trombosisCambio aumenta el riesgo de trombosis

Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395

Em

bara

zo n

orm

al

Cam

bio

s

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS

Mutación del factor V de LeidenMutación del factor V de Leiden

Mutación del gen de protrombina.Mutación del gen de protrombina.

Déficit de antitrombina III Déficit de antitrombina III

[0,5-1%][0,5-1%]

Déficit de proteína C [3%]Déficit de proteína C [3%]

Déficit de proteína S [2%]Déficit de proteína S [2%] R a la proteína C activada [20%]R a la proteína C activada [20%] Hiperhomocisteinemia [10%]Hiperhomocisteinemia [10%]


TR

OM

BO

FILI

AC

lasi

fica

ción

HEREDITARIASHEREDITARIAS

Más frecuente de las trombofilias.Más frecuente de las trombofilias.

Mutación en factor V que impide Mutación en factor V que impide inactivación de PC/PSinactivación de PC/PS

Herencia autosómica dominanteHerencia autosómica dominante

5%-9% en Europeos5%-9% en Europeos

Muy raro en asiáticas y africanasMuy raro en asiáticas y africanas

1.6%-2.2% en hispánicas1.6%-2.2% en hispánicas


TR

OM

BO

FILI

AR

esi

stenci

a a

Pro

teín

a C

act

ivad

a

30% riesgo de trombosis durante la vida.30% riesgo de trombosis durante la vida.

Heterocigotos 5-10 veces más riesgoHeterocigotos 5-10 veces más riesgo

Homocigotos (raro) 100 vecesHomocigotos (raro) 100 veces

Riesgo de 25-30% TV durante embarazoRiesgo de 25-30% TV durante embarazo

Detectado en el 20% de mujeres que tuvieron: Detectado en el 20% de mujeres que tuvieron: óbito, pre eclampsia e infartos placentariosóbito, pre eclampsia e infartos placentarios


TR

OM

BO

FILI

AR

esi

stenci

a a

Pro

teín

a C

act

ivad

a

AT-III además de inhibir AT-III además de inhibir trombina, actúa sobre X, IX y VIItrombina, actúa sobre X, IX y VII

Herencia autosómica dominanteHerencia autosómica dominante

Tipo I: Disminución antigénica y Tipo I: Disminución antigénica y funcionalfuncional

Tipo II: Menos frecuente, niveles Tipo II: Menos frecuente, niveles normales pero menor actividadnormales pero menor actividad


TR

OM

BO

FILI

AD

efici

en

cia d

e A

nti

-tro

mbin

a III

Riesgo de trombosis: de 60% hasta Riesgo de trombosis: de 60% hasta 250% durante el embarazo. 250% durante el embarazo.

70%-90% de x vida trombos/émbolos70%-90% de x vida trombos/émbolos

Aumenta 2 veces el riesgo de aborto Aumenta 2 veces el riesgo de aborto

5 veces el riesgo de óbito. 5 veces el riesgo de óbito.


TR

OM

BO

FILI

AD

efici

en

cia d

e A

nti

-tro

mbin

a III

Dependiente de Vit K.Dependiente de Vit K.

Autosómico dominante.Autosómico dominante.

Se origina en numerosas mutacionesSe origina en numerosas mutaciones

Tipo I: niveles bajos 50%Tipo I: niveles bajos 50%

Tipo II: sólo actividad bajaTipo II: sólo actividad baja

Riesgo de 3 -10% durante embarazoRiesgo de 3 -10% durante embarazo

Riesgo de aborto mínimo y discreto Riesgo de aborto mínimo y discreto aumento de óbito ( 2 veces) aumento de óbito ( 2 veces)


TR

OM

BO

FILI

AD

efici

en

cia d

e P

rote

ína C

La trombina activa la proteína C La trombina activa la proteína C promoviendo fibrinolisis e promoviendo fibrinolisis e inactivando factores Va y VIII ainactivando factores Va y VIII aResulta en una Resulta en una persistencia del persistencia del coagulo.coagulo. 16% riesgo de pre eclampsia16% riesgo de pre eclampsia0.3% de la población general0.3% de la población general10-30% de riesgo de trombosis en 10-30% de riesgo de trombosis en embarazo y de 7 a 19% en el embarazo y de 7 a 19% en el postpartopostparto


TR

OM

BO

FILI

AD

efici

en

cia d

e P

rote

ína C

Glicoproteina plasmática dependiente de vitamina kGlicoproteina plasmática dependiente de vitamina k

Sintetizada en el hígado, células de Leidyg,Sintetizada en el hígado, células de Leidyg,megacariocitos megacariocitos

60% ligada a albúmina o transportador60% ligada a albúmina o transportador

Se han descrito varias mutaciones, pero sólo en el 50%- Se han descrito varias mutaciones, pero sólo en el 50%- 60%.60%.

10-30% de riesgo durante el embarazo10-30% de riesgo durante el embarazo

No aumentaría riesgo de aborto No aumentaría riesgo de aborto


TR

OM

BO

FILI

AD

efici

en

cia d

e P

rote

ína S


TR

OM

BO

FILI

AD

efici

en

cia d

e P

rote

ína S

Co-factor de la proteína CCo-factor de la proteína CFactor dependiente de vitamina KFactor dependiente de vitamina KSe une a la proteína C y bloquea Se une a la proteína C y bloquea la cascada de la coagulaciónla cascada de la coagulaciónLa total y libre disminuyen en el La total y libre disminuyen en el embarazo 40%embarazo 40%Autosómico dominanteAutosómico dominantePrevalencia 0.08% Prevalencia 0.08% Aumenta pre eclampsia en 16%Aumenta pre eclampsia en 16%50% de riesgo para trombosis en 50% de riesgo para trombosis en la vida de la no embarazadala vida de la no embarazada

Inhibe el complejo protrombinasaInhibe el complejo protrombinasa

Inhibe la conversión del factor X a XaInhibe la conversión del factor X a Xa

Tipo I: niveles bajos de S libre y totalTipo I: niveles bajos de S libre y total

Tipo II: niveles normales pero es incapaz de realizar Tipo II: niveles normales pero es incapaz de realizar su acción de co-factor de proteína Csu acción de co-factor de proteína C

Tipo III: disminución de las concentraciones de S Tipo III: disminución de las concentraciones de S libre.libre.


TR

OM

BO

FILI

AD

efici

en

cia d

e P

rote

ína S

Aminoácido intermediario del metabolismo de Aminoácido intermediario del metabolismo de metioninametionina

Se exacerba con déficit B6, B12, Ac Fólico.Se exacerba con déficit B6, B12, Ac Fólico.

Autosómica recesivaAutosómica recesiva

Condición homocigoto: Daño neurológico.Condición homocigoto: Daño neurológico.

Heterocigoto: Riesgo de trombosis y defectos del Heterocigoto: Riesgo de trombosis y defectos del tubo neural en el feto y aborto.tubo neural en el feto y aborto.


TR

OM

BO

FILI

AH

iperh

om

oci

stein

em

ia

Daño endotelialDaño endotelial

producción de tromboxanoproducción de tromboxano

Favorece la agregación plaquetariaFavorece la agregación plaquetaria

Antagoniza la acción del óxido nítricoAntagoniza la acción del óxido nítrico

Inhibe acción de trombomodulinaInhibe acción de trombomodulina

Activa el factor XActiva el factor X

11%-18% de pacientes con RCIU11%-18% de pacientes con RCIU


TR

OM

BO

FILI

AH

iperh

om

oci

stein

em

ia

Riesgo del 10% de trombosis en Riesgo del 10% de trombosis en la vidala vida

29% de riesgo en embarazo de 29% de riesgo en embarazo de tvptvp

20% de pre eclampsia severa20% de pre eclampsia severa


TR

OM

BO

FILI

AH

iperh

om

oci

stein

em

ia

2-5% de población.2-5% de población.

6.5% en Sur de Europa.6.5% en Sur de Europa.

Aumenta riesgo trombosis en 3-4 veces Aumenta riesgo trombosis en 3-4 veces 4-15%4-15%

Concentraciones mayores de Concentraciones mayores de ProtrombinaProtrombina


TR

OM

BO

FILI

AM

uta

ción

del G

en

de P

rotr

om

bin

a

Promueve la generación de trombinaPromueve la generación de trombina

Impide la inactivación del factor V Impide la inactivación del factor V activado por la proteína Cactivado por la proteína C

Riesgo en el embarazo es: 0.5%Riesgo en el embarazo es: 0.5%

4 a 15 % de trombosis en embarazo4 a 15 % de trombosis en embarazo

Diagnóstico por análisis de DNADiagnóstico por análisis de DNA

10% aumenta complicaciones en 10% aumenta complicaciones en embarazoembarazo


TR

OM

BO

FILI

AM

uta

ción

del G

en

de P

rotr

om

bin

a

Prevalencia (%)Prevalencia (%)

Población Población generalgeneral

Trombosis Trombosis venosavenosa

Riesgo Riesgo relativo de relativo de trombosistrombosis

Deficiencia AT

0.02 0.5-1.0 25-50

Deficiencia PC

0.2-0.3 3.0 10-15

Deficiencia PS

? 3.0

FV Leiden 2-15 20-50 8

PT G20210A 1.0 7-8 3.0


TR

OM

BO

FILI

A

HER

ED

ITA

RIA

TROMBOFILIASADQUIRIDAS

Inmovilización prolongada Inmovilización prolongada Trauma y cirugíaTrauma y cirugía Edad avanzadaEdad avanzada Cáncer Cáncer Desordenes mieloproliferativosDesordenes mieloproliferativos Embarazo y puerperioEmbarazo y puerperio Uso de anticoncepción y TRHUso de anticoncepción y TRH Síndrome de antifosfolipidosSíndrome de antifosfolipidos

TR

OM

BO

FILI

AC

lasi

fica

ción


ADQUIRIDASADQUIRIDAS

Primario o Secundario a Enf del Primario o Secundario a Enf del Mesénquima (LES.)Mesénquima (LES.)

1-2% de la población.1-2% de la población.

Criterios >: Aborto rec, óbito, trombosis.Criterios >: Aborto rec, óbito, trombosis.

Criterios <: RCIU, PES, TIA, corea, VDRL Criterios <: RCIU, PES, TIA, corea, VDRL (+)(+)

Exs: Ac Anticardiolipinas, AC lúpico.Exs: Ac Anticardiolipinas, AC lúpico.

Aumenta 9 veces el riesgo de trombosis.Aumenta 9 veces el riesgo de trombosis.

TR

OM

BO

FILI

AS

índ

rom

e A

nti

fosf

olíp

idos


TR

OM

BO

FILI

AS

índ

rom

e A

nti

fosf

olíp

idos


Se diagnostica con :Se diagnostica con :

Anticoagulante lúpico (+)Anticoagulante lúpico (+)

Ac. Anticardiolipina IgG en Ac. Anticardiolipina IgG en concentración media a alta concentración media a alta (>15-20U)(>15-20U)

Trombosis o perdida Trombosis o perdida gestacional recurrente.gestacional recurrente.

TR

OM

BO

FILI

AS

índ

rom

e A

nti

fosf

olíp

idos


Anticoagulante lúpico: Anticoagulante lúpico: anticuerpo monoclonal que anticuerpo monoclonal que reacciona con el factor 3 de reacciona con el factor 3 de los fosfolipidos de membrana, los fosfolipidos de membrana, activando la cascada de activando la cascada de coagulacióncoagulación

Prolonga las pruebas Prolonga las pruebas dependientes de fosfolipidos: dependientes de fosfolipidos: aPTT y titulación del veneno aPTT y titulación del veneno viperino de Russel.viperino de Russel.

TR

OM

BO

FILI

AS

índ

rom

e A

nti

fosf

olíp

idos


Son transitorios por lo cual se Son transitorios por lo cual se recomienda pruebas en 2 recomienda pruebas en 2 ocasiones con intervalos de 12 ocasiones con intervalos de 12 semanas.semanas.

TE sitios poco comunes: portal, TE sitios poco comunes: portal, mesentérica, esplénica, mesentérica, esplénica, subclavia. (sospechar)subclavia. (sospechar)

Perdida fetal recurrente y la Perdida fetal recurrente y la muerte fetal a las 10 semanas o muerte fetal a las 10 semanas o mas se relacionan con la mas se relacionan con la patología.patología.

TR

OM

BO

FILI

AS

índ

rom

e A

nti

fosf

olíp

idos


Se relaciona con bloqueo Se relaciona con bloqueo cardiaco congénito, RCIU y pre cardiaco congénito, RCIU y pre eclampsia grave temprana.eclampsia grave temprana.

Riesgo incrementado de Riesgo incrementado de trombosis arterial y venosa en trombosis arterial y venosa en el embarazo de 5 a 22%el embarazo de 5 a 22%

Trombosis recurrente 70% Trombosis recurrente 70%

DIAGNÓSTICO

TVP edad joven.TVP edad joven.Historia familiar (madre/padre) TVP.Historia familiar (madre/padre) TVP.Embolismo pulmonar.Embolismo pulmonar.Abruptio placentae.Abruptio placentae.RCIU ( severo).RCIU ( severo).Preeclampsia severa.Preeclampsia severa.Abortos recurrentesAbortos recurrentesMuerte fetal intrauterina.Muerte fetal intrauterina.Historia familiar trombofilia.Historia familiar trombofilia.Obesidad.Obesidad.Edad > 35 a.Edad > 35 a.Síntomas sospechosos Síndrome anti-Síntomas sospechosos Síndrome anti-fosfolípidos.fosfolípidos.

FAC

TO

RES D

E R

IESG

O


““Mujeres embarazadas con trombofilias heredadas Mujeres embarazadas con trombofilias heredadas pueden ser divididas en 3 categorías de riesgo pueden ser divididas en 3 categorías de riesgo

para TEV”para TEV”

Bowles L., Cohen H; Best Practice & Research Clinical Obstet & Gynecol, Vol. 17, N°3, pp 471 – 489, 2003

CO

MIT

É B

RIT

ÁN

ICO

Gu

ías

de H

em

ato

log

ía

RIESGO ALTORIESGO ALTO

Antecedentes de Trombosis venosa idiopática.TVP durante la gestación TVP con uso de Anticonceptivos oralesProteína C heterocigotaDefectos combinados.Factor V de Leiden homocigoto.Protrombina 20210 A homocigota.Válvulas cardiacas artificiales.

Deben recibir dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y mantenerse al menos 6 semanas postparto.

RIESGO INTERMEDIORIESGO INTERMEDIO

Proteína S heterocigota.

Factor V de Leiden heterocigoto + antecedente familiar.

Protrombina 20210A heterocigota + antecedente familiar.

Deben tratarse con heparina de bajo peso molecular profiláctica a dosis fija durante el embarazo y al menos 6 semanas posparto.

Bowles L., Cohen H; Best Practice & Research Clinical Obstet & Gynecol, Vol. 17, N°3, pp 471 – 489, 2003

CO

MIT

É B

RIT

ÁN

ICO

Gu

ías

de H

em

ato

log

ía

RIESGO BAJORIESGO BAJO

Historia familiar pero no personal de TEV asociado a deficiencia de proteína S heterocigoto o mutación FVL o G20210A del gen de protrombina.

Historia de TEV en asociación a factores de riesgo transitorios (intervención quirúrgica o traumatismo) sin factores de riesgos genéticos adicionales.

Debe darse heparina de bajo peso molecular profiláctica a dosis fija

durante 6 semanas posparto.Bowles L., Cohen H; Best Practice & Research Clinical Obstet & Gynecol, Vol. 17, N°3, pp 471 – 489, 2003

CO

MIT

É B

RIT

ÁN

ICO

Gu

ías

de H

em

ato

log

ía

Deben estudiarse las pacientes con Deben estudiarse las pacientes con antecedentes de trombosis, antecedentes de trombosis, especialmente de territorios especialmente de territorios inhabitualesinhabituales

antecedentes familiaresantecedentes familiares

Aborto RecurrenteAborto Recurrente

Óbito fetal con RCIU severo o PESÓbito fetal con RCIU severo o PES


PA

RA

CLÍ

NIC

OS

Antitrombina III antigénica y funcionalAntitrombina III antigénica y funcional

Proteína S Total y libre.Proteína S Total y libre.

Proteína C antigénica y funcional.Proteína C antigénica y funcional.

Resistencia PCA.Resistencia PCA.

Mutación Gen ProtrombinaMutación Gen Protrombina


PA

RA

CLÍ

NIC

OS

Anticardiolipinas - Anticoagulante Anticardiolipinas - Anticoagulante lúpicolúpico

HomocisteínaHomocisteína

Considerar...Considerar...

Heparina disminuye niveles AT-IIIHeparina disminuye niveles AT-III

Cumarínicos disminuyen PC y PSCumarínicos disminuyen PC y PS

Embarazo disminuye PS en 40%-Embarazo disminuye PS en 40%-60%60%


PA

RA

CLÍ

NIC

OS

Concentración de actividad del Ag de proteína Concentración de actividad del Ag de proteína CC

Ag de la proteína S (libre y total)Ag de la proteína S (libre y total)

Cifras de homocisteína en ayuno o la mutación Cifras de homocisteína en ayuno o la mutación de MTHFR.de MTHFR.

Actividad del Ag de AT IIIActividad del Ag de AT III

Mutación de protrombina G20210A o el factor Mutación de protrombina G20210A o el factor V de Leiden V de Leiden

Ac. Anti-cardiolipina IgG e IgM y anticoagulante Ac. Anti-cardiolipina IgG e IgM y anticoagulante lúpicolúpico


DIA

GN

ÓSTIC

O

Mutación factor V. Identificar la mutación a través de la (PCR)

Hiperhomocisteinemia. [ayuno] o Identificación de la mutación de MTHFR por

PCR.

Mutación de protrombina 20210 A se identifica por PCR.


DIA

GN

ÓSTIC

O

TRATAMIENTO

Anticoagulantes: piedra angular.Anticoagulantes: piedra angular.

Heparina no atraviesa la placenta: Heparina no atraviesa la placenta: anticoagulante ideal.anticoagulante ideal.

Mecanismo de acción: Unión con AT III; el Mecanismo de acción: Unión con AT III; el complejo resultante tiene una actividad complejo resultante tiene una actividad potente e inhibidora contra los factores potente e inhibidora contra los factores IIa (trombina), IXa y Xa. IIa (trombina), IXa y Xa.

TR

ATA

MIE

NTO


Contraindicaciones:Contraindicaciones:Hemorragia activa.Ulcera péptica activaTrombocitopenia.Alergia a la heparina.Lesiones autonómicas del S.N.CHTA no controlada.Diátesis hemorrágicaEndocarditis bacteriana subaguda y pericarditis.

TR

ATA

MIE

NTO

Hepari

na n

o f

racc

ion

ad

a


Efectos adversos:Efectos adversos:Trombocitopenia: 5- 30%: dosis completa.Osteoporosis: 1- 5%: > 6 meses.Aumento de las aminotransferasas.

Su efecto se mide con el TPT.Su efecto se mide con el TPT.

TR

ATA

MIE

NTO

Hepari

na n

o f

racc

ion

ad

a


Dosis terapéutica.Dosis terapéutica.

25,000-30,000 U/ día.25,000-30,000 U/ día.

La dosis se ajusta para mantener el La dosis se ajusta para mantener el TPTa por valores 2 veces por encima de TPTa por valores 2 veces por encima de lo normal.lo normal.

Dosis profiláctica: 5,000 U SC C/12 Dosis profiláctica: 5,000 U SC C/12 horas.horas.

TR

ATA

MIE

NTO

Hepari

na n

o f

racc

ion

ad

a


Fragmentos de heparina NF que se obtienen Fragmentos de heparina NF que se obtienen por despolimerización química o enzimática.por despolimerización química o enzimática.

Unida a la AT III inhiben de manera selectiva Unida a la AT III inhiben de manera selectiva el factor Xa y tienen un efecto mínimo en el el factor Xa y tienen un efecto mínimo en el factor IIa.factor IIa.

Ofrecen 92% de biodisponibilidad en Ofrecen 92% de biodisponibilidad en comparación con las no fraccionadascomparación con las no fraccionadas

TR

ATA

MIE

NTO

Hepari

nas

de B

ajo

Peso

Mole

cula

r


Tienen una mayor vida media: 4 horas Tienen una mayor vida media: 4 horas cuando se administra IV o SC mientras que la cuando se administra IV o SC mientras que la no fraccionada 1 IV – 3 horas cuando se no fraccionada 1 IV – 3 horas cuando se administra SC.administra SC.

Su efecto se mide con la concentración de Su efecto se mide con la concentración de anti Xa.anti Xa.

DESVENTAJA: la HBPM es de mayor costo que DESVENTAJA: la HBPM es de mayor costo que la no fraccionada.la no fraccionada.


TR

ATA

MIE

NTO

Hepari

nas

de B

ajo

Peso

Mole

cula

r

DÓSIS TERAPEUTICADÓSIS TERAPEUTICA

Enoxaparina: 2mg/kg/díaEnoxaparina: 2mg/kg/día

Dalteparina: 100U/kg C/12 horas.Dalteparina: 100U/kg C/12 horas.

DÓSIS PROFILACTICADÓSIS PROFILACTICA

Enoxaparina: 1mg/Kg/díaEnoxaparina: 1mg/Kg/día

Dalteparina: 2500U C/12 horas o 5000U Dalteparina: 2500U C/12 horas o 5000U diarias.diarias.


TR

ATA

MIE

NTO

Hepari

nas

de B

ajo

Peso

Mole

cula

r

Tto a largo plazo en la TVP.Tto a largo plazo en la TVP.

Atraviesa la barrera placentaria.Atraviesa la barrera placentaria.

Antagonista de la Vit KAntagonista de la Vit K

Inhibe la producción de los factores II, Inhibe la producción de los factores II, VII, IX, X y la proteína C y SVII, IX, X y la proteína C y S

El efecto se mide con el TP y se expresa El efecto se mide con el TP y se expresa con el INR: 2.5-3.0con el INR: 2.5-3.0

Se clasifica como categoría D y no se Se clasifica como categoría D y no se recomienda su uso en el primer trimestrerecomienda su uso en el primer trimestre

TR

ATA

MIE

NTO

Warf

ari

na


Riesgo teratógeno: Riesgo teratógeno: Sind. De warfarina Sind. De warfarina fetal:fetal: Hipoplasia nasal, epífisis Hipoplasia nasal, epífisis punteada, Insuficiencia respiratoria punteada, Insuficiencia respiratoria neonatal, BPN, defectos oculares, neonatal, BPN, defectos oculares, hipoplasia de extremidades, retraso del hipoplasia de extremidades, retraso del desarrollo, convulsiones, escoliosis, desarrollo, convulsiones, escoliosis, sordera, cardiopatía congénita y muerte.sordera, cardiopatía congénita y muerte.

Periodo critico: 6-9 semana de gestación.Periodo critico: 6-9 semana de gestación.


TR

ATA

MIE

NTO

Warf

ari

na

Síndrome de Warfarina FetalSíndrome de Warfarina Fetal

Hipoplasia nasal Hipoplasia nasal epífisis punteadaepífisis punteada Insuficiencia Insuficiencia

respiratoria respiratoria neonatalneonatal

BPN,BPN, defectos oculares defectos oculares

hipoplasia de hipoplasia de extremidadesextremidades

retraso del retraso del desarrollodesarrollo

convulsiones convulsiones EscoliosisEscoliosis sorderasordera cardiopatía cardiopatía

congénita congénita muerte.muerte.

Periodo critico: 6-9 semana de gestación.


TR

ATA

MIE

NTO

Warf

ari

na

Trabajo de parto y parto o cesárea electiva en pacientes heparinizadas con dosis terapéuticas durante el embarazo.

Cambiar a heparina no fraccionada a las 38 semanas.

No se recomienda la anticoagulación durante el parto.

Cesárea electiva suspender heparina IV 4 horas antes.

Iniciar 8 – 12h después del parto con warfarina o HBPM

18- 24 horas pos cesáreaNo utilizar anestesia epidural ni raquídea en

pacientes que no hayan suspendido la HBPM 24 horas previas.

TR

ATA

MIE

NTO


WarfarinaWarfarina HNFHNF HBPMHBPM

Cruza la Cruza la placentaplacenta

SiSi NoNo NoNo

FetotóxicoFetotóxico Si (6-12 ss)Si (6-12 ss) NoNo NoNo

Riesgo Riesgo hemorrágicohemorrágico

Feto: HIC Feto: HIC Madre: partoMadre: parto

MínimoMínimo MínimoMínimo

DosisDosis 1 v/d oral1 v/d oral 2 - 3 v/d 2 - 3 v/d parenteraparentera

ll

1 – 2 v/d fija 1 – 2 v/d fija parenteralparenteral

MonitoreoMonitoreo SiSi Si (PTTa)Si (PTTa) NoNo

Efectos adversosEfectos adversos

OsteoporosisOsteoporosis NoNo SiSi BajoBajo

TrombocitopeniaTrombocitopenia NoNo SiSi MínimoMínimo

Pérdida cabelloPérdida cabello SiSi SiSi NoNo

Secretada lecheSecretada leche NoNo NoNo NoNo

TR

ATA

MIE

NTO


Health & Medicine

Thrombophilias And Pregnancy