Thực hành điều trịHelicobacter Pylori (H.P)

BS. TS. Vũ Trường KhanhPhó trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

Lịch sử nghiên cứu H.P

Trung phi: 5800 năm

1875 - Nhà khoa học Đức: dạ dày người

1883 - Giulio Bizzozero (ý): ở chó

1899 - Walev Jaworski (balan): người

1950s - Mỹ

1979 - Robin Warren: phát hiện

1982 - Robin Warren và Barry Marshall: nuôi cấy

Tình nhiễm H.P trên thế giới

Helicobacter Foundation website: www.helico.com

Tỉ lệ IgG của H.P

Hoda M. Malaty. Clinical Gastroenterology 2007

Tỉ lệ IgG của H.P tại Việt Nam

CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, 2005Seroprevalence of Helicobacter pylori Infection in Urban and Rural Vietnam

981 người: từ 1-88 tuổi

Tỉ lệ tái nhiễm H.P tại Việt Nam

Wheeldon TU. Aliment Pharmacol Ther. 2005

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

Tái nhiễm Loét ở người tái nhiễm

Loét ở người không tái nhiễm

23.9% 22.9%

6.3%

226 được theo dõi/290 BN

Tỉ lệ tái nhiễm H.P tại Việt Nam

Wheeldon TU. Aliment Pharmacol Ther. 2005226 được theo dõi/290 BN

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

Chủng cũ Chủng mới

58.8%

41.2%

H.P gây bệnh đã được khẳng định

MALT lyphoma

Loét hành tátràng

Ung thư dạdày

Chứng khótiêu chức

năng

Loét dạ dày

XH Giảm tiểucầu chưa rõ căn

nguyên

Thiếu máuthiếu sắt,vitamin B12

H.P có liên quan một số bệnh

Bệnh TK: độtquỵ, Alzheimer

Parkinson?

Hen phếquản ?

Béo phì ?

Bệnh lý mạchvành và xơ vữađộng mạch?

Viêm loét đạitràng chảy máuH.P thấp hơn?

Ung thư phổicó H.P cao hơn

?

Test nhanh urease

Khi nội soi: dễ làm

Độ nhạy: > 98%

Độ đặc hiệu: 99%

Âm tính giả khi có XHTH

Sau điều trị độ nhạy giảm

World Gastroenterology Organisation Global GuidelinesHelicobacter pylori in developing countries August 2010

Test thở C 13, 14

Độ nhạy: 95%

Độ đặc hiệu: 96%

Có giá trị khi BN XHTH

PPI: dừng 2 tuần

K/S: dừng 4 tuần

World Gastroenterology Organisation Global GuidelinesHelicobacter pylori in developing countries

August 2010

Chỉ định diệt H.P

Có nhiễm H.P Loét dạ dày

Loét hành tá tràng

Chứng khó tiêu chức năng

Thiếu máu thiếu sắt

XH giảm tiểu cầu

Ung thư dạ dày đã phẫu thuật hoặc cắt hớt niêm mạc

Gut 2012;61:646-664.Management of Helicobacter pylori infection

Maastricht IV/ Florence Consensus Report

Chỉ định diệt H.P

Dự phòng ung thư dạ dày

Những người có bố, mẹ, anh em ruột bị ung thư dạ dày

Khối u dạ dày: adenoma, polyp tăng sản, đã cắt hớt niêm mạc

Viêm teo toàn bộ niêm mạc dạ dày

Người làm ở môi trường có nguy cơ ung thư dạ dày: khai thác

than, quặng….

Người quá lo lắng về ung thư dạ dày

Gut 2012;61:646-664.Management of Helicobacter pylori infection

Maastricht IV/ Florence Consensus Report

H.P kháng kháng sinh trên thế giới

Gastroenterology Research and PracticeVolume 2012Review Article, Recent Insights into Antibiotic Resistance in

Helicobacter pylori Eradication

Đặc tính H.P là cơ sở khoa học của điều trị

Gastroenterology Research and PracticeVolume 2012, Article ID 723183, 8 pages Review Article, Recent Insights into Antibiotic Resistance in

Helicobacter pylori Eradication

Kháng sinh ổn định ở môi trường pH>4

1. Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2009; 104: 26-302. Erah PO, et al. J ò Antimicrobial Chemo; 1997; 39: 5-12

Hiệu quả các PPI ức chế bài tiết axit

Omeprazole 20mg NTN 1,8 3,5GERD 3,6

Pantoprazole 30mg NTN 2,9 40mg 3,5GERD 2,9 3,6

Lansoprazole 40mg NTN 3,4 4,1GERD 2,9 3,7

Rabeprazole 20mg NTN 3,5 4,5GERD 3,3 3,3

Esomeprazole 40mg NTN 3,6 4,8GERD 3,6 4,4

Đơn liều (pH) Đa liều (pH)

Kirchheiner J. Eur J Clin Pharmacol. 2009

Phác đồ diệt H.P

Phác đồ lựa chọn đầu tiên:

Khi dùng 14 ngày

− PPI và 2 trong 3 kháng sinh:

− Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.

− Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày

− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày

Diệt H.P

Tuyên bố 9:

Dùng PPI liều gấp đôi khả năng diệt H.P tăng 6 -10%

Tuyên bố 10:

Khi dùng 14 ngày có tỉ lệ thành công cao (5%) hơn so

với 7 - 10 ngày.

Gut 2012;61:646-664.Management of Helicobacter pylori infection

Maastricht IV/ Florence Consensus Report

Phác đồ diệt H.P

Phác đồ thay thế (lựa chọn thứ 2):− PPI− Colloidal bismuth subsalicylte/ subcitrate 120 mg x 4

lần/ngày− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày− Tetraxycline 1000 mg x 2 lần/ngày− Hoặc thay PPI+ bismuth bằng RBCHoặc− PPI− Levofloxacin 500mg x 1 viên x 2 lần/ngày− Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

Phác đồ diệt H.P

Phác đồ lựa chọn thứ 3:

Khi hai phác đồ trên thất bại cần nuôi cây vi khuẩn

H. P và làm kháng sinh đồ

Gut 2012;61:646-664.Management of Helicobacter pylori infection

Maastricht IV/ Florence Consensus Report

Diệt H.P khi có tỉ lệ kháng clarithromycin cao

Tuyên bố 16: Lựa chọn đầu tiên− PPI

− Colloidal bismuth subsalicylate/ subcitrate 120 mg x 4

lần/ngày

− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày

− Tetraxycline 1000 mg x 2 lần/ngày

− Hoặc thay PPI+ bismuth bằng ranitidine + bismuth (RBC)

Gut 2012;61:646-664.Management of Helicobacter pylori infection

Maastricht IV/ Florence Consensus Report

Diệt H.P khi có tỉ lệ kháng clarithromycin cao

Tuyên bố 16: không có bismuth− PPI

− Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

− Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày

− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày

Clin Exp Gastroenterol. 2012; 5: 23–34.Update on non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication ofHelicobacter pylori

Diệt H.P bằng 3 loại kháng sinh

Clin Exp Gastroenterol. 2012; 5: 23–34.Update on non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication ofHelicobacter pylori

Phác đồ diệt H.P kế tiếp“sequential treatment”

5 ngày PPI + Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

Tiếp theo 5 ngày

PPI + Clarithromycin + Metronidazole hoặc Tinidazole

Ann Intern Med. 17 April 2007;146(8):556-563Sequential Therapy versus Standard Triple-Drug Therapy for Helicobacter pylori Eradication: A Randomized Trial

Phác đồ diệt H.P kế tiếp sửa đổi“ Modified sequential treatment”

7 ngày PPI + Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

Tiếp theo 7 ngày

PPI + Clarithromycin + Metronidazole hoặc Tinidazole

Ann Intern Med. 17 April 2007;146(8):556-563Sequential Therapy versus Standard Triple-Drug Therapy for Helicobacter pylori Eradication: A Randomized Trial

Phác đồ diệt H.P kế tiếp“sequential treatment”

Helicobacter Pylori

Kháng Clarithromycin <20% Kháng Clarithromycin >20%

PPI – Clari -Amoxicillin/Metronidazole

Phác đồ 4 thuốc có BismuthNếu không có Bismuth

Phác đồ kế tiếp hoặc3 loại kháng sinh

Phác đồ 4 thuốc có Bismuth hoặcPPI - Levofloxacin/Amoxicillin PPI - Levofloxacin/Amoxicillin

Kháng sinh đồ

1

2

3

Phác đồ diệt H.P sau khi phác đồ kế tiếp hoặcđồng thời thất bại

14 ngày

Esomeprazole 80 mg + amoxicillin 2g + levofloxacin 500 mg và

bismuth 40

Thành công 91%

Gisbert JP et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Apr

Kết luận

Chỉ định đúng

Thời gian

Lựa chọn phác đồ

Tăng liều PPI: thất bại

Xin trân trọng cảm ơn