THUOÁC ÑIEÀU TRÒ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG (ÑÖÔØNG

UOÁNG)

DSNT. Ñaëng Nguyeãn Ñoan Trang

SINH BEÄNH HOÏC ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TYPE 2

SINH BEÄNH HOÏC ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TYPE 2

Giaûm chöùc naêng teá baøo beta do di truyeàn vaø/hoaëc ñeà khaùng Insulin

Taêng ñöôøng huyeát nheï

Maäp phì

Ñeà khaùng Insulin

Teá baøo hoaït ñoäng keùm hieäu

quaû

ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TYPE 2

Yeáu toá moâi tröôøng

CAÙC NHOÙM THUOÁC ÑIEÀU TRÒ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TYPE 2 (ÑÖÔØNG UOÁNG)

Kích thích tieát Insulin töø teá baøo tuïy

Taêng nhaïy caûm vôùi Insulin taïi moâ söû duïng

ÖÙc cheá haáp thu glucose töø ruoät non

- Nhoùm Sulfamide haï ñöôøng huyeát (Sulfonylurea)- Nhoùm Glinide

- Nhoùm Biguanides- Nhoùm Thiazolidinedione- Benfluorex

- Nhoùm öùc cheá enzyme -glucosidase- Caùc thuoác laøm giaûm di chuyeån thöùc aên xuoáng ruoät

VÒ TRÍ TAÙC DUÏNG CUÛA CAÙC THUOÁC TRÒ ÑTÑ TYPE 2

CAÙC NHOÙM THUOÁC KÍCH THÍCH TIEÁT INSULIN TÖØ TEÁ BAØO TUÏY

NHOÙM SULFONYLUREA

Cô cheá :

Kích thích teá baøo tuïy taïng tieát insulin

Döôïc ñoäng hoïc :

Chuyeån hoùa qua gan, ñaøo thaûi qua gan, thaän. Qua ñöôïc nhau thai.Thaän troïng ôû beänh nhaân coù beänh lyù gan thaän, ñaëc bieät ôû ngöôøi cao tuoåi. Khoâng duøng cho phuï nöõ coù thai.

NHOÙM SULFONYLUREA

Phaân bieät giöõa caùc theá heä Sulfonylurea :

Theá heä 1 Theá heä 2 Theá heä 3-Haøm löôïng tính baèng ñôn vò gam

-Phaûi duøng nhieàu laàn/ngaøy

-Hoaït löïc haï ñöôøng huyeát töông ñoái yeáu

-Haøm löôïng tính baèng ñôn vò miligam

-Phaûi duøng nhieàu laàn/ngaøy

-Hoaït löïc haï ñöôøng huyeát maïnh

-Haøm löôïng tính baèng ñôn vò miligam

-Chæ duøng 1 laàn/ngaøy

-Hoaït löïc haï ñöôøng huyeát maïnh

NHOÙM SULFONYLUREA

Phaân bieät giöõa caùc theá heä Sulfonylurea :

Theá heä 1 Theá heä 2 Theá heä 3-Khoâng coù caùc taùc ñoäïng ngoaøi tuïy

-Thöôøng gaây haï ñöôøng huyeát naëng

-Nhieàu taùc duïng phuï vaø dò öùng

-Khoâng coù caùc taùc ñoäïng ngoaøi tuïy

-Ít khi gaây haï ñöôøng huyeát naëng

-Ít taùc duïng phuï vaø dò öùng

-Taùc ñoäng ngoaøi tuïy ñaùng keå

-Ít khi gaây haï ñöôøng huyeát naëng

-Ít taùc duïng phuï vaø dò öùng

NHOÙM SULFONYLUREA

Haøm löôïng (vieân)

Khaû naêng haï ÑH

T ½(giôø)

Thôøi gian taùc duïng (giôø)

Lieàu/ngaøy

THEÁ HEÄ 1Tolbutamide (Dolipol,Orinase) Carbutamide (Glucidoral) Chlorpropamide (Diabineøse)

500mg

500mg

250mg

4-6

40

36

6-12

nhieàu ngaøy

60

1000mg- 3000mg

100mg- 500mg

100mg- 500mg

THEÁ HEÄ 2Gliclazide

(Diamicron, Predian)

80mg30mg *

Trung bình

10- 12

6-12 1-4v1-4v

Glibornuride (Glutril)

25mg Trung bình

8-12 8-12 0,5- 4v

Glipizide (Minidiab)

5mg Trung bình

3-5 12-14 0,5-4v

Glibenclamide (Daonil)

5mg, 2,5mg, 1,25mg

Maïnh 5 16-24 24 **

1-4v

THEÁ HEÄ 3Glimepiride

(Amarel)1-2-3-4mg Maïnh 5 24-48-60 1-6mg

8mg

Haøm löôïng (vieân)

Khaû naêng haï ÑH

T ½(giôø)

Thôøi gian taùc duïng (giôø)

Lieàu/ngaøy

NHOÙM SULFONYLUREA

Taùc duïng phuï :

- Haï ñöôøng huyeát quaù möùc (taùc duïng caøng daøi, nguy cô haï ñöôøng huyeát caøng cao)- Taêng caân- Da : hoàng ban ña daïng- Haï natri maùu khi uoáng Chlorpropamide- Hieäu öùng antabuse khi uoáng Chlorpropamide

NHOÙM SULFONYLUREA

Löu yù :

- Thöôøng uoáng tröôùc böõa aên (khoaûng 30 phuùt)

- Caùc thuoác coù thôøi gian baùn huûy ngaén (nhö Tolbutamide) neân uoáng ngay tröôùc caùc böõa aên.

- Ñoái vôùi daïng thuoác phoùng thích chaäm (Gliclazide 30mg MR) : neân uoáng duy nhaát 1 laàn/ngaøy vaøo buoåi aên saùng hay ngay tröôùc böõa aên saùng.

- Duøng laâu ngaøy giaûm hieäu quaû khoaûng 10 % moãi naêm

NHOÙM GLINIDE

Cô cheá :

Kích thích teá baøo tuïy taïng tieát insulin nhöng gaén leân caùc thuï theå khaùc vôùi thuï theå SU.

Löu yù :

- Duøng ngay tröôùc böõa aên hay 15-30phuùt tröôùc böõa aên- ONE MEAL-ONE DOSE, NO MEAL-NO DOSE

Bao goàm : Repaglinide (NOVONORM), Methiglinide, Nateglinide

- Coù theå keát hôïp vôùi Metformin hay TZD.

CAÙC NHOÙM THUOÁC LAØM TAÊNG NHAÏY CAÛM VÔÙI INSULIN TAÏI MOÂ

SÖÛ DUÏNG

NHOÙM BIGUANIDES

Hieän chæ coøn söû duïng Metformin (GLUCOPHAGE)

Cô cheá :- Taêng söï nhaïy caûm vôùi insulin ôû moâ ngoaïi bieân- ÖÙc cheá quaù trình taân taïo ñöôøng taïi gan

- Ngoaøi ra, thuoác coøn coù khaû naêng caûi thieän chuyeån hoùa lipid

Döôïc ñoäng hoïc :

- Chuyeån hoùa gaàn nhö hoaøn toaøn taïi gan.

NHOÙM BIGUANIDES

Taùc duïng phuï :- Nhieãm toan acid lactic

Löu yù :- Khoâng gaây haï ñöôøng huyeát quaù möùc vaø khoâng laøm leân caân öu tieân söû duïng ôû beänh nhaân beùo phì.- Khoâng duøng cho bn suy thaän vaø suy teá baøo gan naëng.- Thaän troïng treân caùc ñoái töôïng : suy tim sung huyeát, nghieän röôïu, nhieãm toan chuyeån hoùa

- Duøng moät mình hay phoái hôïp (sulfonylurea, acarbose, insulin), uoáng trong hoaëc sau khi aên

NHOÙM THIAZOLIDINEDIONE (TZD)

Cô cheá :- taïo glucose ôû gan

Bao goàm : Pioglitazone (ACTOS), Rosiglitazone (AVANDIA), Englitazone

- nhaïy caûm vôùi insulin, ñeà khaùng insulin

- ñöôøng huyeát, triglyceride, HDL-cholesterol

Thaän troïng :- taïo glucose ôû gan

- Phuï thuoäc söï hieän dieän cuûa insulin ñeå hoaït ñoäng

NHOÙM THIAZOLIDINEDIONE (TZD)

Löu yù :- Taùc duïng phuï hay gaëp nhaát laø phuø neà, coù theå ñöa ñeán suy tim sung huyeát choáng chæ ñònh cho bn suy tim ñoä III vaø ñoä IV theo phaân loaïi cuûa NYHA.

- Neân thöû chöùc naêng gan trong thôøi gian môùi ñieàu trò. Neáu transaminase taêng gaáp 2,5 laàn choáng chæ ñònh- Coù theå phoái hôïp thuoác vôùi sulfonylurea, insulin

- Duøng 1 laàn/ngaøy, trong hoaëc ngoaøi böõa aên

- Choáng chæ ñònh ôû bn ÑTÑ type 1

BENFLUOREX

Cô cheá :Bieät döôïc : MEDIATOR, MEDIAXAL

- Taêng nhaïy caûm vôùi insulin ôû moâ ngoaïi bieân, giaûm triglyceride- Khoâng coù nguy cô gaây haï ñöôøng huyeát

Löu yù :

- Söû duïng thuoác khi beänh nhaân khoâng dung naïp Metformin- CCÑ : vieâm tuïy maõn- Duøng thuoác nhieàu laàn/ngaøy sau caùc böõa aên

CAÙC NHOÙM THUOÁC ÖÙC CHEÁ HAÁP THU GLUCOSE TÖØ

RUOÄT NON

NHOÙM ÖÙC CHEÁ MEN - GLUCOSIDASE

Cô cheá :- Öùc cheá -amylase vaø -glucosidase trong oáng tieâu hoùa laøm chaäm bieán ñoåi carbohydrate thaønh glucose chaäm haáp thu glucose Taùc duïng phuï :Chuû yeáu ôû ñöôøng tieâu hoùa: sình buïng, ñaày hôi, tieâu chaûy

Bao goàm : Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose (BASEN), Miglitol

NHOÙM ÖÙC CHEÁ MEN - GLUCOSIDASE

Caùc beänh lyù daï daøy-ruoät gaây keùm haáp thu, caùc beänh lyù taêng taïo gas trong ñöôøng tieâu hoùa, loeùt ruoät

Choáng chæ ñònh :

Duøng thuoác ngay khi baét ñaàu aên

Löu yù :

THUOÁC LAØM GIAÛM DI CHUYEÅN THÖÙC AÊN XUOÁNG RUOÄT

Pramlintide (SYMLIN)

Taùc duïng: keùo daøi thôøi gian laøm troáng daï daøy, öùc cheá tieát glucagon

Daãn chaát cuûa amylin, 1 hormone coù taùc duïng töông töï insulin.

THUOÁC LAØM GIAÛM DI CHUYEÅN THÖÙC AÊN XUOÁNG RUOÄT

Pramlintide (SYMLIN)

- Ñöôïc khuyeán caùo söû duïng chung insulin.

- Laø thuoác duy nhaát ñöôïc FDA chaáp thuaän cho söû duïng treân bn ÑTÑ type 1 beân caïnh insulin.

- Coù taùc duïng laøm giaûm caân

- Duøng tieâm döôùi da tröôùc moãi böõa aên

- Coù nhieàu taùc duïng phuï treân ñöôøng tieâu hoùa

SU Meg Met Ros Pio AGI

Giảm FPG PPG FPG FPG FPG PPG HbA1c 1.0-

2.0%1.1% 1.4% 0.1-

0.7%0.3-0.9%

0.5-0.1%

FPG (mg/dL)

40-60 30.3 53 25-55 20-55 20-30

PPG (mg/dL)

--- 56.5 --- --- --- 20-74

Bắt đầu td

Phuùt -giờ

ngay 3-5 ngày (FPG)

~ 16 tuần

~ 16 tuần

ngay

SU = sulfonylurea; Meg = meglitinide; Met = metformin; Ros = rosiglitazone; Pio = pioglitazone; AGI = alpha-glucosidase inhibitor

HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI

Sinh beänh hoïc cuûa ÑTÑ type 2:

-Suy giaûm chöùc naêng teá baøo beta

-Ñeà khaùng insulin ôû moâ ngoaïi vi

-Khoâng kieåm soaùt ñöôïc möùc glucagon sau aên taêng saûn xuaát glucose ôû gan

(Theo 1 soá baùo caùo töø ADA, 6/2006)

HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI

+ GLP-1 (Glucagon-like peptide 1):

-Hormone incretin tieát ra töø oáng daï daøy-ruoät

HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI

+ Vai troø cuûa GLP-1 (Glucagon-like peptide 1):

-Kích thích tieát insulin phuï thuoäc glucose -ÖÙc cheá tieát glucagon -Giaûm toác ñoä laøm roãng daï daøy

- Ñöa glucose vaøo trong teá baøo moâ ngoaïi vi phuï thuoäc insulin-Xuùc tieán caûm giaùc no-Taêng khoái löôïng teá baøo beta

HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI

+ Nhöôïc ñieåm cuûa GLP-1

Taïo ra chaát gioáng GLP-1 coù taùc duïng daøi vaø ñeà khaùng vôùi DPP-IV

Thôøi gian baùn thaûi quaù ngaén (90 giaây) vaø bò phaân huûy bôûi enzyme dipeptidyl peptidase (DPP-IV)

HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI

+ GLP-1 töï nhieân

-Duøng ñöôøng tieâm truyeàn trong nhöõng tröôøng hôïp caàn tieâm truyeàn insulin nhö hoäi chöùng maïch vaønh caáp hay taêng ñöôøng huyeát caáp cöùu.

HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI

+ Chaát “baét chöôùc” GLP-1Exenatide (BYETTA)-Gioáng 50% GLP-1 töï nhieân ôû

ngöôøi-T1/2 = 10 giôø

- CÑ: Khoâng kieåm soaùt ñöôïc glucose baèng metformin, sulfonylurea hay caû hai (coøn coù taùc duïng laøm giaûm caân)- TDP: Roái loaïn tieâu hoùa, buoàn noân, noân, tieâu chaûy

HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI

+ Chaát öùc cheá DPP-IV

Sitagliptin

Vildagliptin (GALVUS)

MOÄT SOÁ LÖU YÙ VEÀ VIEÄC SÖÛ DUÏNG CAÙC THUOÁC TIM MAÏCH TREÂN

BEÄNH NHAÂN ÑTÑ

DÒCH TEÃ HOÏC

Nguy cô ñoät quî treân bn ÑTÑ : cao gaáp 2-4 laàn Töû suaát tim maïch cao töø 2-4 laàn ôû bn ÑTÑ. Ñaây laø nguyeân nhaân töû vong cao nhaát cuûa bn ÑTÑ ÑTÑ laø nguyeân nhaân daãn ñaàu cuûa suy thaän : khoaûng 44 % tröôøng hôïp suy thaän moãi naêm laø do ÑTÑ

Caùc thuoác tim maïch ñöôïc söû duïng ôû phaàn lôùn bn ÑTÑ

0

2 5

5 0

7 5

1 00

nguy cô1

2

3

4

HbA1c

HA

1. Baát kyø söï taêng naøo cuûa HbA1c hay HA ñeàu laøm taêng nguy cô bò bieán chöùng maïch maùu2. Baát kyø söï taêng naøo cuûa caû hai ñeàu laøm taêng nguy cô beänh lyù maïch maùu nhieàu hôn.

United Kingdom Prospective Study (UKPDS)

THUOÁC LÔÏI TIEÅU

- Caùc thuoác lôïi tieåu nhoùm thiazide (tröø indapamide) vaø lôïi tieåu quai aûnh höôûng ñeán söï chuyeån hoùa cuûa cô theå gaây taêng lipid huyeát vaø taêng ñöôøng huyeát.- Tuy nhieân, vì TLT laøm giaûm tyû leä töû vong ôû bn cao HA keøm ÑTÑ neân JNC 7 vaãn khuyeán caùo duøng TLT cho beänh nhaân ÑTÑ type 2 vôùi ñieàu kieän :

- Ñieàu chænh cheá ñoä aên, taêng lieàu insulin hoaëc thuoác haï ñöôøng huyeát.

- Ñieàu chænh kali huyeát

THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN (ACEI) & ÖÙC CHEÁ THUÏ THEÅ ANGIOTENSIN II (ARB)

Laø caùc thuoác ñöôïc khuyeán caùo haøng ñaàu ôû beänh nhaân cao HA keøm ÑTÑ (JNC 7) vì moät soá öu ñieåm sau :

- Khoâng gaây roái loaïn chuyeån hoùa- Giaûm protein nieäu (laøm chaäm dieãn

tieán daãn ñeán suy thaän ôû beänh nhaân ÑTÑ) neân ñöôïc xem laø caùc thuoác baûo veä thaän.

CAÙC THUOÁC ÖÙC CHEÁ KEÂNH CALCI

Ñöôïc xem laø löïa choïn thöù 2 sau öùc cheá men chuyeån vaø öùc cheá thuï theå angiotensin ôû beänh nhaân cao HA keøm ÑTÑ vì caùc thuoác naøy laøm giaõn nôû ñoäng maïch tôùi caàu thaän (diltiazem coøn laøm giaõn nôû ñoäng maïch ñi khoûi caàu thaän), ñoàng thôøi coù theå ngaên caûn söï phì ñaïi lôùp trung moâ.

Öu tieân söû duïng treân nhöõng beänh nhaân coù keøm beänh maïch vaønh.

CAÙC THUOÁC CHEÏN BETACaùc thuoác cheïn gaây taêng lipid huyeát vaø

che daáu caùc bieåu hieän haï ñöôøng huyeát neân khoâng ñöôïc öu tieân löïa choïn ôû beänh nhaân ÑTÑ, ñaëc bieät laø ÑTÑ type 1.

Tuy nhieân, neáu caàn thieát phaûi söû duïng caùc thuoác naøy : neân löïa choïn caùc -blocker loaïi coù hoaït tính cöôøng giao caûm noäi taïi (ISA (+)) nhö Pindolol, carteolol, acebutolol vì caùc thuoác naøy ít gaây roái loaïn lipid huyeát vaø ít che daáu caùc bieåu hieän cuûa haï ñöôøng huyeát.

HUYEÁT AÙP MUÏC TIEÂU ÔÛ BN ÑTÑ

- Toát nhaát neân duy trì ôû möùc <120/80 mmHg- Coù theå chaáp nhaän möùc < 130/80 mmHg (ôû beänh nhaân ÑTÑ type 1 hay beänh nhaân ÑTÑ type 2 coù bieán chöùng thaàn kinh)

LIPID MAÙU MUÏC TIEÂU ÔÛ BN ÑTÑ

LDL -c < 100 mg/dl (2.6 mmol/l) (không có bệnh TM)

HDL- c Nam > 40 mg/dl (1.1 mmol/l) Nữ > 50 mg/dl (1.3

mmol/l) Triglyceride < 150 mg/dl (1.7 mmol/l)

ADA. Diabetes Care 2007.

TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG

TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG 1

- Bn nöõ, 65 tuoåi, phaùt hieän ÑTÑ type 2 ñöôïc 3 thaùng, thaát baïi vôùi cheá ñoä aên kieâng, ÑH ñoùi 250 mg%. - Bn ñöôïc ñieàu trò vôùi Gliclazide 80mg 2v/ngaøy. Sau 2 ngaøy uoáng thuoác ÑH ñoùi coøn 150mg% nhöng BN noåi caùc boùng nöôùc nhoû ôû tay chaân, khoâng ngöùa. XN chöùc naêng gan, thaän bình thöôøng. - Chaån ñoaùn vaø xöû trí?

TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG 2

Moät beänh nhaân nam, 58 tuoåi, nghieän röôïu maïn tính, vöøa ñöôïc chaån ñoaùn laø xô gan maát buø. Keát quaû xeùt nghieäm ñöôøng huyeát = 220 mg%, SGOT = 150 U/l, SGPT = 201 U/l. Haõy löïa choïn thuoác trò ÑTÑ cho bn naøy vaø phaân tích lyù do :

A- InsulinB- Rosiglitazone (Avandia)C- Metformin (Glucophage)D- Acarbose (Glucobay)E- Glipizide (Minidiab)

TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG 3

Moät beänh nhaân nam 52 tuoåi, môùi phaùt hieän bò ñaùi thaùo ñöôøng. Ñöôøng huyeát khi ñoùi = 168 mg%, ñöôøng huyeát 2 giôø sau aên = 347 mg%. Beân caïnh cheá ñoä aên vaø vaän ñoäng theå löïc, nhoùm thuoác naøo laø phuø hôïp nhaát trong tröôøng hôïp naøy ?