TRASTORNS DE L’ESTAT D’ÀNIM O TRASTORNS AFECTIUS

Rosa Salmons AleuDrogodependències de l’HUSJ de Reus

Octubre 2011

Història: • 400 a.C. Hipòcrates, mania i melancolia• 1686 Bonet, “maniacomelancholicus”• 1854 Falret, “locura circular” • 1857 Bail larger, “locura de doble forma”• 1882 Karl Kahlbaum, ciclotímia (forma lleu)• 1899 Kraepelin, psicosis maniaco-depresiva.

Va diferenciar la PMD de la esquizofrènia• 1957 Lehonard, diferencia formes bipolars de

les unipolars• 1975 Fieve i Dunner,trastorn bipolar tipus II

Classificació DSM-IV-R• Trastorns depressius: TD major episodi únic TD major recurrent T distímic• Trastorns bipolars: B I,episodi maníac únic B I B I, episodi hipomaníac actual B I, episodi maníac actual B I, episodi mixte actual B I, episodi depressiu actual B II Trastorn ciclotímic Bipolar inespecífic

CONCEPTES• Episodi maníac: Al menys durant una setmana l’estat

d’ànim és anormal i persistentment elevat, expansiu o irritable.

• Episodi mixte: Al menys durant una setmana, quasi

diàriament se compleixen els criteris tant per un episodi maníac com per un episodi depressiu major.

• Episodi depressiu major: Ha de durar al menys 2 setmanes. La persona està deprimida o deixa d'interessar-se per la majoria de les activitats.

• Cicladors ràpids: grup de trastorns bipolars amb més de 4 episodis afectius a l’any, caracteritzats per escassa resposta al liti.

CONCEPTES• TRASTORN BIPOLAR I: Presenten episodis

depressius i maníacs concomitants o alternants.• TRASTORN BIPOLAR II: Presenten episodis

depressius majors i episodis d’ hipomania ( no de mania) concomitants o alternants.

Pot relacionar-se amb el trastorn límit de la personalitat.• TRASTORN DEPRESSIU MAJOR: Un o més

episodis depressius majors, sense història d’episodis mixtos, maníacs o hipomaníacs.• TRASTORN DISTÍMIC: Estat d’ànim deprimit de al

menys 2 anys de duració, que està present la major part del temps. Els símptomes són menors en intensitat.• TRASTORN CICLOTÍMIC: Episodis hipomaníacs i

depressius durant al menys 2 anys. Els símptomes són menors en intensitat.

Epidemiologia• Prevalença dels estats d’ànim al l larg de la vida: de

2-25%.• Prevalença-vida :▫ Trastorn bipolar I : 1 % de la població ▫ Trastorn bipolar II : 0,5 % de la població

• Sexe: ▫ Bipolars I (igual distribució)▫ Bipolars II (més freqüent en dones. 2/1)

• Edat: ▫ L’edat mitja d’aparició dels primers símptomes seria entre

els 15-20 anys.▫ Més freqüent en la tercera dècada.▫ En edats avançades s’ha de pensar en factors orgànics.

Etiologia

• Factors genètics: l’ herència té un paper fonamental ( ho demostren estudis en bessons homozigots i heterozigots, estudis d’adopció i de lligament- cromosoma X en unipolars)• Factors biològics: en la depressió, dèficit de

neurotransmissors (NA, 5-HT), també de dopamina, acetilcolina,GABA, neuropèptits, endorfines i augment del nombre i sensibilitat dels receptors.

• Hormones: Hi ha una relació entre trastorns afectius i alt. endocrines. L’ hipotiroïdisme s'associa a la depressió i tant la depressió com la mania s’observen a la malaltia de Cushing.

Els corticoides poden ocasionar complicacions depressives i maníaques.

Les alteracions més importants se manifesten en l’ eix hipotàlem- hipofisis-suprarrenal.

• Altres anomalies neuroendocrines: disminució de melatonina disminució de la secreció de prolactina disminució de testosterona en l’home i de FSH i LH en la dona.

• Alteracions del son: tenen un paper important en el fenomen del”viratge” o canvi de fase (switch) i en les recaigudes dels trastorns bipolars.

A la fase maníaca hi ha un escurçament de la latència REM i major densitat REM.

En els bipolars deprimits,major latència REM, major duració de fases no REM i major duració del son.

• Kindling: La estimulació repetida sobre un area del cervell produeix una descarrega, en particular, en el trastorn bipolar I a nivell dels lòbuls temporals.

• Anomalies autoimmunes en persones deprimides.

• Neuroimatge: - TAC: En el trast. Bipolar I dilatació dels

ventricles cerebrals. -RM: Al trastorn depressiu majornucleó caudat

i lòbuls frontals més petits. - SPECT i PET: als trastorns de l’estat

d’ànimdisminueix el flux sanguini al còrtex cerebral, àrees frontals i corticals.

• Neuroanatomia: patologia del sistema límbic, ganglis basals i hipotàlem.

• Factors psicosocials: Més com desencadenants que com factors etiològics.

a- Esdeveniments vitals i estrés ambiental com precedents dels primers episodis , més que dels posteriors.

b- Família: Factors estressants familiars. c- Personalitat premòrbida. Més risc la

personalitat depenent, obsessiva- compulsiva i histèrica.

Clínica episodis maníacs• Estat d’ànim elevat, expansiu o irritable.• Inestabilitat afectiva.• Desinhibició, impulsivitat en l’esfera sexual i social.• Pensament accelerat, excessivament optimista.• Llenguatge verborreic, pot arribar a tenir “fuga d’idees”.• Inatenció.• Activitat augmentada i eficàcia disminuïda.• Pot augmentar el consum d’alcohol.• Disminueix hores de son.• Augment de la gana i disminució de pes pel consum de

calories.• Si es greu pot tenir símptomes psicòtics (deliri o

al·lucinacions) congruents o no amb l’estat d’ànim.

Clínica de la hipomania• Humor elevat, menys intens que a la mania.• Pensament accelerat, pot arribar a la fuga d’idees.• Més enèrgic i actiu que habitualment. Més

autoconfiança i autoestima.• Disminució de la necessitat de dormir.• No hi ha una intensa disminució de la atenció i el

“insight”està conservat.• Sense evidència de deteriorament socio-laboral ( a

diferencia de la mania) i pèrdua de control.• Absència de símptomes psicòtics (clara diferencia amb

la mania).

Clínica dels episodis depressius• Humor depressiu. Com a les depressions unipolars pot

estar desolat, pessimista i desesperat. Si la depressió és moderada apatia, inhibició ,fatiga mental amb un humor més aplanat que baix. Molts refereixen que no poden “plorar” .• Activitat mental alentida. Predominen idees de mort i

suïcidi, i el pensament hipocondríac i rumiatiu.• Idees de culpa, autoretrets i autoacusacions.• Dificultat de concentració.• Alt. del son, de la gana i del desig sexual.• Alentiment psicomotor.

Diferencies clíniques entre depressió bipolar i unipolar

• Depressió unipolar : episodis més llargs , més greus i menys freqüents. Símptomes més estables amb més freqüència de: intents de suïcidi, insomni inicial, pèrdua de pes, pensament poc clar i queixes somàtiques.

• Depressió bipolar: humor i símptomes entre episodis més variables, major empitjorament matutí, desrealització i major alentiment psicomotor. També tendència al hipersomni, menys ansietat, i més tendència als símptomes psicòtics.

Clínica dels estats mixtes

• Destaca un humor disfòric.• Semblant a la mania en la parla i hiperactivitat i

a la depressió quant al contingut delirant, l' humor i símptomes vegetatius.• Característiques: més greus, més freqüent en

dones, més associats amb el suïcidi degut a la gravetat o intensitat dels símptomes depressius durant la fase maníaca.

Estats ciclotímics• El DSM-IV inclou la ciclotímia com un tipus de

trastorn bipolar que mostra símptomes de mania i depressió sense criteris pel diagnòstic d’episodi afectiu major.

• El CIE-10 inclou aquest trastorn en els trastorns afectius, diferent al trastorn bipolar anomenat “Trastorns de l' humor (afectius) persistents”.

• El RDC consideren la ciclotímia com un trastorn de personalitat.

DIAGNÒSTIC• Criteris del DSM-IV: hi ha divergència entre el

DSM-IV i el CIE-10

• Marcadors biològics. Proves neuroendocrines, bioquímiques i de neuroimatge.

• Psicometria.

Diagnòstics diferencials: • Esquizofrènia: -valorar quadre clínic, curs

evolutiu i història familiar. Els principals errors diagnòstics son l’atribució

de característiques defectuals als pacients amb remissió incompleta de mania,considerar les conductes desorganitzades o irritables com esquizofrèniques o confondre l’anhedonia depressiva i l’ aplanament afectiu i la fuga d’idees i associacions laxes.

ex. és confús quan hi ha clínica psicòtica i predomini de la irritabilitat sobre l’eufòria

• Trastorn depressiu unipolar: Buscar antecedents d’episodis hipomaníacs. El

10 % dels unipolars passen a ser bipolars. Si encara no han tingut cap episodi hipomaníac o maníac s’han de considerar unipolars.

• Distímia: Detectar episodis hipomaníacs previs. El caràcter “psicopàtic” de la distímia de vegades fa obviar el diagnòstic de hipomania.

• Trastorn de personalitat: Cluster B Els trastorns de personalitat moltes vegades són una conseqüència postafectiva.

• Trastorn per abús de substàncies psicoactives

El problema principal és l’ emmascarament dels símptomes afectius, especialment: disfòria, irritabilitat, hiperactivitat i símptomes mixtes.• Psicosis breus: valorar evolució.• Trastorns esquizoafectius: Deliri o al·lucinacions en períodes interepisòdics. Podrien delirar en absència de símptomes afectius, en

canvi en els trastorns afectius els símptomes psicòtics sempre apareixen en el context de simptomatologia afectiva.• TDAH: els 3 símptomes del TDAH (distracció,

hiperactivitat i impulsivitat) són característics de la hipomania o mania

PRONÒSTICPredictors clínics fonamentals:

- Ciclació rapida.- Inici postpart.-Estacionalitat.

• En el trastorn depressiu major:Possibilitats de recuperació amb tractament: ▫ El primer any: se recuperen el 50%.▫ Als 5 anys: se recuperen el 85-90 %. La resta

evolucionen a distímia.

Factors de bon pronòstic• Episodis de caràcter lleu• Absència de símptomes psicòtics.• Hospitalització curta.• Relacions interpersonals estables durant l'adolescència.• Relació familiar adequada.• Funcionament social bo durant els 5 anys anteriors al

trastorn.• Edat d’inici avançat.• Absència de comorbiditat.

Factors de mal pronòstic:

• Coexistència d’un trastorn distímic.• Abús d’alcohol i altres substàncies.• Símptomes d’un trastorn d’ansietat.• Varis episodis depressius previs.

• En el trastorn bipolar I:

Generalment comença amb una depressió. Pitjor pronòstic que els pacients amb TDM. La majoria experimenta episodis depressius i maníacs. El 10-20 % només tenen episodis maníacs. El 40-50 % poden patir un segon episodi maníac 2 anys després del primer episodi. Duració episodi maníac sense tractament: 3 mesos.

• Factors de bon pronòstic: Edat d’inici avançat Escassa ideació suïcida. Poca comorbiditat amb altres patologies mèdiques o psiquiàtriques.

• Factors de mal pronòstic: Sexe masculí. Dependència a l’alcohol. Símptomes psicòtics. Símptomes depressius. Escassa adaptació laboral prèvia.

Tractament• En la mania aguda:• La primera setmana combinar un antipsicòtic

(0lanzapina) i un eutimitzant ( l i t i , ac.valproat i/o carbamazepina), després només l’eutimitzant.

Es pot donar la lamotrigina encara que no està indicada en la mania o depressió aguda

• El clonazepan i lorazepan poden substituir durant el manteniment als neurolèptics.

• En casos greus o resistents a la medicació: TEC.

• Durant l’embaràs cap eutimitzant està indicat. S’ha d’esperar un 20 % de recaigudes.

En la depressió bipolar :Monoteràpia de manteniment:• Eutimitzants: l i t i , valproat ,carbamazepina. i/o

lamotrigina. • Neurolèptics: quetiapina entre 300-600 mg/dia,

olanzapina i aripiprazol.Combinats:• Els antidepressius se solen combinar amb els

eutimitzants, però s’està en risc de patir un viratge maníac. S’ha de retirar el més aviat possible i de manera gradual. No donar-los en fase de manteniment.

• Neurolèptics associats a antidepressius en cas de símptomes psicòtics. Ex .olanzapina i fluoxetina

• BZD: Poden empitjorar els símptomes depressius. En canvi, milloren l’ansietat i l' insomni.

• En els estats mixtes i cicladors ràpids: Són resistents al liti. Indicats: carbamazepina ,valproat i lamotrigina. *valorar les causes que poden provocar ciclacions

rapides: hipotiroidisme, consum de sustancies,antidepressius.

• En el trastorn ciclotímic: Liti Carbamazepina Valproat Lamotrigina Compte amb els antidepressius! El 40-50 % episodis hipomaníacs o maníacs.

Conclusions• El trastorn bipolar és una malaltia crònica i greu.• El tractament de manteniment ha de ser adaptat a cada

pacient.• El liti segueix sent el tractament d’elecció. La olanzapina, aripiprazol i quetiapina han estat

aprovats per la FDA i EMEA pel tractament de manteniment.

En els pacients bipolars I és útil la combinació liti i lamotrigina.En els pacients bipolars II es útil el liti ,però la lamotrigina estaria

més indicada pel predomini de fases depressives i el valproat quan s'associa un trastorn límit de la personalitat.

• Les intervencions psicoterapèutiques ajuden a millorar l'eficàcia dels fàrmacs durant la profilaxis.

Bibliografia• Trastorns bipolars. E.Vieta; C.Gastó. Ed. Springer-verlag

Iberica.Barcelona .1997.• Sinopsis de psiquiatria. H. Kaplan; J. Sadock.

Ed.Panamericana. New York. 1999• Revista: Mood disorders. Simptomatologia,

epidemiologia i patogènesis dels trastorns d’humor. Editat per Medical Trends. Barcelona. 2006.

• Revista: Clinical Psychiatry. Trastorns de l’estat d’ànim. Editat per Medical Trends.Barcelona.2006.