TRASTORNOS DE LA NEUROHIPÓFISIS

• DELGADO OLMEDO GINO• FRANCO FRANCO FABRICIO • FRANCO SILVA CRISTHIAN • MOREIRA PONCE DENISSE

• Es un tejido nervioso formado por los axones distales de las neuronas magnocelulares hipotalámicas que forman la nuerohipofisis

• Los pericariones de estos axones se localizan en los núcleos supraóptico y paraventriculares del hipotálamo.

• En la nuero hipófisis, las terminaciones axonales de las neuronas magnocelulares contiene gránulos neurosecretores que son unos empaquetamientos de hormonas que sirven de almacén para su eventual liberación

• La oxitocina y la vasopresina, se sintetizan en las neuronas magnocelulares especificas para cada uno, el núcleo supraóptico el 80% de estas neuronas producen vasopresina

• Núcleo paraventriculares: CRH, TRH, somatotastina y opioides

• Los estimuladores y inhibidores de la vasopresina y oxitocina, el estimulo mas importante es el Glutamato

• Estos receptores contribuyen al 25% de la sinapsis de las neuronas magnocelulares

• El inhibidor mas importante es el y-aminobutírico que contribuye al 50% de las sinapsis

• Uno de los aspectos mas importantes de S. magnocelular lo constituye la plasticidad, en respuesta a una estimulación prolongada

• Se demuestra mediante la estimulación osmótica con solución salina hipertónica

• Pero tiene mayor importancia durante el parto y lactancia

• Neurohipofisis ectópica:• Con la aparición de la RM, permitió identificar a

un grupo de pacientes en los que existía una anomalía anatómica de la nuerohipofisis en los que la mancha brillante se localiza en la base del hipotálamo

• Se ve en niños con retraso del crecimiento y déficit de hormonas

• La vasopresina y la oxitocina son nonapeptidos formados por un anillo de 6 aa con un enlace cisteina-cisteina y una cola de 3 aminoácidos cuando un estimulo de secreción actua sobre el cuerpo de una neurona magnocelular adecuada

• Se genera un pontencial de acción que se propaga por lo largo del axón hasta terminar en la neurohipofisis

SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE HORMONAS NEUROHIPOFISARIAS

• El potencial de acción produce un flujo de entrada de calcio que induce el movimiento de los gránulos neurosecretores hasta fundirse con la membrana celular y extruir el contenido al espacio perivascular y luego al sistema capilar de la neurohipofisis

• El control de la síntesis hormonal radica a nivel transcripción, los estímulos de secreción de la vasopresina y oxitocina estimulan también la transcripción y aumentan el ARNm

FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN DE VASOPRESINA

• La regulación de la síntesis y secreción de vasopresina implica la participación de dos sistema • Osmótico • Presión-volumen

• Existen distintos receptores de acuerdo al órgano diana de respuesta:

• Receptores V1 de los vasos sanguíneos • Receptores V2 epitelio renal de los conductos colectores (factor

VIII) • 3 receptor es responsable de la secreción de la ACTH

• La vasopresina es la principal hormona de regulación hídrica y la osmolalidad de los fluidos corporales

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN VOLUMEN

• Los barroreceptores de presión arterial elevada están localizado s en el seno carotideo y el cayado de la aorta, y los barroreceptores de tensión arterial abaja se encuentran en la aurículas y ene l sistema venoso pulmonar

• A partir de estos receptores y de los pares craneales IX y X la señal aferente viaja desde el tórax hasta el tronco cerebral

• La interrupción de los impulsos vágales mediante vagotomía o mediante frio produce un aumento de secreción de vasopresina

• eso a llevando a pensar que los receptores de presión y los de volumen inhiben la neuronas magnocelulares y provoca la liberación de vasopresina

• La constricción arterial y venosa inducida por la acción de la vasopresina en los receptores V1 produce contracción de los vadosos lo que ocasiona un aumento del volumen plasmático y se inhibe la hormona

• Al nivel del riñón la acción de la vasopresina es retener agua para reponer volumen, la principal regulación hormonal de volumen esta relacionada con el “SRAA”

REGULACIÓN OSMÓTICA

• Los receptores primarios de las variaciones de la osmolalidad están localizados en el cerebro, la mayor parte de este se encuentra localizado dentro de la BHE

• Esta es impermeable a solutos con polarización.• Los osmorreceptores estan localizados en el exterior de dicha barrera • Actúan como osmoreceptores los “OVLT”

• La destrucción de los OVLT suprime la respuesta a la hiperosmolalidad (sensación de sed y secreción de vasopresina )

• La destrucción de las células magnocelulares del nucleosupraoptico y para ventriculares, elimina la secreción de vasopresina inducida por la deshidratación

• La Osmolaridad de fluido extracelular es de 280-295 mOsm/kg H2O

• En condición basal la secreción de vasopresina oscila entre o,5 a 2pg/ml

• Circula libremente en el plasma, tiene una vida media de 15 min

Factores que secretan:• Fiebre• Deshidratación• Medicamentos• Angiotensina II• Hipoglucemia • Osmolaridad

Factores que inhiben:• Alcohol• HTA• Volemia baja• Temperatura baja• Ingestión de liquidos

SED

• Esto esta regulado por la sensación de sed que es un mecanismo de defensa que aparece cuando hay un déficit percibido de líquidos corporales

• La sed aparece como un incremento de la osmolalidad del fluido extracelular FEC o por la disminución del volumen extravascular

• Hay evidencia de que los receptores son similares a los osmoreceptores en el hipotálamo anterior y barroreceptores de presión baja y alta de la pared torácica

• Con un contribución de la angiontensiona II para estimular la sed

• El volumen de orina puede reducirse a un mino pero no eliminarse por completo, la perdida insensible de agua es un proceso continuo si regulación

• Para mantener el equilibrio del agua debe consumirse para reponer las perdida liquidas

DIABETES INSÍPIDA

Características Clínicas

Secreción < de AVP Caracterizado por producción de grandes volúmenes de orina diluida (> 50ml/kg peso corporal en 24horas y osmolaridad < 300 mosmol/L).

Poliuria causa Polaquiuria, enuresis y Nicturia Esto resulta en incremento de la osmolaridad plasmática que estimula la sed y aumento correspondiente del consumo de líquidos.

EtiologíaSecreción reducida de AVP

Secreción reducida de AVP

PrimariaAgenesia o destrucción

irreversible de la

neurohipófisis.

DI NEUROHIPOFISIARIADI HIPOFISIARIA

DI CENTRALTrastornos congéticos, adquiridos, genéticos o idiopáticos

SecundariaLa secreción de la

hormona es inhibida por el consumo

excesivo de líquidos

Polidipsiaprimaria

DI DIPSÓGENA: aumento inapropiado de la sed

debido a una reducción del “valor prefijado” del

mecanismo osmorregulador.

POLIDIPSIA PSICÓGENA: no se acompaña de sed y la

polidipsia parece ser una característica de psicosis o de trastorno obsesivo-compulsivo

POLIDIPSIA YATRÓGENA: tiene su origen en las recomendaciones de aumentar la ingestión de líquidos por sus supuestos beneficios para

la salud

FisiopatologíaSecreción

reducida de AVP < 80-85%

La concentración de orina cesa y

la diuresis aumenta hasta

producir síntomas

Si el defecto se debe a DI

hipofisaria, gravídica o nefrógena

La poliuria provoca una

reducción mínima (1 a 2%) del agua

corporal

y un aumento equivalente de la

osmolaridad plasmática y la

concentración de sodio plasmático

Llo que estimula la sed y provoca un

aumento compensador de la ingestión de

agua

No aparece hipernatremia y otros signos físicos o datos de laboratorio de deshidrataciónevidentes a menos que el paciente tenga además un defecto en el mecanismo de la sed

Dx Diferencial Se valora la posibilidad de DI después de descartar glucosuria mediante la

recolección de orina de 24 h mientras la persona ingiere líquidos libremente.

Vol > 50ml/kg de peso al día.

Osm > 300 momol/L

Se confirma el diagnostico de DI y se valora al paciente para determinar el tipo de

diabetes insípida

Prueba de privación de líquidos

La prueba se inicia por la mañana y se vigila cada hora el peso corporal, la osmolaridad plasmática y la concentración plasmática de sodio, así como el volumen urinario y su osmolaridad, hasta que se cumpla alguno de los dos desenlaces.

Si la privación de líquidos no culmina con la concentración de orina antes de que disminuya 5% el peso corporal o la osmolaridad/sodio plasmatico rebase el limite superior de lo normal, el paciente tiene DI hipofisaria o nefrogena grave

Dx Diferencial

Si la privación de líquidos no culmina con la concentración de orina antes de que disminuya 5% el peso corporal o la osmolaridad/sodio plasmatico rebase el limite superior de lo normal, el paciente tiene DI hipofisaria o nefrogena grave

Administrar desmopresina

y repetir la osmolaridad de la orina 1 o 2 h

después

El incremento

> 50% denota

DI hipofisaria graveDI nefrógena

SíNo

Prueba de deshidratación (Test de miller). Solo para pacientes en los que cursan solo con polidipsia y poliuria.

-Hospitalizar al paciente.-Privar de agua.-pesar al paciente.-se mide OsmU y volumen de orina.

-vuelve a pesar, medir osmolaridad urinaria y volumen cada hora o cada litro que el paciente orine

-cuando perdida de >2% del peso3 muestras consecutivas con <10 % de osmolaridad entre ellas.

DI.-medimos Na y Osm plasmática.

Dar desmopresina 4 mcg IV o 10 mcg intranasalmente.-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan

Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

SÍNDROME DE SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA (SIHAD)

SE DA CUANDO LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE ARGININA VASOPRESINA AUMENTA

HIPOOSMOLALIDAD E HIPONATREMIA

OSMOLALIDADSE MANTIENE DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES POR LA SENSACION DE SED Y LA SECRECION DE VASOPRESINA.

NORMAL = 280 Y 295 MOSM/KG H2O

1. LA HIPOOSMOLALIDAD ACUSADA ([Na+] SERICA <120 Meq/I) SE ASOCIA CON UNA NOTABLE MORBILIDAD Y MORTALIDAD

2. DURANTE EL ABORDAJE TERAPEUTICO DE OTROS TRASTORNOS, INCLUSO UNA HIPOOSMOLALIDAD RELATIVAMENTE LEVE PUEDE EVOLUCIONAR MAS RAPIDAMENTE A NIVEL MAS PELIGROSOS.

3. UNA RAPIDA HIPERCORRECION DE LA HIPONATREMIA PUEDE ASOCIARSE CON UNA MORBIMORTALIDAD NEUROLOGICA SIGNIFICATIVA.

4. EN COMPARACION CON LOS PACIENTES NORMONATREMICOS, LAS TASAS DE MORTALIDAD SON MUCHO MAS ELEVADAS (DE 3 A 60 VECES MAS ALTAS) EN LOS PACIENTES CON GRADOS DE HIPOOSMOLALIDAD INCLUSO ASINTOMATICOS.

DEPLECION DE SOLUTOS

RETENCION DE AGUA

PRODUCCION EXCESIVA DE ADH

REABSORCION DE AGUA EN EL TUBULO DISTAL, SUPERIOR A LO NORMAL

DISMINUYE LA DIURESIS, AUMENTA LA ELIMINACION DE NA URINARIO(>40mEq/L CON AUMENTO DE LA OSMOLALIDAD URINARIA > 100mOsm/Kg)

DISMINUYE LA OSMOLALIDAD PLASMATICA

HIPONATREMIA

DILUCIONAL

FISIOPATOLOGIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

SINTOMAS NEUROLOGICOS INESPECIFICOS LEVES (CEFALEAS NAUSEAS)

SINTOMAS NEUROLOGICOS DE IMPORTANCIA (DESORIENTACION, CONFUSION, DEFICIT NEUROLOGICOS FOCALES, CONVULSIONES)

FORMAS LEVES Y CRONICAS PUEDEN SER ASINTOMATICAS

LA CLINICA SE RELACIONA CON LA SEVERIDAD DE LA HIPONATREMIA

130 - 135

mEq/L

• CON/SIN SINTOMAS

125 – 130

mEq/l

• ANOREXIA, NAUSEAS, VOMITOS, DOLOR ABDOMINAL

115 – 125

mEq/L

• AGITACION, CONFUSION, ALUCINACIONES, INCONTINENCIA DE ESFINTERES

OXITOCINA

El estudio de la regulación fisiológica y la secreción y acción normales de la oxitocina se complica cuando se tiene en cuenta que la secreción y la función de esta hormona varían mucho entre los diferentes mamíferos que se utilizan en los estudios experimentales

Así, existen puntos de síntesis de la oxitocina en el ovario y en diversos tejidos del útero que varían entre una y otra especie animal

La función clásica de la oxitocina es la contracción del miometrio uterino durante y la activación del músculo liso que facilita la secreción del chorro de leche durante la lactancia

LACTANCIA

1. La unidad productora de leche en la mama es el sistema alveolar que presenta múltiples agrupaciones de células productoras de leche, rodeadas de células mioepiteliales especializadas. Estos alvéolos están directamente conectados a unos dúctulos que finalmente confluyen en conductos que desembocan en el pezón . La leche se sintetiza en las células glandulares de los alvéolos.2. Cuando el lactante empieza a

succionar el pezón, se transmite un impulso aferente desde los mecanorreceptores o los receptores táctiles de la mama hasta la médula espinal y desde esta al núcleo cervical lateral.

3. Estas fibras ascendentes cruzan la médula y, finalmente ascienden hacia las neuronas magnocelulares oxitocinérgicas de los núcleos supraóptico y paraventricular. Distintos impulsos activan las neuronas magnocelulares para estimular o inhibir numerosos neurotransmisores y neuropéptidos para producir una despolarización pulsátil sincrónica de oxitacina. 4. La liberación pulsátil de oxitocina en la neurohipófisis produce una acción de bombeo sobre los alvéolos que favorece su vaciado máximo de leche

PARTO • En el ser humano los cambios en el receptor de la oxitocina pueden ser más importantes que los cambios en su secreción, y la función del receptor realmente aumenta durante el parto.

La contracción del útero durante el parto es estimulada por la oxitocina y por las prostaglandinas, producidas dentro del útero

Durante el parto la oxitocina las prostaglandinas F2a estimulan la abertura de los canales del calcio en la membrana plasmática para la contracción muscular y las uniones intercelulares ayudan a coordinar y sincronizar las contracciones uterinas

El estrógeno secretado por la placenta provoca síntesis de oxitocina, intensifica la sensibilidad uterina a la oxitocina y favorece la síntesis de prostaglandinas en el útero culminando en el parto

Conducta

• Puesto que el papel de la oxitocina segregada en la periferia consiste en regular los procesos fisiológicos relacionados con, el principal punto de mira respecto a los efectos de la hormona sobre el SNC se ha centrado en diversos aspectos de la conducta materna en los estudios realizados se ha comprobado que la oxitocina aumenta en diversas regiones del cerebro, al parecer, son localizaciones de regulación de la conducta materna