Trattam dolore postop napoli sia 2006

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

Trattamento del Dolore postople dimensioni del problema

Claudio MelloniGià Direttore

Servizio Anestesia e Rianimazione

Ospedale di Faenza(RA)


Layout della presentazione

Metodiche di analgesia Desiderata dei pazienti

» Con particolare riguardo al day hospital Predicibilità del dolore postop Come è lo stato dell’arte in Italia;Europa,USA… Se c’è tempo:lo studio pathos (DPO Mellons.ppt)

» Terapia multimodale» Terapia per os e NNT(interpretazione dei dati)



Valutazione visiva

PunteggioVisivopaziente

Nodolore

Pocodolore

Doloreconsiderevole

Moltodolore

Il dolorePeggiore possibile

Punteggio dell’Osservatore:infermiere

Apparetranquillo

Sta bene purchè nonSi muova

Non sta beneE lamenta dolore

Apparemoltostressato

Stressato,ma puòEssere consolato


Effect of analgesia modality on incidence of pain (from literature) following major surgeryDolin, S. J.1; Cashman, J. N. Bland, J. M.Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data .BJA 2002;89:409 -423

0

10

20

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50

60

70

80

90

i.m. severe i.m.moderate pca severe pca moderate epid severe epid moderate

maxminmedia


Successi e insuccessi della anestesia ambulatoriale

Priorità perché la chir amb abbia successo:

4 A: alertness, ambulation, analgesia and alimentation”.

noi potremmo tradurli in :

Vigile,Ambulante,analgesia,alimentazione=VAAA…

Ritardo di dimissione:

Faticabilità eccessiva,

Nausea,vomito Dolore non alleviato Ricovero

ospedaliero imprevisto..


Importanza dell’argomento Il dolore è :

» Un fattore limitante nella dimissione precoce » La causa principale di ricovero ospedaliero non programmato

Il dolore può:» Allungare il tempo di stazionamento nella RR/sala op» Aumentare il carico assistenziale infermieristico » Aumentare i costi totali di assistenza» Causare grande fastidio al paz---dolore,ematoma,deiscenza delle

ferita …» Causare insoddisfazione del paz» KO!!!


Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid?Anesth.Analg.1999;89:652-8.

02468

101214161820

rank valore relativo

vomito

gagging sul tubo

dolore

nausea

ricordo senza dolore

debolezza residua

brivido

mal di gola

sonnolenza

Dal + indesiderabil

eAl meno

indesiderabile

distribute $100 among the 10 outcomes, proportionally more money being

allocated to the more undesirable outcomes. The dollar allocations were used to determine the relative value of each

outcome.


Quali problemi preferirebbero evitare i

pazienti sottoposti a day surgery? (da Jenkins, K.;

Grady, D.; Wong, J.; Correa, R.; Armanious, S.; Chung, F.*Post-operative recovery: day surgery patients' preferences .Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274)

0

5

10

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30

doloretossire sul tubo etvomitonauseadisorientamentomal di golabrividosonnolenzasete

Valori relativi !


Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et al.,Anesthesiology 2002).

45

1785

42

5

21dolorenauseavomitocefaleasonnolenzagir.di testafatica


Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11

0

10

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80

90

100

%

dolore PONV gir.testa sonnolenza cefalea mal di gola raucedine fatica

I g.II gVII g


Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr. Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline.

Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

%

pain at surgical site headache drowsiness dizziness ponv fever

778 pazienti


Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline.

Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26


Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 / pp1121-7

Il tipo di intervento condiziona i sintomi postop. 1,017 patients. Incisional pain (26.9%), headache (11.6%), and drowsiness (11.5%) , Dizziness 9.7%

nausea/vomiting by 7.1%. Approximately 50% of patients undergoing laparoscopy, orthopaedic and general

surgery reported 24-hr postoperative incisional pain. The incidence of 24-hr postoperative nausea/vomiting was highest after general

17.4%, orthopaedic, 11.2%, and laparoscopic surgery, 9.4%. Drowsiness was highest after laparoscopy 36.1%, followed by general surgery, 21.4%. Dizziness was most frequent after laparoscopy, 24.1%, followed by general surgery,

16.1%. After laparoscopy, postoperative drowsiness or dizziness was related to anaesthesia duration. After general surgery, postoperative dizziness or drowsiness were related to age; the younger the patient, the more likely the symptoms.

Conclusions: Postoperative pain, nausea/vomiting, drowsiness, dizziness, and headache were the more frequent postoperative symptoms 24 hr after ambulatory surgery and they were influenced by the type of surgical procedure. In addition, the type of surgery and the 24-hr postoperative symptoms determined the degree of return to daily living function.


Lamentele dei pazienti a 24 h dopo chir amb. Chung F,Un V,

Su J .Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 / pp1121-7

0

5

10

15

20

25

30

%

dolore incis sonnolenza cefalea gir.testa PONV


Cause di ricovero non programmato post

colecistectomia laparoscopica :Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipated admissions afterambulatory laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001 Oct;136(10):1150-3

0123456789

10

num

paz

pain ponv urin.retention pat prfeference medical observation

25/731=3.41%

1.36%

0.82%

0.68%

0.41%

Significant factors associated with unplanned admission :

operative duration >60 minutes thickened gallbladder wall on US

pathological findings. length of operation

the only independent predictive factor


McGrath B,Elgendy H,Chung F,Kamming D,Curti B,King S Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients. Can J Anesth 2004 / 51 / 886-891

5703 pazienti Intervista telefonica a 24 h 30% riferiscono dolore da moderato a severo Interventi più dolorosi:

» Microdiscectomia » Colecistectomia laparoscopica» Chirurgia della spalla» Chirurgia del gomito e mano» Chir della caviglia» Plastica erniaria inguinale» Chirurgia del ginocchio

13.2% hanno avuto bisogno di consigli analgesici telefonici 1.4% si sono fatti visitare da un medico 0.08%.riammissionez ospedaliera 98% hanno riportato che I fogli di istruzione postop e/o consigli erano di aiuto 88% hanno riferito che le istruzioni circa il trattamento del dolore erano chiarissime


Dolore e PONV

Effects % of Total Patients

Pain relieved, nausea relieved 68.5

Pain reduced, nausea relieved 11.5

Pain relieved, nausea persisted 9.5

Pain persisted, nausea persisted 10.5

Andersen et al. Can Anaesth Soc J 23:366-369, 1976


Fattori predittivi di dolore severo:pre e intraop


Granot M, Lowenstein L,Yarnitsky D, Tamir A,Zimmer EZ. Postcesarean Section Pain

Prediction by Preoperative Experimental Pain Assessment .Anesthesiology, 98:1422-6: 2003

Test di tolleranza al calore 44 o 48 Co

preop correlato al VAS post CS IL test a 48 Co è quello meglio correlato

al VAS postop Lo stimolo a 48°C puo predire il livello di

dolore postop ,sia a riposo che al movimento.


Lim AT, Edis G, Kranz H, Mendelson G, Selwood T, Scott DF: Postoperative pain control: Contribution of psychological factors and transcutaneous electrical stimulation. Pain 17:179-88, 1983

Studio prospettico;doppio cieco;controllato

consumo di morfina correlato con» Ansietà tratto » neuroticismo


Scott LE, Clum GA, Peoples JB: Preoperative predictors of postoperative pain. Pain 15:283-93, 1983

Predittori della intensità del dolore presente:» Ansietà stato» Elevato livello di informazione

Consumo di analgesici relato a:» Ammontare di informazione


Taenzer P, Melzack R, Jeans ME: Influence of psychological factors on postoperative pain, mood and analgesic requirements. Pain 24:331-42, 1986.

Metà della variabilità della valutazione del dolore postop puo essere previsto da:» Ansietà» Estroversione» Depressione» Livello di educazione» Preesistenza di sindromi dolorose croniche» Biasimo nei confronti dell’utilizzo di farmaci


Hansson P, Ekblom A, Thomsson M, Fjellner B: Pain development and consumption of analgesics after oral surgery in relation to personality characteristics. Pain 37:271-7, 1989

Chirurgia del III molare incluso Paz operati in mattinata tendono ad avere

meno dolore di quelli operati al pomeriggio Intensità del dolore e consumo di analgesici

legata alla percezione dello stato di salute(general Health questionnaire) :peggiore il GH,+ dolore

Ma < 10% della varianza spiegata dalle variabili studiate


Jamison RN, Taft K, O'Hara JP, Ferrante FM: Psychosocial and pharmacologic predictors of satisfaction with intravenous patient-controlled analgesia. Anesth Analg 77:121-5, 1993

Grado di insoddisfazione con la PCA significativamente correlato con la intensità del dolore;incubi,percezione di supporto,attese di ripresa ,ansietà preop e depressione postop

il rapporto Dose/richiesta e il consumo orario era significativamente correlato al distress emotivo pre e postop.

Quindi,il trattamento periop dell’ansia,delle percezioni e aspettative puo servire a migliorare il controllo del dolore e la soddisfazione con la PCA


Boyle P, Parbrook GD: The interrelation of personality and postoperative factors. Br J Anaesth 49:259-64, 1977

Diminuzione % della VC legata al punteggio di neuroticismo (personality inventory)

Dolore(VAS) correlato al neuroticismo Diminuzione % della VC e punteggi del dolore

interrelati neuroticismo e Riduzione VC relati alle KO polmonari La determinazione della personalità preop potrebbe

identificare quel gruppo di paz che presenteranno marcato dolore e limitazione della CV postop


Griffin MJ, Brennan L, McShane AJ: Preoperative education and outcome of patient controlled analgesia. Can J Anaesth 45:943-8, 1998

Istruzione strutturata dei paz nell’utilizzo della PCA non modifica i punteggi del VAS,la soddisfazione del paziente e il consumo di morfina ma risulta in una più precoce richiesta di antiemetici con riduzione del PONV


Lam KK, Chan MT, Chen PP, Kee WD: Structured preoperative patient education for patient-controlled analgesia. J Clin Anesth 13:465-9, 2001

Un corso di istruzione strutturata nell’uso della PCA con morfina prima dell’intervento non modifica alcuna delle variabili di outcome (Patient satisfaction, severity of postoperative pain, nausea, dizziness, morphine consumption, overall analgesic efficacy,

side effects, and recovery times )ma dà una maggiore soddisfazione dei pazienti nelle prime ore postop.

Conta di + l’educazione continua e la supervisione da parte del team .


Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain management. Eur J Pain 5:125-33, 2001 191 paz chirurgici 88% operati in precedenza,con moderato/severo dolore nel 53% 61% con dolore preop. 91% si attendono dolore di media/severa entità:76% provano tale dolore. Nonostante questo:

» 81% soddisfatti con il trattamento del dolore e solo 8% insoddisfatti» Fattori associati con soddisfazione/insoddisfazione:» Sex» Età» Attesa preop» Esperienza attuale di sollievo del dolore» Esperienza del dolore nella sua interezza» Caratteristiche principali dei paz insoddisfatti:sesso femminile e

giovani.


Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain management. Eur J Pain 5:125-33, 2001

In conclusione,i pazienti si aspettano un dolore medio/severo nel postop e l’esperienza del dolore nel suo insieme è in generale legata alle aspettative preop.Ne consegue che la validità della soddisfazione del paziente assunta come variabile di esito nei processi di accertamento della qualità del trattamento del dolore postop è da questionare………


Fortier J, Chung F, Su J. Predictive factors of unanticipated admission in ambulatory surgery: a prospective study. Anesthesiology 1996; 85:A27.

215/15175,cioè 1.4% Fattori predittivi Sesso masch Asma Ipertensione mal.cardiache Diabete ENT,urol,plastic,ortop Chir più lunga Fine op > h 15 Dolore Gir di testa sonnolenza


Interventi più spesso associati a dolore severo

Ortopedia Urologia Anorettali(emorroidectomia…) Ernia inguinale Mastoplastica additiva Colecistectomia laparoscopica ORL Dentari Beauregaard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery. Can J

Anaesth 1998; 45:304-11. Rawal N, Hylander J, Nydahl P-A, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative analgesia

following ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:1017-22.


Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85:808-16.

10008 paz in chir amb Dolore severo:1.7-5.3% Fattori predittivi di dolore severo :

» Maschi adulti giovani» ASA I » BMI >26.

Gruppo con dolore severo caratterizzati da:» Durate di anest +lunghe» Minor dosaggio di fent in relaz al BMI e durata chir» Durata di soggiorno nella PACU più lunga» Dimissione più tardiva,


Incidenza percentuale di dolore severoChung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surger. Anesth Analg 1997; 85:808-16.

0

2

4

6

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10

12

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16

18

ortopurolchir genplastic


Dolore 24 h dopo tonsillectomia;intervista telefonica a casa Sutters KA, Miaskowski C. Inadequate pain

management and associated morbidity in children at home after tonsillectomy. J Ped Nurs 1997; 12:178-85.

In media 3 dosi di Acetaminophen con codeina

23% sollievo inadeguato ;» solo 7% ha contattato il medico

Sintomi;» Sonno inquieto (62%)» Modificazioni comportamentali (75%)» Difficoltà all’assunzione di liquidi per os (56%)» Vomito *1 o + (26%)


La situazione italiana


Esperienza postop.dei pazienti:

38-46% dei pazienti descrivono la loro esperienza chirurgica come molto dolorosa

82% dei pazienti lasciano il reparto di day surgery con dolore

Dal 40 all’80% degli anestesisti sono insoddisfatti o molto insodisfatti


Il numero tot di interventi in Italia non è ben definito anche per l’inclusione di piccoli interv.ambulat

Si stima che possano essere 3.000.000 gli interventi seguiti da dolore postop


Dati sulla analgesia postop in Italia

Postoperative analgesia in Italy:Nolli et al .Acta Anaest.Scand 1997;41:573-80

Tecniche anestesiologiche ed analgesia postoperatoria in Italia:confronti macroregionali;Gruppo GISAPO.Min.Anestesiol. 1998;64:373-86.

Prevalence and treatment of pain in adults admitted to italian hospitals.Visentin et al.Eur J.Pain 2005;9:61-7


Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS

1997,41:573-80

Questionario indirizzato agli anestesisti 218 domande,48 principali 369 ospedali partecipanti Opinioni,conoscenze

scientifiche,farmaci utilizzati,vie di somministrazione


Caratteristiche dello studio di Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS

1997,41:573-80

Num servizi stimato in Italia 1050 Num anestesisti stimato 11.000 Centri valutabili 324 in 305 ospedali Questionari ricevuti 2583,2532 utilizzabili Risposte valide 312 centri in 293 ospedali Risposte 79% Anestesisti collaboranti 1799(82%),41

pediatrici


Comportamento dell’anestesista

Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS

1997,41:573-80

Il 50% degli anestesisti non visita i pazienti che poi opera

Il 62% degli anestesisti non parla del dolore postop ai paz.

Il 58% degli anestesisti non fornisce informazioni sul trattamento del dolore postop.


Chi si occupa del trattamento del

dolore postop. Nolli et al.Postoperative analgesia in

Italy.AAS 1997,41:573-80

0

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70

%

collaborazione anest/chir

anestChir solo


Follow up dei pazienti da parte degli anestesisti Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS

1997,41:573-80

0

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<12 h

24 H

36 h


Valutazione algometrica e protocolli Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-

80

Analogo visivo numerico e scale verbali sono le scale più utilizzate

45% degli anestesisti non effettua alcuna valutazione del dolore postop

Solo il 22.4% degli anestesisti applica protocolli standardizzati


Farmaci e vie di somministrazione Nolli

et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80

Farmaci + usati per via ev o im:FANS Farmaci + usati per via s.c.:oppioidi Farmaci + usati per os:fans e oppioidi Prescrizione di Fans 47.3% Prescrizione di oppioidi 38% Prescrizione di Fans+ oppioidi 14.7%


Opinioni degli anestesisti italiani sull’uso degli oppioidi

nel postop

0

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30

40

50

60

70

%

preccupati degli eff.coll

teme depress resp

non preoccupato

preoccup. Errori delreparto (IP)


Conclusioni(sconfortanti….)

L’anestesista non considera il periodo postop come una area di sua pertinenza e responsabilità.

I comportamenti terapeutici antalgici non seguono solo indicazioni scientifiche ;ma anche :» consuetudini,» convenienze,» disponibilità di prodotti commerciali» abitudini » comportamenti dipartimentali


visentin

20 ospedali 229 reparti Studio di prevalenza non specifico per il

dolore postop.


Prevalenza di dolore intenso

0

10

20

30

40

50

60

%

area chirarea medaltro

18091855

267


Nei pazienti trattati con analgesici:

0

5

10

15

20

25

30

35

%

valut inferm valut paz

severomedioassente


Analgesici assunti

FANS soli:57% Oppioidi soli:11% Trattamento ad orari fissi con farmaco di

riserva:6%


Conclusioni

Alta % di dolore Trattamento inadeguato


Ci sono speranze per il futuro?


Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day surgery:quality improvement by audit.The Journal of one day surgery:Summer 1995,12-15

DSU Cardiff Valutazione con questionario postale Prima e dopo l’adozione di uno schema

fisso;


Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day surgery:quqlity improvement by audit.The Journal of one day surgery:Summer 1995,12-15

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%

prima audit dopo audit

dolore severocontatto GP per dolore


Classificazione interventi e risposta appropriata secondo schema

Classificazione interventi:

Dolore lieve:cataratta

Dolore medio:vene varic

Dolore severo:ernia inguinale

Risposta terapeutica

Paracetamolo 1000 mg *4

Codeina 30+paracetamol 500/650 1 o 2 cp *4

Ut supra + naproxen 500 *2

Naturalmente attenz a ulcera o asma….


Tecniche di analgesia postoperatoria:

cateterizzazione continua dopo anestesia regionale


Blocco pl.cervic superf

Blocco interscalenicoInfiltrazione intraarticolare

Blocco pl.brach ascellareinfraclavicolare

Bl.nn. al polso,bl.digitate

Bl.ilioinguinaleilioipogastrico

Bl.femorale

Bl.femoro-cutaneo

Bl.digitale

Bl alla caviglia

Bl.sciatico al poplite

Bl femorale 3 in 1Infiltraz localeBl intrarticolare

Bl.del pene

Bl.intercostale

SPI,PD,Caudale….

Topica

Peri-retrobulbare..


Requisiti di una valida tecnica per analgesia postoperatoria nella chirurgia ortopedica dell’arto superiore

Perché il blocco sia efficace intraop» Reperi facilmente identificabili » Rapidità e facilità(relativa ) della tecnica

Perché il blocco sia efficace nel postop:» buone condizioni per l’inserimento di un

catetere(new frontiers……)» Assenza di complicazioni


Blocco del plesso brachiale per via infraclavicolare;risultati e eventi avversi

0

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Raj

Bor

geat

Rod

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Kap

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Kos

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nia

k-N

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en Kilk

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Sal

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Des

roch

es


Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002

Randomized double-blinded placebo-controlled Intraop:infraclavicular nerve block + perineural catheter. Postop:discharged home with oral narcotics and a

portable infusion pump delivering study solution (0.2% ropivacaine or 0.9% saline) via the catheter for 3 days.

Daily end points included pain scores at rest and with limb movement, narcotic use and side effects, sleep quality, patient satisfaction, and symptoms of catheter- or local anesthetic-related complications.


Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e

dopo movimento leggero. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002


Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :risparmio di analgesici(ossicodone 5 mg +

paracetamol 500 mg). Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002


Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :meno effetti collaterali

e migliore cenestesi…. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled

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day1ropi

day 1saline

day 2ropi

day 2saline

day3ropi

day3saline

nausea

sedazione

prurito

difficoltà sonno perdolorerisvegli per dolore

soddisfzione

Punteggio 0-10 max


Andamento del VAS dopo chirurgia della spalla con PCIA(patient controlled interscalene ropivacaine analgesia) vs PCA(patient controlled nicomorphine analgesia)(ev )Borgeat, A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA .BJA. 1998; 81:603-605.


Effetti collaterali e richieste analgesiche nei 2 gruppi di pazienti con differenti analgesie postop:PCIA vs PCA: Borgeat, A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA .BJA. 1998; 81:603-605.

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nu

m.p

az.

nausea vomito prurito blocco mot. supplparacetamol

soddiusfazpaziente

PCIAPCA


Hadzic et al. A Comparison of Infraclavicular Nerve Block versus General Anesthesia for Hand and Wrist Day-case Surgeries. Anesthesiology. 101(1):127-132, July 2004.

0

50

100

150

200

250

% o

min

Pacu bypass Pain>3 analgesiarequests in Hosp

ambulation home readiness

INB

GA

–INB = 3% 2-chloroprocaine + HCO3 + epinephrine 1:300,000, –followed by propofol sedation; –GA = 12.5 mg dolasetron, propofol induction, –followed by LMA insertion and desflurane for maintenance;– 0.25% bupivacaine for wound infiltration).


Hadzic A,Williams B A, Karaca PE,Hobeika, P,Unis G,Dermksian J,Yufa M,Thys DM,Santos AC.For Outpatient Rotator Cuff Surgery, Nerve Block Anesthesia Provides Superior Same-day Recovery over General Anesthesia. Anesthesiology 2005;102:1001-1007

goal: compare nerve block with general anesthesia with respect to recovery profile and patient satisfaction after rotator cuff surgery

50 outpatients (aged 18-70 yr) were randomly assigned to receive either fast-track general anesthesia followed by bupivacaine (0.25%) wound infiltration or interscalene brachial plexus block (0.75% ropivacaine)

Blinded recovery room nurses assessed the need for pain treatment and rated patient eligibility for bypass of the phase 1 postanesthesia care unit and for discharge home.

Patients were followed up for 2 weeks postoperatively. The primary outcome measures were postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Other same-day recovery

outco! mes included severity of and treatment for pain and time to ambulation. Postoperative outcomes at home included satisfaction with the anesthesia technique and absence of complications (at 2 weeks)

., Results: Patients who received nerve block (vs. general anesthesia) bypassed the postanesthesia care unit more frequently (76 vs. 16%; P < 0.001), reported less pain, ambulated earlier, were ready for home discharge sooner (123 vs. 286 min; P < 0.001), had no unplanned hospital admissions (vs. 4 of 25 patients who underwent general anesthesia; P = 0.05), and were more satisfied with their care. No complications were reported in either treatment group., ù

Conclusions: Nerve block anesthesia for outpatient rotator cuff surgery provides several same-day recovery advantages over general anesthesia.


Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della AG

Precoce dimissione per pazienti esterni Transizione dolce verso l’analgesia postop. Aum flusso ematico all’estremità Potenziale protezione della distrofia simpatica riflessa Diminuzione degli effetti coll./ sequele

dell’Ag:SONNOLENZA,RITENZIONE VESCICALE,PONV… (evita l’intubaz endotracheale) MENO ricoveri indesiderati


Blocco continuo per via ascellare


Vantaggi del blocco regionale vs AG

Analgesia prolungata Selettività di area Riduzione degli effetti collaterali dell’Ag(ponv...) Sviluppi tecnici;ENS,US..., Miglioramento strumentale;

aghi ,cateteri,catet.stimolatori....










Terapia multimodaleLa risposta giusta…………???


Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.

randomized treatment (n = 24) or control (n = 25) prospective, double-blind design. Preoperatively 45 min before induction of anesthesia

trattamento controlloIIM meperidine 0.6 mg/kg + ketorolac 0.5 mg/kg. 2 bolus IM injections of placebo (normal saline» 10 min before incision, local anesthesia saline » infiltrated into the skin of each patient. » Anesthetic management, postoperative pain, and nausea treatment were standardized. » Pain and nausea assessment were done 1 h preoperatively, 0, 0.5, 1, 2, 3, and 4 h postoperatively, at

discharge, and 10, 24, and 48 h postoperatively. » Patients were discharged by scoring criteria. » Postoperatively, significantly more patients in the treatment group were without pain on arrival in the

PACU, 12/21 (57.1%) vs 1/24 (4.2%) in the control group (P < 0.001). Similarly, the severity of pain was sixfold less in the treatment group than in the control group.

» The incidence of nausea in the PACU was significantly less in the treatment group; 4.7% vs 29.5% in the control group (P < 0.05).

» Patients from the treatment group satisfied Postanesthesia Discharge Score significantly earlier than those in the control group (281 ± 12 min vs 375 ± 19 min; P < 005).

» The concomitant use of local anesthetic and nonsteroidal antiinflammatory and opioid drugs proved to be highly effective in our patients, resulting in faster recovery and discharge.


VAS after video lap cholecystectomy ;im.preop mep+ketorolac + local vs placeboMichaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.


Verbal pain score after video lap cholecystectomyim.preop mep+ketorolac + local vs placebo Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.


Recovery pattern after video lap cholecystectomyim.preop mep+ketorolac + local vs placebo. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.


Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.

0102030405060708090

100

% o

min

controlli trattati

paz.richiedenti meperid.nella RR

paz.richiedenti ketorolac in reparto

intervallo fino al I analgesico

nausea in RR

nausea in reparto

Preop, at 45 min before induction of anesthesia, the treatment group received an IM bolus injection of meperidine 0.6

mg/kg and ketorolac 0.5 mg/kg. The control group received two bolus IM

injections of normal saline. 10 min before incision, local anesthesia

(treatment group) or saline (control group) was infiltrated into the skin of

each patient.

*10


Risultati principali dello studio dopo chir della mano(IVRA):tramadol vs metamizol vs paracetamol :Rawalet al.Postoperative Analgesia at Home After Ambulatory Hand Surgery: A Controlled Comparison of Tramadol, Metamizol, and Paracetamol . Anesthesia and Analgesia 2001; 92:347-351

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

suppl analg PONV

tramadolmetamizolparacetamol

ambulatory hand surgery with IVRA oral analgesic tablets:tramadol 100 mg every 6 h, metamizol 1 g every 6 h, paracetamol (acetaminophen) 1 g every 6 h. Rescue medication : oral dextropropoxyphene 100 mg on demand.


Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880

We studied 90 adults undergoing surgical removal of at least both lower third

molar teeth as day cases under standardized general anaesthesia. Patients were allocated randomly (with stratification for surgeon) to receive tenoxicam 40 mg, tenoxicam 20 mg or placebo i.v. at induction of anaesthesia and orally (effervescent tablets) with food on each of the subsequent 2 days. Panadeine (paracetamol 500 mg-codeine 8 mg) was given before operation and was available as needed for pain thereafter, to a limit of two tablets every 4 h. Nefopam i.v. was also available. Efficacy variables and adverse reactions were assessed over 6 days. Over the 6-day period, patients who received tenoxicam reported less pain on rest (area under the curve; P<0.05) and less disturbance in sleep (P<0.01) even though they used fewer Panadeine tablets (P<0.05). Differences between tenoxicam 40 mg and 20 mg were not significant. There was no significant difference in nefopam requirements or side effects, and no adverse event attributable to the study medication.


Area del dolore sotto la curva(mm di Vas per 5 gg dopo estrazione di due molari) Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880


Dose totale di panadeine(paracetamol 500 + codeina 8 mg) consumata in 5 gg dopo l ’intervento di estrazione di due molari.Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880


Il trattamento del dolore postoperatorio in day

surgery;efficacia degli analgesici

somministrati per os


NNT

Farmaco A Controllo

Incid dolore 5% 30% Rischio 0.05 0.30 Rischio relativo:trattamento/controllo=0.05/0.30=0.17 Riduzione nel rischio assoluto:controllo-trattamento=0.30-

0.05=0.25 Reciproco della riduzione del rischio

assoluto=1/0.25=4=NNT In altre parole;dovremo trattare 4 paz con il farmaco A per

prevenire/curare ill dolore di una certa quantità prefissata(50%???) con il farmaco A


Elenco analgesici inefficaci Codeina 60 mg da sola non è un analgesico efficace!

NNT 16.7 Destropropossifene (liberen) 65 mg da solo non è un

analgesico efficace Diidrocodeina da sola (30-60 mg) non è un analgesico

efficace Petidina 50 mg im non è un analgesico efficace.


Aspirina !

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

% paz con sollievo >50%

aspirina placebo NNT

500600-65010001200650+codeina60

Dosi in mg


Celecoxib:Artilog,Celebrex,Solexa

0

10

20

30

40

50

60

% paz con sollievo > 50%

celecoxib placebo NNT

200

400

Durata:6 h!


Diclofenac:Algosenac,artrofenac,dealgic,deflamat,diclofan,dicloreum,fenadol,fender,flogofenac,forgenac,lisiflen,novapirina,ribex,voltaren,voltfast

0

10

20

30

40

50

60

70

% di paz con sollievo>50%

diclofenac placebo NNT

2550100

mg


Etoricoxib:

0102030405060708090

100

% di paz con sollievo>50%

etoricoxib placebo NNT

60120180240

mg


Ibuprofen:algofen,antalgil,antalisin,arfen,brufen,buscofen,calmine,cibalgina,dolocyl,faspic,ganaprofene,moment,nureflex,nurofen

0102030405060708090

100


ibuprofen placebo NNT

50

100

200

400

600

800

mg


Ketorolac:lixidol,toradol

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% paz con sollievo> 50%

Ketorolac placebo NNT

10 im30 im60 im10 iv5 os10 os20 os


Confronto dei valori di NNT

mor

phin

e 10

mg

0

1

2

3

4

5

6

NNT

etor

icox

ib60

etor

icox

ib12

0

etor

icox

ib18

0

keto

rola

c10

nim

keto

rola

c30

im

keto

rola

c60

im

keto

rola

c10

iv

keto

rola

c10

os

keto

rola

c20

os

ibup

rofe

n50

ibup

rofe

n100

ibup

rofe

n200

ibup

rofe

n400

ibup

rofe

n600

ibup

rofe

n800

dicl

ofen

ac25

dicl

ofen

ac50

dicl

ofen

ac10

0

cele

coxi

b200

cele

coxi

b400

asp

irina

600-

650

asp

650+

code

ina6

0

mor

phin

e 10

mg

petid

ina

100

mg

etoricoxib60etoricoxib120etoricoxib180ketorolac10 nimketorolac30 imketorolac60 imketorolac10 ivketorolac10 osketorolac20 osibuprofen50ibuprofen100ibuprofen200ibuprofen400ibuprofen600ibuprofen800diclofenac25diclofenac50diclofenac100celecoxib200celecoxib400 aspirina600-650asp 650+codeina60morphine 10 mgpetidina 100 mg

²


NAPROXEN:aleve,algonapril,axer,floginax,floxalin,gibixen,laser,momendol,naprius,napronex,naprosyn, neo

eblimon,prexan,synalgo,synflex,ticoflrx,xenar.

05

101520253035404550

% paz con solievo > 50%

naproxen placebo NNT

naproxen 220

naproxen 400

naproxen 550


PARACETAMOL:acetamol,efferalgan,levadol,normaflu,panadol,puernol,tachipirinaParacetamol + codeina:coefferalgan (500+30),lonarid (400+10),tachidol(400+30)

0

20

40

60

80

% paz consollievo >50%

par

acet

amol

pla

cebo

NN

T

para

ceta

mol

325

para

ceta

mol

500

para

ceta

mol

600/

650

para

ceta

mol

100

0

para

ceta

mol

150

0

para

c300

+co

dein

a30

para

ceta

mol

500

+Cod

eina

30

para

ceta

mol

600+

code

ina

60pa

race

tam

ol 8

00+

code

ina

60pa

race

tam

ol10

00+co

dein

a 60

pa

race

tam

ol65

0+Tra

mad

eol 75

para

ceta

mol

975+

tram

adol

112

paracetamol 325

paracetamol 500

paracetamol600/650

paracetamol 1000

paracetamol 1500

parac300+codeina30

paracetamol 500+ Codeina 30

paracetamol600+codeina60

paracetamol 800+ codeina 60

paracetamol 1000+codeina 60

paracetamol 650+Tramadeol 75

paracetamol 975+tramadol112


Paracetamol

0123456789

10

NNT

paracetamol 325

paracetamol 500

paracetamol600/650

paracetamol 1000

paracetamol 1500

parac300+codeina30

paracetamol 500+ Codeina 30

paracetamol600+codeina60

paracetamol 800+ codeina 60

paracetamol 1000+codeina 60

paracetamol 650+Tramadeol 75

paracetamol 975+tramadol112


Parecoxib:

0

10

20

30

40

50

60

70

80


parecoxib placebo NNT

parecoxib 20 ivparecoxib 20 imparecoxib 40 ivparecoxib 40 im


Piroxicam:algoxan,antiflog,artroxicam,brexin,brexivel,bruxicam,cicladol,dexicam,euroxi,feldene,flodol,lampoflex,polipirox,reucam,reudene,reumagil,riacen,roxene,roxenil,roxiden.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

piroxicam placebo NNT

piroxicam os 20

Piroxicam os 40Solo 15 vs 15


ROFECOXIB:Arofex,Coxxil,dolcoxx,dolostop,miraxx,vioxx

0

10

20

30

40

50

60

% paz con sollievo > 50%

rofecoxib placebo NNT

rofecoxib 50


Tramadol (contramal,fortradol,fraxidol,prontalgin,tradonal),per os e studi comparativi

05

101520253035404550


placebo NNT

codeina 60

tramadol 50

tramadol 75

tramadol 100

tramadol 150

paracetamol 650+propossifene 100

aspirin 650+ codeina 60


VALDECOXIB per os

0

10

20

30

40

50

60

70

80

valdecoxib placebo NNT

valdecoxib 20

valdecoxib 40


Conclusioni il trattamento del dolore posto pare non interessare agli

anestesisti : quindi è insufficiente Il trattamento deve seguire le linee guida stabilite dalle

società scientifiche più accreditate Deve essere guidato dalle evidenze scientiche più

recenti ;ma anche commisurato alle risorse disponibili…. Deve prevedere istruzioni chiare e scritte per i pazienti Deve prevedere la consegna degli analgesici diretta ai

pazienti seguendo protocolli standardizzati che tengono conto almeno della aggressività della procedura

Deve esistere un audit regolare dei risultati


FINE

Health & Medicine

Trattam dolore postop napoli sia 2006