Henrique Mascioli FiorilloMédico residente em Pediatria e Puericultura – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – FMRP USP

Etiologia

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis (bacilo de (bacilo de Koch)Koch)BAARBAARAeróbioAeróbioSensível ao calor, luz solar e UVSensível ao calor, luz solar e UVMultiplicação lentaMultiplicação lentaReservatório natural: homem (doente ou Reservatório natural: homem (doente ou

não)não)

Epidemiologia

Re-emergência na década de 80: pandemia do HIV

Emergência global de saúde pública pela OMS em 1993

8,8 mi de novos casos/ano

InfantilCrianças e adolescentes até 15 anosDados escassosPaíses em desenvolvimento: mais da metade

dos acometidosCasos subestimados nessa faixa etária

(similaridade na apresentação clinica com outras infecções oportunistas + maior dificuldade em se confirmar o diagnóstico através de culturas)

Crianças infectadas pelo HIV estão em risco elevado de desenvolver a forma progressiva da doença

Centers for Disease Control and Prevention (CDC):crianças acometidas com idade inferior a 5

anos:○ 50% hispânicas○ 27% afroamericanas○ 11% asiáticas○ 9% brancas

Brasil

Ano Diagnóstico

Em branco/IG

N<1

Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-7980 e

+ Total

Em Branc

o 0 0 0 0 0 2 5 4 1 2 1 0 15

<1975 3 372 0 3 0 4 36 47 4 6 4 3 482

1975 0 15 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 17

1976 0 9 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 11

1977 0 7 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 9

1978 0 12 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 13

1979 0 8 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 11

1980 0 15 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 18

1981 0 15 0 0 0 0 6 0 1 0 0 0 22

1982 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20

1983 0 14 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 15

1984 0 10 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 12

1985 0 8 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 12

1986 0 13 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 15

1987 1 12 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 16

1988 0 8 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 10

1989 1 15 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 19

1990 0 6 0 0 0 3 5 0 1 0 0 0 15

Ano Diagnóstico

Em branco/IGN

<1 Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79

80 e + Total

1991 0 10 0 0 0 0 6 3 0 0 0 0 19

1992 0 8 0 0 0 1 3 1 0 0 1 0 14

1993 1 7 0 1 0 2 5 0 0 0 0 0 16

1994 0 3 0 0 1 0 4 0 0 0 0 0 8

1995 1 1 1 0 1 7 33 20 3 0 3 0 70

1996 0 1 0 0 2 5 26 22 1 0 3 1 61

1997 2 3 1 1 2 18 62 25 2 2 7 1 126

1998 0 2 1 2 3 7 75 40 6 4 4 1 145

1999 1 5 1 5 8 14 158 79 8 10 12 4 305

Ano Diagnóstico

Em branco/IGN

<1 Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total

2000 11 10 43 45 55 167 1486 980 116 73 101 23 31102001 154 332 1156 884 1304 5866 3941527399 3576 2667 3325 1197 872752002 170 446 1060 991 1359 5833 4180329440 3786 2983 3615 1378 928642003 148 510 1006 866 1372 5762 4229329950 3882 2966 3659 1341 937552004 95 435 944 858 1276 5680 4206629924 3799 2949 3605 1353 929842005 79 407 860 887 1270 5541 4127329793 3757 2925 3600 1343 917352006 43 420 826 717 1126 4673 3804828684 3463 2842 3450 1406 856982007 145 413 773 728 1244 4875 3916228609 3616 2730 3439 1342 870762008 104 390 687 650 1295 4697 3901728278 3510 2601 3336 1275 858402009 112 445 750 649 1296 4837 4053629155 3662 2841 3330 1288 889012010 149 439 584 518 1047 4229 3588326256 3302 2457 3199 1210 792732011 120 380 623 604 1287 4957 4020129333 3929 2764 3592 1456 892462012 138 380 574 550 1072 4758 3821228259 3950 2611 3283 1338 85125

Total 1478 5606 9891 8960 150216194047983

534630

6 4437833434415691596010643

78

São Paulo

Ano Diagnóstico

Em branco/IGN

<1 Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79

80 e + Total

1986 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

1993 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2

1995 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1

1996 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 3

1997 0 0 0 1 0 0 5 2 0 0 0 0 8

1998 0 0 0 1 1 0 20 9 0 1 0 0 32

1999 0 0 0 1 3 2 33 14 2 3 0 0 58

2000 8 2 17 12 19 47 502 333 37 12 40 8 1037

Ano Diagnóstico

Em branco/IGN

<1 Ano 01/abr 05/set out/1415-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total

2001 112 17 248 155 269 1080 9037 6254 671 491 595 208 191372002 106 10 191 191 204 1061 8864 6507 634 489 563 218 190382003 94 11 170 148 222 1015 8517 6303 658 477 569 193 183772004 59 11 149 133 205 1015 8047 6173 655 452 523 160 175822005 47 13 168 139 219 950 7578 5918 640 458 525 172 168272006 8 51 192 116 146 584 7496 5963 625 468 512 207 163682007 132 0 134 113 203 888 8411 5959 643 455 503 205 176462008 87 0 132 118 242 948 8605 5810 642 427 515 189 177152009 87 0 124 99 199 923 9040 5851 683 435 516 194 181512010 127 1 127 105 220 872 8628 5803 639 461 536 176 176952011 81 0 159 135 253 1025 9629 6210 699 457 596 209 194532012 109 0 161 144 197 1028 9222 6064 732 430 535 207 18829

Total 1057 118 1972 1611 2602 1143810363

7 73176 7960 5516 6528 234621796

1

Ribeirão Preto

Ano Diagnóstico

Em branco/IGN 01-04 05-09 10-1415-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total

2000 0 0 0 0 0 11 5 0 0 0 0 162001 1 0 4 2 2 108 88 13 5 4 1 2282002 0 5 2 0 6 97 82 6 10 4 0 2122003 0 3 3 2 10 76 63 13 2 7 4 1832004 0 3 2 2 6 86 59 11 1 5 3 1782005 0 3 2 1 10 83 64 11 4 7 5 1902006 1 7 3 3 5 87 77 4 4 9 8 2082007 4 4 0 1 9 99 103 10 7 4 2 2432008 1 2 3 1 16 104 85 7 8 6 6 2392009 2 7 4 2 12 117 97 13 8 6 5 2732010 2 4 3 3 9 117 103 9 4 9 6 2692011 1 3 4 0 8 136 103 17 11 16 6 3052012 1 2 3 0 2 115 75 14 7 10 3 232

Total 13 43 33 17 95 1236 1004 128 71 87 49 2776

Diagnóstico

Bases epidemiológicas, clínicas e radiológicas associadas a interpretação do teste tuberculínico

Teste tuberculínico e radiografia de tórax: indicados em toda suspeita

Bases epidemiológicas

Contato com portadores (multi ou palcibacilíferos)Crianças menores: maioria

intradomiciliaresCrianças maiores: extra-domiciliaresPaucibacilífero: transmissão em 30 -

40% dos casosProbabilidade, duração e proximidade da

exposição

Transmissão associada a:PobrezaMoradiaAmbientes urbanosMultidões (menores: creches; adolescentes:

mobilidade)

Bases clínicas

Mais de 50% não apresentam clínica (mesmo com radiografia alterada)

Conjunto de sinais e sintomas: Febre (moderada, persistente por 15 dias ou

mais, vespertina) Irritabilidade Tosse Anorexia/hiporexia Perda de peso Sudorese noturna

Maior risco de progressão da doença em relação aos adultos43% dos lactentes15 – 24% pop pediátrica5 – 10% pop adulta

Fatores de progressãoIdadeStatus nutricional, imune e vacinal

Imaturidade imunológicaCapacidade bactericida diminuídaRecrutamento monocitário diminuído Atraso em iniciar uma resposta imunológica

(células dendríticas e células T naive menos efetivas)

PPD negativo em até 40% de crianças com Tb extra-pulmonar

FormasPulmonarExtra-pulmonar (linfática, SNC)

SNC3 – 6 meses após infecção primáriaMortalidade ou sequela neurológica em

quase 50% dos casos

LinfáticoComplicações pelo aumento de linfonodos +

vias aéreas pequenas em menores de 5 anos

Bases Laboratoriais

Exame de escarroAdolescentes10 – 15% positivos

Lavado gástricoMenores de 5 anos

CulturaNegativa em até 70%

Bases Radiológicas

Opacidades parenquimatosas: Unifocais e predominantemente no pulmão

direito, acometendo os lobos superiores na infância e os lobos médio e inferior em adultos. Podem estar associadas à calcificação de linfonodos hilares.

Linfonodomegalia:Maioria das crianças. Habitualmente é

unilateral, podendo ser bilateral em até 30% dos casos. Regiões mais comprometidas são a região hilar e a paratraqueal direita. Frequentemente está associada com opacidades parenquimatosas e atelectasia segmentar ou lobar.

Atelectasia:Decorre da compressão extrínseca das vias aéreas

por linfonodomegaliasPrincipal manifestação em crianças abaixo de 2

anos.Segmentos mais comprometidos são o anterior dos

lobos superiores e o medial do lobo médio. Padrão miliar:

Pequenas opacidades nodulares medindo 1-3 mm de diâmetro e distribuídas de forma simétrica

Pode haver associação com opacidades parenquimatosas em 40% dos casos em criança

Derrame pleural: Manifestação tardiaOcorre em 25% dos casosRaro na infância

Raio-X

Raio-X

Raio-X

Derrame pleuralCritério de Light:

○ TransudatosProteína pleural / Proteína sérica <0,5;DHL pleural / DHL sérica <0,6; Teor de DHL < que 2/3 do valor limite superior da

concentração sérica normal)

○ ExsudatosProteína pleural / Proteína sérica >0,5;DHL pleural / DHL sérica >0,6;Teor de DHL > que 2/3 do valor limite superior da

concentração sérica normal;Gradiente de albumina sérica - albumina do derrame é <

que 1,2 g/dL).

Leucócitos: Geralmente > 1000/ml nos exsudatos, e <

1000/ml nos transudatos. O predomínio de neutrófilos ocorre nos

processos inflamatórios agudos das pleuras (pneumonia, pancreatite, empiema, abscesso sub-frênico, fase precoce da tuberculose)

Linfocitose é comum na tuberculose (geralmente acima de 90%), embora na fase inicial (< que 2 semanas) possa haver predominância de neutrófilos.

Mesoteliocitos são raros nos derrames por tuberculose (< que 5%), e frequentes nos derrames por neoplasias, porém podem ser frequentes nos transudatos.

Adenosinodesaminase (ADA)enzima relacionada com o metabolismo e a

proliferação dos linfócitosalta sensibilidade e especificidadeAumentada em 95% dos derrames pleurais por

tuberculoseAumentada também no empiema e muito

elevada nos linfomasADA > que 60U/l praticamente confirma o

diagnóstico de tuberculose e < 40U/l praticamente exclui o diagnóstico

Tb PleuralCultura + exame histopatológico do

fragmento pleural (diagnóstico em até 90% dos casos)

Parâmetros que autorizam o início do tratamento: ○ exsudato com mais de 75% de linfócitos○ ADA > 40 U/L○ ausência de células neoplásicas

Escore brasileiroSensibilidade = 58%Especificidade = 98%

Programa Nacional de Controle da Tuberculose. 2010.

Interpretação: Maior ou igual a 40 pts - Diagnóstico muito

provável; 30 a 35 pts – Diagnóstico possível;Igual ou inferior a 35 pts - Diagnóstico

pouco provável.Esta interpretação não se aplica a

revacinados com BCG.

Tratamento

Curar Reduzir transmissibilidade Evitar resistência às drogas

R = Rifampicina; H = Isoniazida; Z = Pirazinamida; E = Etambutol

Para crianças (< 10 anos):Continua o tratamento atual com três

medicamentos: R (10 mg/kg), H (10 mg/kg) e Z (35 mg/kg)

Uma das justificativas para a não utilização do E em crianças é a dificuldade de identificar precocemente a neurite ótica (reação adversa) nessa faixa etária

Novas formulações em comprimidos dispersíveis estão sendo elaboradas

Forma meningoencefálica:Recomendado o uso concomitante de

corticosteroide v.o. (prednisona na dose de 1-2 mg/kg/dia por 4 semanas) ou i.v. nos casos graves (dexametasona na dose de 0,3-0,4 mg/kg/dia por 4-8 semanas) com redução gradual da dosagem nas 4 semanas subsequentes