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juan-jose-araya-cortes
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Introducción Definición: infección
por bacilo de Koch,
Mycobacterium tuberculosis, bacilo aerobio
estricto alcohol-acido resistente.
Es una enfermedad muy antigua y su reservorio son los
pacientes asintomáticos.
La enfermedad se transmite por la
gotas de flügge (3-5um)
1/3 del mundo esta infectado
Epidemiología
3 millones de muertes al año
14% asociado a SIDA
Actualmente es una enfermedad Re-emergente
Declarada emergencia sanitaria global por la OMS en 1993
Situación en Chile
El año 2000 se alcanzo el umbral de eliminación <20 casos X 100.000 habitantes.
Metas fijadas por el programa:a) “Eliminación avanzada” para los años 2008
a 2010 (Tasa 10 x 100.000).b) “Eliminación de la TBC como problema de
Salud Pública”, para los años 2018 a 2020 (Tasa 5 x 100.000). O <1 caso por millon solo con baciloscopia (+)
En el 2003 la tasa de morbilidad por TBC fue de 18.4 X 100.000
En chile esta implementado el DOTS, lo que dio estos excelentes resultados:
TBC Todas las Formas
15
20
25
30
35
40
45
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Años
Tas
as p
or 1
00.0
00
ChileAmérica
Sin embargo, las tasas varían de región en región.
La tasa más alta la tiene Arica , y la más baja Santiago oriente.
Patogenia
10% de las personas expuestas se
infectan.
De los infectados, 10% progresa la
enfermedad. 90% queda latente.
3% presenta la enfermedad luego
del caso índice, y el riesgo se mantiene
hasta 2 años.
Patogenia
PrimoinfecciónBacilo inhalado
llega a VA + distal
Capturado por macrófago
alveolar
Se multiplica dentro sin ser
destruido
Activación de mecanismos de
inmunidad específicos
Proceso inflamatorio exudativo
Granuloma específico
Bacilos pueden ser transportados por macrófagos
vía linfática hasta ganglios
pulmonares
LINFOADENITIS
Evoluciones
Forma precoz: en pacientes jóvenes. Puede diseminarse y presentarse en varios focos.
TBC postprimaria: típica del adulto. Sin haber presentado forma precoz, el bacilo quedo latente en el tejido pulmonar, para luego reactivarse.
Clasificación clínica
Inaparente: cuadro gripal. Gente joven.
Complejo primario simple: zona de condensación + adenopatía hiliar.
Niños.
Primo infección progresiva: en
inmunodeprimidos. Neumonía caseosa o
hematógeno.
Postprimaria: típica del adulto.
Clínica
80% de las TBC son pulmonares
20% son extrapulmonares, de éstas, la pleural es la más común (ganglionar, meníngea, peritoneal, genitorurinaria y cutánea).
TBC Extrapulmonar
Exudado en cavidad serosa: derrame pleural, pericárdico y ascitis.
Ex Orina: piuria aséptica Adenopatías sin causa clara Compromiso neurológico con LCR claro e
inflamatorio + cultivos corrientes (-) Estudio histológico sugerente
Clínica
Presentación es inespecífica
Pérdida de peso Sd Febril Sudoración nocturna Tos y expectoración por más de 2 semanas. Hemoptisis Anorexia Astenia Dolor torácico Disnea (síntoma tardío).
Laboratorio
Inespecífico
• Hemograma: leucocitosis, linfopenia o linfocitosis. Anemia normo-normo
• VHS <100• Hipoalbuminemia
TBC adulto
Rx típica de TBC post primaria o del adulto. Compromete lóbulos superiores, tiene imágenes acinonodosas, condensación, pequeñas cavitaciones.
Neumonía TBC
Neumonía tuberculosa, compromete lóbulo superior, es de inicio agudo (= que cualquier neumonía).
Si hay Neumonía lóbulo superior = indicación de Baciloscopía
TBC miliar
Infiltrado nodulillar bilateral y difuso
TBC miliar: Forma diseminada más grave, corresponde sólo al 1% de todos los casos
Se ven micromódulos diseminados por todo el parénquima pulmonar (granulia tuberculosa)
¿Diagnostico?
Baciloscopia con tinción Zielh-Nielsen 50-80% sensible 5-10mil BK/ml
Cultivo de koch en medio Lewis-Jensen 90% sensibilidad 30 días – 70 días +10BK/ml
Técnicas para obtener esputo
Esputo inducido: con nebulización ultrasónica o suero hipotónico.
Broncoscopía
Aspiración gástrica
Diagnóstico
HistopatologíaIndicado en localización extrapulmonar
ADA en líquido orgánico Líquido pleural ADA < 44 U/L dg
improbableADA > 44 U/L dg diferencial TBC, empiema, linfoma, AR.
LCE ADA > 8 U/L sugerente de TBC
Diagnóstico
Prueba cutánea de la tuberculina Técnica de mantoux Positivo diámetro de la induración
> 5 mm >10 mm >15 mm
Falsos positivos pacientes vacunados con BCG
Falsos negativos pacientes inmuno deprimidos
Sobre el contagio
Pacientes con baciloscopías positivas y cavitaciones en la Rx tórax son los que más contagian.
Pacientes TBC no se aislan, debido a que se admite que el paciente en tratamiento deja de contagiar a las 2 semanas.
Hacinamiento, mala ventilación y poca iluminación favorecen contagio.
Si la respuesta inmune demora en montarse (>12 días), algunos bacilos pasan a la circulación sistémica, produciendo focos latentes que se pueden reactivar posteriormente y alcanzan otros tejidos (TBC extrapulmonar).
Tratamiento
Normado a nivel nacional
Sin tratamiento 50% muere a los 2 años
10% cura espontáneamente
70% negativo a los 2 semanas, 80% a los 2 meses.
Debe estar negativo a los 4 meses, sino el tratamiento ha fracasado.
Tratamiento
Gratuito Asociado: 3 drogas o más Ambulatorio Prolongado: al menos 6 meses Supervisado: siempre en el servicio de
salud Normado (notificación obligatoria)
Fases del tratamiento
Intensiva o diaria Dosis diarias Bactericida Disminuye riesgo de muerte y contagio
Consolidación o bisemanal Dosis 2 veces por semana Esteriliza Disminuye riesgo de recaída
Antibióticos
Bactericidas: S estreptomicina H Isoniacida R Rifampicina
Esterilizante: R Z pirazinamida H
Bacteriostática: E etambutol
Control de Tratamiento TBC
Control médico mensual (evaluar respuesta, ajustar dosis por kg de peso, tolerancia a tratamiento, motivar cumplimiento)
Baciloscopía mensual Baciloscopía al término tratamiento
(documentar curación bacteriológica) Cultivo de Koch al 2º mes Rx tórax al inicio y final
RAM
Efectos indeseables secundarios Favorecen irregularidad o abandono Pequeño % puede ser grave 2-3% Obliga a suspensión Manifestaciones de intolerancia
digestiva (náuseas, vómitos, gastritis) generalmente son fácilmente controlables
RAM graves
Isoniacida: hepatitis Rifampicina: hepatitis Pirazinamida: hepatitis Etambutol: neuritis optica retrobulbar Estreptomicina: falla renal
Alta mortalidad si llega a suceder
Caso Clínico
Paciente de 59 años sexo masculino, sin antecedentes mórbidos, con cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por baja de peso (30 kg en 6 meses), CEG y sudoración nocturna, trasladado hace 2 meses de centro penitenciario a HRA.
Ingresa al SU con pulso de 138, PA: 161/93, T°: 37,5 °C y Saturación de O2 de 97%
Examen físico
Paciente vigil, atento, OTE Aspecto caquéctico Ex pulmonar: MP+, SRA Ex cardiaco: RR2T no se ausculta soplo Ex abdominal: Excavado, no se palpan
masas Atrofia muscular generalizada
Exámenes de Laboratorio
Hemograma: Serie Roja: Anemia N-N (Hb:11 gr/dL) Serie Blanca: Leucocitosis (20.800) Plaquetas: 368.000
PCR: 9,06 GSA:
pH: 7,477 PaO2: 85,7 PaCO2: 33,2 HCO3: 24 BE: 1,1
Exámenes complementarios
VIH (-) Baciloscopia (-) Cultivo de Koch en espera Lavado bronquioalveolar (-) para células
neoplásicas TAC torax: Relleno alveolar, alveolitis
aguda v/s TBC miliar